医师执业、变更执业、重新执业注册申请审核表.doc

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1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执 业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者 公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 1申请人情况申请人情况注：

2、个人工作经历栏如不够，请自行另附页。姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职 务任职资格身份证号所学系、专业学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分其他要说明 的问题时间单位 技术职务证明人个人工作经历2.2.医师执业注册（仅供取得医师执业注册（仅供取得医师资格证书医师资格证书后申请执业注册者填写）后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业 类别申请执业 范围申请执业机构 名称机构登记 号申请执业机构 地址邮政编码单位电话拟在该机构 执业时间本人意见申请人签字： 年 月 日拟执业机构 意见意 见：负责人：

3、印章 年 月 日与拟执业机构 聘用（劳动） 合同附本卫生计生行政 部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点：印章 年 月 日3.3.医师变更医师变更 拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字： 年 月 日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构 名称机构登 记号单位 电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构 名称机构登 记号单位 电话邮政编码地址拟执业机构 意见意 见：负责人： 印章 年 月 日拟执业所在卫 生计生行政部 门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点：印章 年 月 日4.4.多机构备案多机构备案拟执业机构 名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构 意见意 见： 负责人： 印章 年 月 日5.5.备注备注