医师重新执业注册申请审核表.doc

《医师重新执业注册申请审核表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医师重新执业注册申请审核表.doc（7页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医师重新执业注册申请审核表医师重新执业注册申请审核表姓 名： 医 师 资 格 级别： 类 别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表日期： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填填 表表 说说 明明1 本表供重新申请医师执业注册使用。2 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 封面、表 13 由申请人填写，表 45 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7 学历应填写与申请类别相应

2、的最高学历。8 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。10填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医药类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。11如填写内容较多，可另加附页。表 1姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、 专业家庭住址及 邮政编码现从事 职业专业技术 职务任职 资格身份证号码原执业 机构名称 及登记号原执业机构 地址邮政 编码原执业 级 别原执业 类 别何时何地因何种 原因受过何种处 罚或

3、处分表 2 个个 人人 工工 作作 经经 历历时 间单 位技术职务证明人上一次注册 的时间、审 批机构及执 业证书编码注销注册的 原因、时间重新申请执 业注册的理 由表 3拟执业 机构名称 及登记号拟执业 机构地址邮政 编码拟执业 类别身体和 健康状况业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果其他需说 明的问题申请人签字： 年 月 日表 4考核和培训 机构或组织 意见（包括 培训时间及 考核结果）印 章 负责人： 年 月 日拟执业 机构意见级别：类别：拟聘用的科目：印 章 负责人： 年 月 日拟执业 机构上级 主管部门 审批意见级别：类别：拟聘用的科目：印 章 负责人： 年 月 日表 5卫生行政 部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日执业医师医师执业 证书号码执业助理医师备注