乡镇卫生院麻醉管理与持续改进.doc

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1、乡镇卫生院麻醉管理与持续改进（可选）评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.6.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。1.6.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备医师以上专业技术职务任职资格。1.麻醉医师知晓率100%。【责任科室】医务科、麻醉科【支撑材料】1麻醉医师资格分级授权管理相关制度程序；2麻醉医师权限目录及资格证；3医务科对麻醉医师分级管理的监测、分析、反馈、整改材料。【创评

2、方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2访谈一到两名麻醉师分级管理知知晓情况。【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备中级专业技术职务任职资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。1.6.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。【责任科室】医务科【支撑材料】1麻醉医师能力评价与再授权制度与程序；2麻醉医师能力定期评价再授权档案资料；3麻醉医师权限公开及更新材料。【创评方法】1查看相关文件材料并复

3、核材料质量2访谈2名麻醉医师分级权限情况。【B】符合“C”，并麻醉医师定期执业能力评价与再授权档案资料。【A】符合“B”，并1.有每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。1.6.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。【责任科室】医务科、麻醉科【支撑材料】1麻醉师专业理论和技能能（包含心肺复苏高级教程）培训训及考试记录；2麻醉师考核合格证3最新心肺复苏指南4麻醉医师继续教育记录

4、。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量2抽查麻醉师心肺复苏操作。【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率95%。1.6.1.4手术麻醉人员配置合理。【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【责任科室】医务科、麻醉科【支撑材料】1麻醉科人员目录及资格证书；2麻醉科工作人员岗位职责。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场核实相关人员资质，手术台数量；3现场访谈2名麻醉科工作人员岗位职责。【B】符合“C”，并1.麻醉科主任具有高年资医师及以上专业技术职务任职

5、资格。2.护士长应当具有护师及以上专业技术职务任职资格。【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例11。2.手术室护士人数与手术台比例2.51。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。1.6.2 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。1.6.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围；（2）手术风险评估；（3）术前麻醉准备；（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择

6、期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【责任科室】医务科、麻醉科【支撑材料】1患者麻醉前病情评估和术前讨论制度；2职能部门对麻醉前评估及讨论的监测分析、反馈改进材料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽查三到五份手术病历，查看麻醉前病情评估表及术前讨论记录。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。1.6.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存

7、在住院病历中。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。1.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。【责任科室】医务科、麻醉科【支撑材料】1手术病历。2科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析及改进的记录；3职能部门监督分析反馈及改进材料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽查3份手术病历，查看麻醉工作记录；3抽查3份麻醉变更病历，查看麻醉变更知情同意书。【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。【A】

8、符合“B”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。1.6.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。1.6.3.1履行麻醉知情同意。【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【责任科室】麻醉科【支撑材料】麻醉知情同意制度。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽查三到五份手术病历，查看麻醉知情同意书签署情况。【B】符合“C”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【A】符合“B”，并1患者对知情同意内容

9、充分理解。2.知情同意书内容完整性100%。1.6.4 实施手术安全核查，麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。1.6.1.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【C】1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【责任科室】医务科、麻醉科【支撑材料】1手术安全核查制度；2麻醉科及职能部门定期检查、分析、反馈、整改资料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽查5份手术病历，查看麻醉师参与手术安全核查签字及麻醉全过程记录情况。【B】符合“C”，并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2.职能部门

10、有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。1.6.1.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。【C】1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【责任科室】医务科、麻醉科【支撑材料】1麻醉意外与并发症处理规范及流程；2麻醉科对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改记录；3职能部门检查、反馈

11、、总结整改资料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽查一到两名麻醉师麻醉意外与并发症预防与外理能力。【B】符合“C”，并1.对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并。有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。1.6.1.3有麻醉效果评定。【C】1.有麻醉效果评定的规范与流程。2.科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【责任科室】麻醉科【支撑材料】1麻醉效果评定的规范与流程；2科室定期对麻醉效果分析评价、整改资料。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量。1.6.5麻醉后的复苏管理措施到位

12、，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。1.6.5.1麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。【C】1.有麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。【责任科室】麻醉科【支撑材料】1麻醉复苏实施规范；2麻醉室仪器、设备设施、药品配置目录及维护保养记录；3医护人员麻醉复苏培训、考核材料。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2现场查看麻醉室仪器药品配备；3抽査医护人员麻醉复苏技能。【B】符合“C”，并1.对麻醉复苏的医护人员

13、进行定期培训与考核。2.对设施设备进行定期维护。1.6.5.2麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。【C】1.麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。2.麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。【责任科室】麻醉科、医务科【支撑材料】1手术病历；2复苏工作定期检查、反馈、整改资料。【创评方法】1抽查35份手术病病历，查看麻醉复苏记录、监护结果和处理记录。【B】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%。1.6.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉

14、与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。1.6.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。【责任科室】医务科、麻醉科【支撑材料】1麻醉科成立医疗质量与安全管理小组文件、小组工作职责，工作计划；2麻醉科规章制度（包括但不限于术后随访、麻醉不良事件无责上报、手术安全核查与手术风险评估、麻

15、醉药品管理等制度）、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范；3麻醉科质量与安全管理自査及整改记录。4职能部门及科室质量与安全管理小组定期对相关制度自查分析评估整改材料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。【A】符合“B”，并职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈，持续改进有成效。1.6.6.2开展质量与安全管理培训。【C】1.依据卫生院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安

16、全培训计划并实施。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。【责任科室】医务科、麻醉科【支撑材料】1麻醉科质量与安全培训计划；2麻醉科工作人员制度、职职责、技能培训及考核记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2抽査麻醉科2名人员相关知识掌握情况。【B】符合“C”，并1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【A】符合“B”，并培训覆盖率高，培训效果明显。1.6.6.3定期开展麻醉与镇痛质量评价。【C】1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。2.运用适宜的评价方式与工具。3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。1.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。【责任科室】麻醉科【支撑材料1麻醉与镇痛质量评价制度及方案；2定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的资料；3麻醉科根据评价结果进行分析改进材料。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。