医师变更执业注册申请审核表.doc

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1、医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表姓 名:医 师 资 格 级 别:类 别:医师资格证书编 码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:河南省卫生健康委员会制1填填 表表 说说 明明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或

2、公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。2姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业照片家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码原执业机构名称及 登记号原执业 机构地址邮政 编码原执业级别原执业类别获得执业

3、助理医师 资格的时间获得执业医师资格 的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分3个个 人人 工工 作作 经经 历历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康 状况其他要说明的 问题4拟变更注册 事项变更注册理由申请人签字： 年 月 日行政许可 申 请 人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实 性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人（签字）： 年 月 日原执业机构 意见印 章 负责人： 年 月 日原执业机构 上级主管部 门审批意见印 章 负责人： 年 月 日5原注册卫生 健康行政部门 审批意见印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构 意见级别：类别：拟聘用科目：印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构 上级主管部门 审批意见级别：类别：拟聘用科目：印 章 负责人： 年 月 日6卫生健康行政 部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章 负责人： 年 月 日执业医师 医师执业证书 编码 执业助理医师备 注行政许可 受理机关承办人：年 月 日