1 立案审批表.doc

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1、1 1 立案审批表立案审批表1.文书样式。安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书立案审批表立案审批表（ ）安监立 号案由 案件来源 时间 案件名称 当事人 电话 法定代表人/负责人 当事人地址 邮政编码 案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）： 证号： 证号： 年 月 日审核意见：审核人（签名）：年 月 日审批意见：审批人（签名）：年 月 日2.文书简要说明。立案审批表是安全生产监督管理部门行政执法人员对案件进行初步核实后，认为存在违法事实，并属于本机关管辖，拟依法予以处罚，但需对案件作进一步调查，而报请本机关负责人批准立案的内部文书。对于适用简易程序当场作出作出行政处罚的，不需要此文书。

2、3.文书制作说明。（1）文书文号。文书文号是立案审批表的编号，由地区简称+文书简称+年份+序号组成。序号可以按照本单位统一编写，也可以按照内设机构分部门编写，如 “京安监立2016第（1）号”或“京安监立2016第（危化-1）号”。（2）案由。案由是对案件性质的初步定性，可以按照违法行为分类填写。具体如下：安全生产行政许可类违法；安全生产管理机构和管理人员类违法；安全生产建设工程项目类违法；安全生产规章制度类违法；安全生产培训教育类违法；安全生产资金投入类违法；安全生产隐患管理类违法；生产安全事故应急救援类违法；安全生产承包租赁类违法；安全生产警示标志类违法；安全生产中介机构类违法；安全设备使

3、用维护类违法；重大危险源管理类违法；生产经营单位作业现场管理类违法；生产安全事故报告类违法；生产安全事故责任类违法；其他情况，由违法行为提炼填写。3 案件来源。案件来源主要记录案件的发现和由来，应当根据实际情况分类填写，主要包括：执法检查、事故、举报、上级交办、下级报请、部门（单位）移送和其他等。4 时间。按本部门开展检查、接到举报等时间填写。5 案件名称。案件名称应当简洁描述，能够反映案件的基本性质，具备包括违法主体、案发时间、后果等，并且在案件材料中保持前后一致。案件名称应当根据实际情况分类填写，主要分为三大类：一是事故类，由事故单位+事故发生月日+事故等级+案组成，如“公司较大事故案”；

4、二是违法行为类，由违法主体+违法行为+案组成，如“公司主要负责人未履行安全生产管理职责案”；三是非法行为类，由违法主体+非违行为+案组成，如“公司未取得安全生产许可证擅自生产危险化学品案”。6 当事人。当事人是拟进行立案调查的责任主体，包括自然人、单位（法人或其他组织）。当事人是个体工商户的，在当事人一栏填写业主的姓名，起有字号的，在其姓名之后用括号注明“系（字号）业主”。7 案件基本情况。案件基本情况是对案件的简要描述，是立案审批表的主体内容，是作出是否立案决定的依据。案件基本情况应当简要说明初步掌握的案件基本情况以及造成的危害或影响，包括违法行为实施的时间、地点、动机、目的、手段、经过、初

5、步证据材料、后果等。8 承办人意见。承办人应当列出当事人涉嫌违反的法律、法规和规章名称，并尽可能具体到条、款、项、目。最终表明承办人“建议立案”的意见，由承办人填写并签名，同时填写法定执法证件号码和具体日期。承包人应当两名以上。9 审核意见。主要由安全生产监督管理部门内设执法机构或者指定机构负责人签署。如同意立案的，应当填写“拟同意立案”，并签署姓名和日期；不同意立案，应当注明理由。10 审批意见。审批意见由安全生产监督管理部门主要负责人或者分管负责人签署。如同意立案的，应当填写“同意立案”，指定两名或者两名以上行政执法人员进行调查，并签署姓名和日期；不同意立案，应当注明理由。4.文书制作注意

6、事项。（1）立案条件。确认是否符合立案条件，应当考虑是否存在违法行为；该违法行为是否依法应当给予行政处罚；是否属于本机关管辖；是否适用一般程序等因素。对于是否存在违法行为不清楚的，应予初步调查，经初步确认后再立案。对于违法行为是否依法应当给予行政处罚，应当重点考虑四种情况：一是安全生产违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的，应当不予行政处罚；二是对同一个生产经营单位及其有关人员的同一类安全生产违法行为，已经给予了一次罚款的，不得再次给予同样罚款；三是追究时效，根据行政处罚法第二十九条，违法行为在两年内未被发现的，不再给予行政处罚；四是安全生产违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。2 立案时

7、间。立案时间是指安全生产监督管理部门有关负责人签署审批意见的时间。一般来说，可以在调查取证之前，对确需立即查处的安全生产违法行为，可以先行调查取证，并在 5 日内补办立案手续。3 对于同一违法行为存在若干责任主体时，应当分别立案。 （4）在指定案件承办人员时，不应指定与本案有利害关系或者其他关系可能影响公正处理的人员。5.文书制作范例。安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书立案审批表立案审批表（ ）安监立 2016 号案由 安全生产行政许可类违法 案件来源 执法检查 时间 2016 年月日 案件名称 公司特种作业人员未取得相应资格上岗作业案 当事人 公司 电话 法定代表人/负责人 当事人地址

8、 市区街号 邮政编码 案件基本情况：2016 年月日 ，我局行政执法人员在对公司进行监督检查时，发现该公司正在从事电气焊的特种作业人员 、，未按规定经专门的安全生产作业培训并取得相应的资格，上岗作业。承办人意见：该行为涉嫌违反中华人民共和国安全生产法第条第款，建议立案调查。承办人（签名）： 证号： 证号： 2016 年月日审核意见：拟同意立案。审核人（签名）：2016 年月日审批意见：同意立案。审批人（签名）： 2016 年月日2 2 现场检查方案现场检查方案1.文书式样。安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书现场检查方案现场检查方案（ ）安监检查 号被检查单位地址联系人所属行业检查时间行政

9、执法人员检查内容检查方式审核意见签字：年 月 日审批意见签字：年 月 日备 注2.文书简要说明。现场检查方案是依据监管监督检查计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、检查地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书，是检查人员现场检查的基本依据。3.文书制作说明。（1）被检查单位基本信息。根据拟开展检查的单位具体情况如实填写。（2）检查时间填写拟开展监督检查的日期。（3）检查内容。根据检查检查需要，按照统筹兼顾，突出重点，量力而行的原则，按计划、分类别，选择明确检查检查内容。（4）检查方式。根据实际情况，填写计划检查、非计划检查，随机抽查、联合检查，现场检查、资料检查等。（5）审核意

10、见。由监督检查带队负责人负责审核并签署意见。（6）审批意见。由所在安全生产监督管理部门有关负责人审批并签署意见。4.文书制作注意事项。（1）监督检查方案应当涵盖被检查对象的名称、类型等基本信息，监督检查的方式和重点内容以及监督检查人员的组成以及其他应当明确的情况，并按规定归档保存。（2）制作时，监督检查带队负责人应当组织参加检查人员讨论研究，编制检查方案，细化检查具体事项和内容。制作完成后，按照规定审批。5.文书制作范例。安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书现场检查方案现场检查方案（ ）安监检查2016 号被检查单位有限公司地址 市区街号联系人 所属行业危化品经营企业检查时间 2016 年

11、月日行政执法人员 、 检查内容1.公司安全生产责任制制定情况。2.特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗作业情况。3.为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用情况。检查方式按照监管监督检查计划规定，采取查资料与查现场相结合的方式进行。审核意见拟同意。签字:2016 年月日审批意见同意。签字：2016 年月日 备 注3 3 现场检查记录现场检查记录1.文书式样。安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书现场检查记录现场检查记录被检查单位 ： 地址： 法定代表人（负责人）; 职务: 联系电话: 检查场所： 检查

12、时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分我们是 安全生产监督管理局行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况： 检查人员（签名）： 被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日共 页 第 页续页检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日共 页 第 页2.文书简要说明。现场检查记录是安全生产行政执法人员对生产经营单位进行检查时，对检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况作出的书面记录，是日常安全生产行政执法过程中使用频率最高的文书之一。3.文书制作说明。（1）检查场所。相对多个独立的场所，原则上应分

13、别制作文书，或者在一份文书中作出准确的描述。要注明场所名称，如库房，单位经营场所，尽量详写，以达到第三方角度能够“锁定”某个场所的程度。（2）检查时间。应当具体到检查的年、月、日、时、分。（3）检查情况。应按照检查过程记录检查的内容、方法、结果及与违法活动有关的其他情况。检查情况记录要客观、全面、准确。所谓客观，是指如实记载检查人员在现场观察到的实际情况，反映其客观的原始状态，检查人员的分析、判断、推理等，不应计入笔录。涉及专业性检查时，应使用专业性的规范用语。全面，笔录要力求全面反映检查情况，凡是对案件有意义的情况需全面收集并予记录，对关键细节要详细记录，其他情况可简述。准确，文字表达要做到

14、准确、客观，不用模棱两可的词句，一般不用形容词。对于检查发现的问题，应有法律、法规、规章，国家标准、行业标准及规程等依据。4.文书制作注意事项。现场检查记录制作完毕后，由被检查单位现场负责人签收。原则上要求该负责人签署“以上情况属实”的意见。被检查单位的负责人拒绝签字的，行政执法人员应当将情况记录在案，并向其所在安全生产监督管理部门有关负责人报告。5.文书制作范例。安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书现场检查记录现场检查记录被检查单位： 涂料有限责任公司 地址： 市区北路号 法定代表人（负责人）： 职务：总经理 联系电话 ： 检查场所： 涂料有限责任公司配电室 检查时间： 2016 年 月

15、 日 时 分至 月 日 时 分我们是 安全生产监督管理局行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况： 该单位配电室位于办公楼一层，为低压配电。配电室内有值班人员 2 名，均系电工。检查发现该单位未给电工配备绝缘鞋，值班电工穿着自购皮鞋上岗作业。 检查人员（签名）： 被检查单位现场负责人（签名）： 以上情况属实，无意见。2016 年 月 日共 1 页 第 1 页4 4 现场处理措施决定书现场处理措施决定书1.文书式样。安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书现场处理措施决定书现场处理措施决定书（ ）安监现决 号：本机关于 年

16、 月 日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：1 ；2 ；3 。（此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据 的规定，现作出如下现场处理决定：1 ；2 ；3 。（此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以依法在 60 日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共 页 第 页2.文书简要说明。现场处理措施决定

17、书是安全生产监督管理部门在监督检查中，对生产经营单位存在的安全生产违法行为或者事故隐患，依法作出的现场处理决定而使用的文书。3.文书制作说明。（1）使用范围。可以针对当场纠正、责令立即排查事故隐患，责令从危险区域内撤出作业人员，责令暂时停产停业或者停止使用相关设施、设备等多种决定使用。（2）依据。作出现场处理决定，应当有法律法规规定，并在文书中载明所引用的条款。（3）与其他文书的区别。与责令限期整改指令书区别。责令限期整改指令书主要适用责令限期改正，责令限期达到要求、责令限期治理等情形。与行政强制措施决定书的区别。行政强制措施决定书主要适用于查封、扣押等行政强制措施。对于责令从危险区域内撤出作

18、业人员，责令暂时停产停业或者停止使用相关设施、设备的，生产经营单位提出复查申请或者整改、治理限期届满的，安全监督管理部门应当自申请或者限期届满之日起 10 日内进行复查，填写复查意见书，由被复查单位和安全监管监察部门复查人员签名后存档。4.文书制作注意事项。对安全生产违法行为或者事故隐患应当分别填写清楚，并与处理措施对应，不能漏项。5.文书制作范例。安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书现场处理措施决定书现场处理措施决定书（）安监现决2016 号 涂料有限责任公司 ：本机关于 2016 年 月 日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：1二车间一名工人在危险化学品储存区域违规动用

19、明火 ； 2 ；3 。（此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据中华人民共和国安全生产法第 条第 款第项 的规定，现作出如下现场处理决定：1 立即停止在危险化学品储存区域违规动用明火 ； 2 ；3 。（此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以依法在 60 日内向 人民政府或者 安全生产监督管理局申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理局（印章）2016 年 月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单

20、位。 共 1 页 第 1 页5 5 责令限期整改指令书责令限期整改指令书1.文书式样。安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书责令限期整改指令书责令限期整改指令书（ ）安监责改 号：经查，你单位存在下列问题：1 2 3 （此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第 项问题于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。如果不服本指令，可以依法在 60 日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法

21、律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页2.文书简要说明。责令限期整改指令书是安全生产监督管理部门在日常监督检查中，对生产经营单位存在的安全生产违法行为或者事故隐患，依法责令其限期改正或者消除事故隐患而使用的文书。3.文书制作说明。应当逐一明确限期整改的事项，即生产经营单位存在的安全问题及对应的法律依据。4.文书制作注意事项：（1）依据。责令限期改正的安全生产违法行为和事故隐患应当描述准确、具体，可以载明引用的法律、法

22、规、规章或者国家标准、行业标准及规程的具体条款。（2）时限。改正时限原则上由执法人员根据违法行为或者事故隐患的整改难易程度等实际情形合理确定。因不可抗力无法在规定限期内完成的，生产经营单位应当在进行整改或者治理的同时，于限期届满前 10 日内提出书面延期申请，安全生产监督管理部门应当在收到申请之日起 5 日内书面答复是否准予延期。（3）其他。所列问题应与责令限期改正性质匹配。对于重大生产安全事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全，采取责令从危险区域撤出作业人员，并责令暂时停产停业或者停止使用相关设施、设备，限期排除隐患的，应当使用现场处理措施决定书。文书应当加盖安全生产监督管理部门公章，不得

23、使用部门内设机构印章。送达由被检查单位负责人在文书上签字并签署时间即可，其他人签收的，应有相应的职务证明或者同时加盖生产经营单位印章。5.文书制作范例。 安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书责令限期整改指令书责令限期整改指令书（ ）安监责改2016 号 涂料有限责任公司 ：经查，你单位存在下列问题：1 为建立从业人员安全生产教育培训制度； 2 未按规定为从业人员配发符合国家标准的劳动防护用品。 （此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第 1、2 项问题于 2016 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。整改期间，你单位应当采取

24、措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。如果不服本指令，可以依法在 60 日内向 人民政府或者 安全生产监督管理局 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理局（印章）2016 年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 1 页 第 1 页6 6 整改复查意见书整改复查意见书1.文书式样安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书整改复查意见书整改复查意见书（ ）安监复查 号：本机关于 年

25、月 日作出了 的决定（ ）安监 （ ）号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：。被复查单位负责人（签名）： 安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。2.文书简要说明。整改复查意见书是指安全生产监督管理部门下达责令限期整改指令书、现场处理措施决定书等文书后 ，对生产经营单位整改情况进行复查，对复查情况进行记录的文书。3.文书制作说明。（1）使用范围。可以针对责令限期整改指令书、现场处理措施决定书、行政处罚决定书下达后需要进行复查等多种情况使用。（2）复查事项。要注明复查事项，

26、并规范填写责令限期整改指令书、现场处置措施决定书等相关文书的编号。（3）复查意见。对于已经完成整改的，应当填写复查时（当日），并注明已完成整改的客观情况。未完成整改的，复查情况表述应有法律、法规或标准规范依据，表述文字应紧扣相关法律法规以及规章行为设定或者法律责任（罚则）的具体描述。复查结果应当与复查事项所涉及的问题相对应。4.文书制作注意事项。（1）整改复查意见书应当与责令限期整改指令书、现场处置措施决定书等文书相衔接，涉及的整改复查事项应当与责令限期整改指令书、现场处置措施决定书等文书的事项一致。（2）整改复查意见书应当描述准确、具体。对于已完成整改的，应当注明已完成整改；对于没有完成整改

27、的，应当注明情况，对复查发现的新存在的问题，应当详细列明，并依法及时采取相关处置措施。（3）整改复查意见书应当明确复查意见仅限于复查当日的现场状况，并按规定制作现场检查记录。（4）整改复查意见表述应当准确、客观，不得表述为“完全整改完毕”、“基本整改完毕”等字样。（5）整改复查意见书应当加盖安全生产监督管理部门公章。（6）送达一般应当由被复查单位负责人在文书上签名，其他人代收的，参照本手册行政处罚送达要求执行。5.文书范例安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书整改复查意见书整改复查意见书（ ）安监复查2016 号 涂料有限责任公司 ：本机关于 2016 年 月 日作出了 责令限期改正 的决定

28、（）安监 责改 2016 （）号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：复查当日，你单位： 1.已经建立了从业人员安全生产教育培训制度； 2.已经为从业人员配发了符合国家标准的劳动防护用品。被复查单位负责人（签名）： 安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 安全生产监督管理局（印章）2016 年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。7 7 行政强制审批表行政强制审批表1.文书式样。安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书行政强制审批表行政强制审批表（ ）安监强审 号案件名称姓名性别出生年月联系电话公民住址名称法定代表人或者负责人当事人法人或者其他

29、组织 地址联系电话案件基本情况报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等案件承办人（签名）: 证号： 证号： 年 月 日审核意见 审核人（签名）： 年 月 日审批意见审批人（签名）： 年 月 日2.文书简要说明。（1）行政强制措施，是指安全生产监督管理部门在行政管理过程中，为制止违法行为、防止证据损毁、避免危害发生、控制危险扩大等情形，依法对公民的人身自由实施暂时性限制，或者对公民、法人或者其他组织的财物实施暂时性控制的行为。（2）行政强制执行，是指安全生产监督管理部门或者安全生产监督管理部门申请人民法院，对不履行行政决定的公民、法人或者其他组织，依法强制履行义务的行为。（3）行政强制

30、审批表适用于安全生产行政强制措施或者行政强制执行实施前或者实施后，以及延长行政强制措施期限、解除行政强制等多种事项的审批。3.文书制作说明。（1）案件名称。同立案审批表的案件名称，尚未立案的，参照立案审批表相关要求填写案件名称。（2）当事人基本情况。本文书适用于公民个人和单位（包括法人和其他组织）两种情况，填写时根据实际情况，选择填写，并将项目填写完整。是单位的，应当根据该单位工商注册的全称填写。（3）案件基本情况。已经立案调查或者作出执法决定的，填写有关案件基本情况，尚未立案调查的填写检查时的基本情况。（4）报请审批的行政强制事项及其理由、依据及期限等。写根据实际需要，写明拟实施安全生产行政

31、强制措施的种类、依据、期限等情况。4.文书制作注意事项。（1）实施安全生产行政强制措施应当遵守行政强制法第十八条的规定。（2）情况紧急，当场实施行政强制措施的，应当符合行政强制法第十九条的要求，行政执法人员应当在 24 小时内向安全生产监督管理部门负责人报告，并补办批准手续。（3）实施查封扣押应当符合行政强制法第二十三条的要求，不得查封、扣押与违法行为无关的场所、设施或者财物；不得查封、扣押公民个人及其所扶养家属的生活必需品。当事人的场所、设施或者财物已被其他国家机关依法查封的，不得重复查封。（4）实施查封扣押的期限应当符合行政强制法第二十五条的要求，延长查封、扣押的决定应当及时书面告知当事人

32、，并说明理由。（5）对生产经营单位采取停止供电措施应当符合中华人民共和国行安全生产法第六十七条的要求，经本部门主要负责人批准后方可实施。5.文书范例。 安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书行政强制审批表行政强制审批表（ ）安监强审2016 号案件名称市公司安全设备存在重大安全隐患案姓名性别出生年月联系电话公民住址名称公司法定代表人或者负责人当事人法人或者其他组织 地址区路联系电话案件基本情况2016 年月日，本机关行政执法人员在对石灰石开采厂 2 号工作面检查时，发现该单位安全设备不符合（GB）第条的规定要求，存在重大安全隐患案。报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等依据中华人

33、民共和国安全生产法第条第款第项的规定，查封设备。期限自 2016 年月日至 2016 年月日。案件承办人（签名）: 证号： 证号： 2016 年月日审核意见拟同意。审核人（签名）： 2016 年月日 审批意见同意。审批人（签名）： 2016 年月日 8 8 查封扣押决定书查封扣押决定书1.文书式样。安全生产行政执法文书安全生产行政执法文书查封扣押决定书查封扣押决定书（ ）安监查扣 号：本机关在现场检查时，发现你（单位）（现场）存在下列问题： 市公司安全设备存在重大安全隐患案 以上存在的问题无法保障安全生产，依据 ，决定采取以下行政强制措施： 实施以上行政强制措施的期限自 年 月 日至 年 月

34、日。查封扣押清单见附件。如果不服本决定，可以依法在 60 日内向 人民政府 或者 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。附件：查封扣押（场所、设施、财物）清单第 号安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。2.文书简要说明。查封扣押决定书适用于作出相关安全生产行政强制措施的决定，应当经安全生产监督管理部门负责人批准。3.文书制作说明。（1）存在的问题。该部分应当具体载明违反法律、法规应当采取行政强制措施的情形。（2）依据。应当载明采取行政强制措施的法律、法规依据，要求具体到相关法律、法规的条、款、项、目。（3）强制措施。该部分应当根据存的问题，即违法的情形、情节以及严重程度，明确强制措施的种类。4.文书制作注意事项。（1）实施行政强制措施的种类应当符合安全生产法、职业病防治法、危险化学品