医师变更执业注册申请审核表.doc

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1、1医医师师变变更更执执业业注注册册申申请请审审核核表表姓 名： 医 师 资 格 级 别： 类 别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日中中华华人民共和国人民共和国卫卫生部生部监监制制2填填 表表 说说 明明1. 本表供变更医师执业注册事项使用。2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用 A4 纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 封面、表 12 由申请人填写，表 34 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填

2、写封面的新医师执业证书编码。5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12.如填写内容较多，可另加附页。3姓 名性

3、 别出生年月民 族学 历所学系、 专业照片家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码原执业机构 名称及登记号原执业机构 地址邮政 编码原执业类别原执业级别获得执业助理医 师资格的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分4个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日5拟变更注册事项变更注册理由申请人签字： 年 月 日原执业 机构意见 负责人： 印 章年 月 日原执业机 构上级主 管部门审 批意见负责人： 印 章年 月 日6原注册 卫生行政部门审批意 见负责人： 印 章年 月 日拟执业机构意见级别：类别：拟聘

4、用的科目：负责人：印 章年 月 日拟执业机构上级主管部门意 见级别：类别：拟聘用的科目：负责人：印 章年 月 日7卫生行政 部门审批 意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章 负责人： 年 月 日执业医师医师执业 证书编码执业助理医师备注8医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表（示范文本）（示范文本）姓 名： 张三 医师资格 级别： 执业医师 类 别： 临 床 医师资格证书编码： 200545110450122197807082604原医师执业证书编码：110450000025395 新医师执业证书编码： 填表时间：2006 年 10 月 18 日中中

5、华华人民共和国人民共和国卫卫生部生部监监制制10姓 名张三性 别男出生年月1974.12民 族汉族学 历本科所学系、专业临床医学贴近期二寸免冠正面半身照家庭地址及 邮政编码南宁市桃源路 78 号 530021专业技术职务任职资格主治医师身份证号码450122197807082612原执业机构名称及登记号名称：南宁市示范性医院登记号：49918823245032711A1001原执业机构地址南宁市桃源路 78 号邮 政编 码530021原执业类别临床原执业级别执业医师获得执业助理医师资格的时间2000 年 12 月 18 日获得执业医师资格的时间2005 年 12 月 18 日何时何地因何种原因

6、受过何种处罚或处分无11个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人1999.22004.12南宁市示范性医院医师李红2005.1-2006.9南宁市示范性医院主治医师张强2006.10 至今南宁市南宁市计计划划诊诊所所主治医师李伟以下空白身体和健康状况健康其他要说明的问题无申请人签字： 张三 2006 年 10 月 18 日12拟变更注册事项执业地点变更,变更到南宁市计划诊所 登记号: 49918823245032711A1005 地址:南宁市桃源路 32 号 邮编:530021变更注册理由工作变动。申请人签字：张三 2006 年 10 月 18 日原执业 机构意见同意变更执业地点。印

7、章负责人：陈 经 2006 年 10 月 25 日原执业机 构上级主 管部门审 批意见同意变更执业地点。印 章负责人：周文伟 2006 年 10 月 30 日13原注册 卫生行政部门审批意 见同意变更执业地点。印 章 负责人：周文伟 2006 年 10 月 30 日拟执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用的科目：内科印 章 负责人：付 全 2006 年 11 月 8 日拟执业机构上级主管部门意 见级别：类别： 拟聘用的科目：印 章 负责人： 年 月 日14卫生行政 部门审批 意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章 负责人： 年 月 日执业医师医师执业 证书编码执业助理医师备注