乡镇卫生院住院诊疗管理与持续改进.doc

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1、乡镇卫生院住院诊疗管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1 由有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1.1.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2.实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。【责任科室】医务科、护理部【支撑材料】1患者病情评估管理制度、操作规范和程序；2医务人员花名册及执业资格证；3对医务人员进行患者病情评估的培训记录。4住院患者病情评估表；5医务

2、科、护理部督导、检査及效果评价记录。【创评方法】1查看相关材料并复核材料的质量；2抽査病历核查患者病情评估资料。【B】符合“C”，并1.依据患者病情评估的结果，为患者制订诊疗方案提供依据和支持。2.职能部门对上述工作履行监管职责。1.1.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物的行为。1.1.2.1按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】1.有适用的乡镇卫生院临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2.规范临床检查、诊断、治疗和使用药物的行为。3.对医务人员进行相关培训与教育。【责任科

3、室】医务科、药剂科【支撑材料】1临床诊疗指南、常见病诊疗规范和药物临床应用指南；2科室上述资料培训记录。【创评方法】1查看相关材料并复核材料的质量；2抽查2名业务人员理论知识及技术操作。1.1.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。【责任科室】医务科【支撑材料】1设备检验、检查阳性率分析、评价记录；2有创检查知情同意书。【创评方法】1检查相关资料并复核材料的质量；2随机抽取三到五份住院病历。【B】符合“C”，并对重

4、要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【A】符合“B”，并有设备检查阳性率的定期分析和评价。1.1.2.3规范使用与管理抗菌药物。【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3.实行分级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应的处方权。【责任科室】医务科、药剂科【支撑材料】1本院抗菌药物使用规范和管理制度；2本院对医师的培训、考核及授予相应级别处方权的资料；3抗菌药物临床应用指导原则；4抗菌药物临床应用监测与评估记录；5抗菌药物处方点评记录及抗菌药物使用改进记录。【创评方法】1查看相关材料并复核材料的质量。【

5、B】符合“C”，并1.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药信息调整抗菌药物使用。2.落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合“B”，并抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。1.1.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术等）计划/方案的适宜性，并记入病历。1.1.3.1加强住院诊疗活动质量管理。【C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3.诊疗小组的组长由高年资医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。1.对各级各类人员有明确的岗位职责与

6、技能要求。【责任科室】医务科、各临床科室【支撑材料】1各临床科室住院诊疗小组分组材料；2临床各级各类医务人员明确岗位职责与技能要求的材料；3院科两级的诊疗质量管理制度；4院科两级对诊疗质量监督检查、分析及持续改进材料。【创评方法】1查看相关材料；2访谈2名业务人员岗位职责与技能要求。【B】符合“C”，并诊疗小组的组长由主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。【A】符合“B”，并有效实施院科两级诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。1.1.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。【C】1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，

7、包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高年资医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。1.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【责任科室】医务科、各临床科室【支撑材料】1成立医师及护理的患者病情评价小组；2明确职责分工与技能要求；3院科两级的质量监督管理及改进记录。【创评方法】1查看相关材料；2随随机查看35份住院病历（检查制定调整诊疗方案，上级医师评价与核准签字情况；与患者沟通、出院指导情况：上级医师风对诊疗方案核实情况）。【B】符合“C”，并1.上述诊疗活动由上级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

8、2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。【A】符合“B”，并1.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。2.监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率95%。1.1.4 规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。1.1.1.1有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。【C】1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。【责任科室】医务科【支撑材料】1院内外会诊管理制度与流程；2重症与疑难患者多科联合会诊制度与流程；3会诊医师花名册及资格证书；4主管职能部门监管记录及持续改进资料。【创评方法】1查看相关材料；2

9、抽查疑难病历查看会诊记录；3现场抽查急会诊时限。【B】符合“C”，并1.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。2.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。【A】符合“B”，并1.主管职能部门履行监管职责。2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期进行评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。1.1.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。1.1.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。【C】1.对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3.建立与完善

10、住院患者出院后的随访与指导流程并落实。【责任科室】医务科、护理部、临床各科室【支撑材料】1患者出院指导、随访工作制度与流程；2各科室有出院病人随访记录；3职能部门对出院指导及随访工作的督导及改进材料。【创评方法】1查看相关材料；2访谈当日出院患者，了解经治医师、责任护士对患者的出院指导情况；3电话随访出院患者，了解随访情况；4随机抽取三到五份出院病历査看出院指导。【B】符合“C”，并1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。2.首次随访由经治患者医师及其上级医师负

11、责。1.1.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。【C】1.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。2.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。【责任科室】医务科、护理部、临床各科室【支撑材料】1医务科对出院小结书写检查、反馈及持续改进记录。【创评方法】1查看他的也在相关材料；2随机抽查35份出院病历，查看出院小结与住院病历一致性。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，出院小结95%符合规范。1.1.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全

12、管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标进行管理评价，优化医疗服务流程。1.1.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，开展质量与安全管理培训与教育。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。【责任科室】医务科、护理部、临床各科室【支撑材料】1各科室成立医疗质量与安全管理小组文件小组工作职责、工作记计划及实施记录；2本院各项适宜的规章制度、岗位室医疗质量和安全管理

13、。【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。职责、技术规范、操作规程、诊疗规范;3开展质量与安全管理培训及考试的记录;4各科室质量及安全自查及整改记录；5职能部门监管、反馈及整改记录。【创评方法】查看相关材料。1.1.6.2乡镇卫生院对科室有明确的质量与安全指标，卫生院与科室定期评价，有持续改进的效果。【C】1.卫生院对科室有明确的质量与安全指标，包括：死亡例数、非预期手术例数等；患者安全监测、单病种质量监测、合理用药监测、医院感染控制质量监测等指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室医疗服

14、务能力与质量水平。【责任科室】医务科、临床各科室【支撑材料】1各科室质量与安全指标；2全院及临床各科室质量与安全指标定期分析记录（包括变化趋势图表）和和改进记录。【创评方法】1查看相关支撑材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并根据院、科质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。1.1.6.3根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。【C】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3.病历书写为临床医师“三基训练主要内容之一。1.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【责任科室】医务科【支撑材料】1有病历书写规范。2住院病历质量监管规定。3医师进行病历书写基本规范培训资料。4院、科病历书写质控检査、分析、评价、反馈、整改资料。【创评方法】1查看相关材料并复核材料的制定；2抽查35份出院病历，查看病历书写基本规范执行情况；3查看信息系统住院病历质量监控与评价情况。【B】符合“C”，并甲级病历率90%，无丙级病历。【A】符合“B”，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。