医师重新执业注册申请审核表.doc

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1、医师重新执业注册申请审核表医师重新执业注册申请审核表姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日中中华华人民共和国人民共和国卫卫生部生部监监制制填表说明填表说明1、本表供重新申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1-3 由申请人填写，表 4-5 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填

2、写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。10、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。11、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性别出生年月民族学 历所学系、 专业家庭地址及 邮政编码现从事 职业专业技术职务 任职资格身份证 号码原执业机构名 称及登记号原执业机构 地址邮政 编码原执业 级别原执业 类别何时何地因何 种原因受过何 种处

3、罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人上一次注册 的时间、审 批机构及执 业证书编码注销注册的 原因、时间重新申请执 业注册的理 由拟执业 机构名称 及登记号拟执业机构 地址邮政 编码拟执业类别身体 和健康 状况业务水平考 核机构或组 织的名称和 培训时间及 考核结果其他需说 明的问题申请人签字： 年 月 日考核和培 训机构或 组织意见 （包括 培训时间 及考核结 果）印章 负责人： 年 月 日拟执业机构 意见级别：类别：拟聘用的科目：印章 负责人： 年 月 日拟执业机 构上级主 管部门审 批意见级别：类别：拟聘用的科目：印章 负责人： 年 月 日卫生行政 部门的审 批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章 负责人： 年 月 日执业医师 医师执业 证书号码执业助理医师备 注