乡镇卫生院医疗质量管理与持续改进.doc

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1、乡镇卫生院医疗质量管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。1.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【责任科室】医务科【支撑材料】1医疗质量管理规章制度；2医疗质量考核方案与管理流程；3医疗质量定期考核记录和考核总结分析。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈考核改进成效。【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。2.

2、对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。1.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、产房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。【责任科室】医务科【支撑材料】1医疗质量关键环节管理标准与措施；2有重点部门的管理标准与措施；3对关键环节、重点科室有定期考核记录；4职能科室对所管辖业务科室的质量督导、监管、考核、总结、分析、改进记录。【创评方法】1查看相关文件

3、材料并复核材料质量；2访谈相关职能科室人员对本科室医疗质量标准掌握情况；3访谈相关职能部门改进效果。【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。1.2.2 建立健全并严格执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。1.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。【C】1.有符合法律法规、规章规范及相关标准的乡镇卫生院质量管理制度，且符

4、合本院实际。2.质量管理规章制度有明确的核心制度。【责任科室】医务科【支撑材料】1卫生院医疗质量管理制度汇编；2.医疗质量管理核心工作制度汇编3修订和更新卫生院质量管理制度的会议记录或辅证材料。【创评方法】查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并能够覆盖本院医疗全过程。【A】符合“B”，并能够定期修订和及时更新卫生院质量管理制度。1.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关质量管理制度。3.有主管职能部门监管。【责任科室】医务科【支撑材料】1全院及科室核心制度培训、落实资

5、料；2各科室医疗质量自查及整改记录及职能主管部门的督查记录；3职能部门对各科室的医疗质量督导汇总、持续改进辅证资料。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2抽查2名员工核心制度掌握情况【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。1.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【责任科室】医务科【支撑材料】1各专业临床诊疗指南、专业技术操作规范（汇编纸质版或电子版）；2院科两级医疗规

6、范和指南的培训记录；3各科室的业务学习记录。【创评方法】1、查看相关材料；2、抽査一到两个科室学习记录。【B】符合“C”，并1.各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南编印成册，每个员工在任一科室都能方便查阅到。2.对规范、指南执行情况有督导检查与整改措施【A】符合“B”，并1.各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南有网络版，每个员工在院内任一互联网终端都能方便查阅到。2.能够根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。1.2.3 开展医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 强化训练，做到人人达标。1.2.3.1强化医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 培训与考核，做到人人达标。【C

7、】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。1.有指定部门或专职人员负责实施。【责任科室】医务科【支撑材料】1.“三基三严”培训计划与实施方案2“三基”考核记录（理论、技能考试成绩单，签到表、影像材料）；3培训训实施的记录资料（文字、视频、音频）。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量。2现场抽考3名医务人员三基理论与技能。【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。【A】符合“B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率95%。1.

8、2.4 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。1.2.1.1有医疗风险管理方案。【C】1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。1.根据情况对员工做医疗风险事件的预警通告。【责任科室】医务科【支撑材料】1医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容；2防范主要风险不良事件发生的制度、流程、预案或规范；3医疗安全（不良）事件与隐患

9、缺陷报告制度和工作流程；4将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序；5职能科室检查、反馈、持续改进记录。【创评方法】1查看资料；2访谈员工主要风险、不良事件预警应对力；3现场信息化医疗风险监控与预警系统。【B】符合“C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并1.有信息化的医疗风险监控与预警系统。2.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。1.2.1.2落实患者安全目标。【C】1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员

10、工对患者安全目标的知晓率90%。【责任科室】医务科、各业务科室【支撑材料】1院及不科室制定“患者安全目标”的方案；2“患者安全目标”培训考核记录；3科、院及上级主管部门对患者安全目标落实情况的检查、分析、反馈、整改资料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2查看人力与物力资源投入情况；3访谈一到两名工作人员对患者安全目标知晓情况。【B】符合“C”，并职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。1.2.1.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特

11、点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。【责任科室】医务科【支撑材料】1全院防范医疗风险工作方案；2各科室根据专业特点制定医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等资料；3院、科对医疗风险防范进行相关教育与培训的记录（包括患者安全典型案例分析）；4有培训效果总结和持续改进记录。【创评方法】1、查看相关文件材料并复核材料质量；2、访谈2名工作人员相关知识掌握情况。【B】符合“C”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。【A】符合“B”，并1.对重点科室、重点岗位、重点

12、人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。1.2.5加强医疗服务安全管理，建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，为制订质量管理持续改进目标与评价改进效果提供依据。1.2.5.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。【责任科室】医务科、信息科【支撑材料】1有医疗质量控制、安全管理信息数据库；2职能部门运用数据库开展医疗质量管理活动的记录。【创

13、评方法】1查看相关材料2现场查看信息库运行情况。【B】符合“C”，并1.建立医疗质控和安全管理数字化信息库。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。【A】符合“B”，并1.数据库能满足乡镇卫生院基本医疗与公共卫生服务统计与质量管理需要，能根据质量管理相关指标要求自动生成质量统计表项数大于70%。2.抽查信息可信度可追踪溯源。1.2.6 质量管理组织能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。1.2.6.1乡镇卫生院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【C】1.领导

14、与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【责任科室】院办公室、医务科【支撑材料】1院领导、管理人员接受质量管理培训记录；2运用管理工具进行日常质量管理活动记录；【创评方法】1、听取主管领导现场汇报、查看材料，装在外服培训记录；2、访谈相关领导掌握的技术工具。【B】符合“C”，并职能部门用12件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A】符合“B”，并乡镇卫生院领导至少用1件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。1.2.6.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动。