申请表危险化学品经营许可证doc.doc

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1、危险化学品经营危险化学品经营 许可证申请表许可证申请表申请企业 经 办 人 填表日期 企业名称（必填）：注册地址（必填）：联系电话（必填）：传真（必填）：邮编（必填）：企业网址：电子信箱（必填）：企业类型（必填）：非法人类别：分 公 司 办 事 机 构特别类型：个体工商户 百货商店（场）经济性质（必填）：全民所有制 集体所有制 股份制 有限制 私有制主管单位： 电话： 登记机关（必填）：企业法定代表人：（必填）主管负责人（必填，将在许可证上打印的负责人姓名）：职工人数（必填）：人技术管理人数： 人安全管理人数（必填）：人实际从事危化经营人数（必填）：人 填写说明填写说明：实际从事危化经营人数包

2、括负责人、安全管理人员、从业人员，均应参加培训取得合格证书。注册资本（必填）：固定资产（必填）：上年销售额：地址（必填）：填写说明：填写说明：与注册地址一致经营场所：产权（必填）：自有 租赁 承包地址（必填）：储存设施：建筑结构（自有储存必填）填写说明：填写说明：1.1.仓库填写“钢混” 、 “砖混” 、“框架”或“其他” ；2. 储罐填写“钢质” 、 “铁质” 、“铝质” 、 “合金” 、 “钛质” 、“铜镍”或“其他”储存能力（自有储存必填）：吨产权（必填）：自有 委托储存 承包 主要管理制度（必填）：主要消防安全设施工、器具配备情况 填写说明：填写说明： 批发（委托储存）的只填办公场所配备；其他类型应填写所有场所配备情况。名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围 填写说明：填写说明： 1.“规模”一栏可填写：“千克/年”、“克/年”、“吨/年”、“瓶/年”、“升/年”、 “立方/年”。 2.“用途”一栏可填写“工业生产”、“农业生产”、“建筑装饰”、“科教文卫”、 “家庭生活使用”。剧毒化学品特定种类危化品品名规模用途种类项品名规模用途易制毒化学品种类项品名规模用途成品油（液化气） 品名规模用途其他危险化学品种类项品名规模用途申请经营方式（必填）批发 零售 化工企业外设销售网点安全评价机构名称： 安全评价机构资质证书编号：安全评价机构负责人： 安全评价机构电话：