医师执业、变更执业、重新执业注册申请审核表.doc

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1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日国家卫生健康委员会监制填表说明填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执 业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者 公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 1申请人情况申请人情况注：个人工

2、作经历栏如不够，请自行另附页。姓 名填写申填写申 请人姓请人姓 名名性 别填写申填写申 请人性请人性 别别民 族填写申请填写申请 人民族人民族出生日期XXXXXXXX年 XXXX 月XXXX日专业技术职 务任职资格医士医士/ /医医 师师/ /主治主治 （管）医（管）医 师师/ /副主副主 任医师任医师/ / 主任医师主任医师身份证号填写申请人身份证号码填写申请人身份证号码所学系、专 业填写申请人所学学系、专业填写申请人所学学系、专业学 历填写申请填写申请 人与申请人与申请 类别相应类别相应 的最高专的最高专 业业家庭地址及邮编填写申请人家庭地址及邮政编码填写申请人家庭地址及邮政编码健康状况填

3、写申请填写申请 人健康状人健康状 况况业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果填写申请人业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果，填写申请人业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果， 如果无填如果无填“无无”何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分填写申请人何时何地因何种原因受过何种处罚或处分，如果无填填写申请人何时何地因何种原因受过何种处罚或处分，如果无填 “无无”其他要说明 的问题填写申请人需要说明的其他问题，如果无填填写申请人需要说明的其他问题，如果无填“无无”时间单位（填写申请人个人工作经历）（填写申请人个人工作经历） 技术职务证明人个人工作经历6 个月内二 寸

4、免冠正面 白底彩色照 片 （粘贴）2.2.医师执业注册（仅供取得医师执业注册（仅供取得医师资格证书医师资格证书后申请执业注册者填写）后申请执业注册者填写）申请执业级别执业医师执业医师/ / 执业助理执业助理 医师医师申请执业 类别临床临床/ /中医中医/ / 口腔口腔/ /公共卫公共卫 生生申请执业 范围填写申请人申请的填写申请人申请的 执业范围执业范围申请执业机构 名称填写申请人申请执业机构名称填写申请人申请执业机构名称机构登记 号填写申请人申请执填写申请人申请执 业机构登记号业机构登记号申请执业机构 地址填写申请人申请执业机构地址填写申请人申请执业机构地址邮政编码填写申请执填写申请执 业机

5、构所在业机构所在 地邮编地邮编单位电话填写申请执填写申请执 业机构单位业机构单位 电话电话拟在该机构 执业时间填写劳动合填写劳动合 同开始时间同开始时间本人意见本人同意注册本人同意注册/ /变更至变更至 XXXXX(XXXXX(医疗机构名称医疗机构名称) )。申请人签字：（申请人手写签名）（申请人手写签名） 年 月 日与拟执业机构 聘用（劳动） 合同附本附后附后卫生行政部门 意见执业级别：执业医师执业医师/ /执业助理医师执业助理医师 意 见：执业类别：临床临床/ /中医中医/ /口腔口腔/ /公共卫生公共卫生 执业范围：申请人申请的执业范围申请人申请的执业范围 负责人：执业地点：广东省广东省

6、印章 年 月 日3.3.医师变更医师变更 拟变更注册事项: 执业范围执业范围申请变更注册理由: 填写申请人变更注册理由。填写申请人变更注册理由。申请人签字：（申请人手写签名）（申请人手写签名） 年 月 日原执业级别填写申请填写申请 人原执业人原执业 级别级别原执业类别填写申填写申 请人原请人原 执业类执业类 别别原执业范围填写申请人原执业填写申请人原执业 范围范围原执业机构 名称填写申请人原执业机填写申请人原执业机 构名称构名称机构登 记号填写申请填写申请 人原执业人原执业 机构登记机构登记 号号单位 电话填写申请人填写申请人 原执业机构原执业机构 单位电话单位电话邮政编码填写申请人原执业机填

7、写申请人原执业机 构邮编构邮编地址填写申请人原执业机构地址填写申请人原执业机构地址拟执业级别填写申请填写申请 人拟执业人拟执业 级别级别拟执业类别填写申填写申 请人拟请人拟 执业类执业类 别别拟执业范围填写申请人拟执业范填写申请人拟执业范 围围拟执业机构 名称填写申请人拟执业机填写申请人拟执业机 构名称构名称机构登 记号填写申请填写申请 人拟执业人拟执业 机构登记机构登记 号号单位 电话填写申请人填写申请人 拟执业机构拟执业机构 单位电话单位电话邮政编码地址拟执业所在卫 生行政部门意 见执业级别：执业医师、执业助理医师执业医师、执业助理医师 意 见：执业类别：临床、中医、口腔、公共卫生临床、中

8、医、口腔、公共卫生 执业范围：申请人申请的执业范围申请人申请的执业范围 负责人：执业地点：广东省广东省印章 年 月 日4.4.多机构备案多机构备案拟执业机构 名称填写申请人拟执业机填写申请人拟执业机 构名称构名称机构登记号填写申请人拟执业机构登记号填写申请人拟执业机构登记号机构地址写申请人拟执业机构地址写申请人拟执业机构地址邮政编码填写申请人邮政编码填写申请人邮政编码电话号码填写申请人手机号码填写申请人手机号码有效期开始填写在拟执业机构开填写在拟执业机构开 始执业时间始执业时间有效期结束填写在拟执业机构结束执业时填写在拟执业机构结束执业时 间间拟执业机构 意见意 见： 同意同意/ /不同意不同意 负责人： 印章 年 月 日5.5.备注备注