越前陶芸村文化交流会館条例施行規則.doc

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1、様式第1号(第4条関係)越前町朝日多目的()利用許可申請書受付番号 年 第 号越前町教育委員会 様 年 月 日越前町朝日多目的施設附属設備利用許可受、次申請。、利用当、越前町朝日多目的条例、越前町朝日多目的条例施行規則堅守。団 体名： 責任者氏名： 連絡先 （ ） 申請者責任者住所：催物内容名称： 種類：音楽古典芸能舞踊演劇映画発表会( )講演会大会式 典等( )他( ) 内飲食有無有 無所 定 場 所無料 営業 営業以外 ( )入場料有無有料 ( ) 円( ) 円( ) 円( ) 円入場予定者数 人 出演者等関係者数 人本 番 月 日( ) 時 分 時 分準備練習 月 日( ) 時 分 時

2、分 利 用 場合日時 後片付 月 日( ) 時 分 時 分利用日時及利用場所(該当欄利用日記入。) 準備練習割時間帯午前 9 12午後 1317夜間 1822昼間 9 17昼夜間 1322全日 9 22使用料平日 10,47014,66017,80025,14031,42035,610舞台土日休 12,57017,80022,00030,38038,76044,000平日 7,3309,42012,57016,76020,95025,140土日休 8,90011,52015,19020,42025,66030,900楽屋1 4106207309401,2501,360 2,0902,6103,1404,7105,7607,330割増加算額入場料徴収 円(基本料金) 割 回 営業宣 伝 円(基本料金) 割 回 冷暖房利用 円(基本料金合計) 割 回 町外者利用 円(基本料金) 割 回備 品 使 用 料 合 計 額(詳細別途)使用合計料減免有無 ： 無 有 ( ) 減免後使用料教育長事務局長所 長次 長係受付納入金額 円領収印