危险化学品经营许可证延期申请表样本.doc

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1、,申请编号： 受理编号：申请日期： 受理日期：危险化学品经营许可证延期申请表 申 请 单 位： 兰考汇通化工有限公司 经 办 人 ： 赵 睿 联 系 电 话： 18638691289 填 写 日 期： 2016年5月11日 广东省安全生产监督管理局制危险化学品经营许可证延期申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。 三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业类型

2、填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中上划“”。五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在上划“”，兼有者同时划“”。六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业热照的发证机关。八、本表中的“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。九、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在上划“”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日

3、期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。十二、登记编号规定如下：省安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为：“AX经（甲）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，安安全生产监督管理局机关代字，经危险化学品经营的识别，（甲）-甲种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字200200000地市级安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为：“ABX经（乙）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，B设区市代字，-安安全生产

4、监督管理局机关代字，经危险化学品经营的识别，（乙）-乙种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：黔安经（甲）字2002000003企业名称兰考汇通化工有限公司注册地址兰考县产业集聚区迎宾东路联系电话037123703708传真0371-26960906邮政编码475300企业网址电子信箱huitong1498企业类型有限责任公司非法人类别分 公 司办 事 机 构特别类型个体工商户 百货商店（场）经济性质全民所有制 集体所有制 股份制 有限制 私有制主管单位河南汇通甲醇有限公司电 话0371-87519859登记机关兰考县安全生产监督管理局企业法定代 表 人

5、姚建军主管负责人刘根成职工人数63技术管理人数2安全管理人数3注册资本1000万固定资产1500万上年销售额2.6亿经营场所地址兰考县产业集聚区迎宾路产权自有租赁承包储存设施地址兰考县产业集聚区迎宾东路建筑结构甲醇罐、甲醛罐、二甲醚球罐储存能力12000m产权自有租赁承包主要管理制度名称危险化学品安全管理制度、安全生产投入保障制度、安全培训教育制度、安全检查和隐患排查治理制度、重大危险源评估和安全管理制度、应急管理制度、特种作业人员管理制度防火、防爆、防中毒、防漏泄管理制度、设备检维修作业安全管理制度、电器、仪表安全管理制度、动火作业安全管理制度、进入受限空间安全管理制度、登高作业安全管理制度

6、、盲板抽堵安全管理制度、职业健康管理制度、劳动防护用品使用维修管理制度等主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注消防泵Y200L1-2/YE-315S-27良好消防栓3通式25良好消防炮PS30-507良好灭火器ABC干粉/二氧化碳56良好有毒气体报警器4888点型25良好可燃气体报警器SA-LELA24良好火灾报警器18良好消防泡沫罐M48/501良好申请经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途品种规模用途甲醇7.4万吨/年原料甲醛10万吨/年销售二甲醚5万吨/年销售液氨暂无暂无申请经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点原危险化学

7、品经营许可证登记编号豫B兰经（乙）字【2013】0001原危险化学品经营许可证核准事项经营单位名称经营单位负责人经营单位类型兰考汇通化工有限公司刘根成有限责任公司经 营 地 址经营方式许可经营范围兰考县产业集聚区迎宾东路无仓储批发甲醛、甲醇、二甲醚、液氨有 效 期2013年5月31日-2016年5月30日申请延期的时限2016年5月31日-2019年5月30日经营单位法定代表人或负责人签字： 年 月 日（经营单位盖章） 年 月 日发证机关主管部门意见：负责人签字： 年 月 日发证机关审批意见： （公 章）负责人签字： 年 月 日许可经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名

8、规模用途品种规模用途种类规模用途批准经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点许可延期的时限危险化学品经营许可证类别甲种 乙种发证日期年月日有效期年月日 至年月日登记编号证书编号安全生产规章制度目录（清单）1、安全生产例会制度2、安全生产投入保障制度3、安全生产奖罚制度4、安全培训教育制度5、领导干部轮流现场带班制度6、特种作业人员管理制度7、安全检查和隐患排查治理制度8、重大危险源评估和安全管理制度9、变更管理制度10、应急管理制度11、生产安全事故管理制度12、防火、防爆、防中毒、防漏泄管理制度13、工艺安全管理制度14、设备安全管理制度15、电器、仪表安全管理制度16、公用工程安全管理制度

9、17、动火作业安全管理制度18、进入受限空间安全管理制度19、起重吊装安全管理制度20、登高作业安全管理制度21、盲板抽堵安全管理制度22、动土作业安全管理制度23、断路作业安全管理制度24、设备检维修作业安全管理制度25、危险化学品安全管理制度26、职业健康管理制度27、职业危害防护设施管理制度28、职业病防治计划和实施方案29、劳动防护用品使用维修管理制度30、承包商管理制度31、安全管理制度及操作规程定期修订管理制度32、车间各项管理制度岗位操作规程目录（清单）一、甲醛车间安全操作规程1、罗茨风机安全操作规程2、空压机安全操作规程3、离心泵安全操作规程4、水处理安全操作规程5、尾气处理器

10、安全操作规程6、中控DCS安全操作规程7、蒸发冷安全操作规程8、现场巡检安全操作规程9、氧化器安全操作规程二、二甲醚车间安全操作规程1、屏蔽泵安全操作规程2、电加热器安全操作规程3、闪蒸塔安全操作规程4、燃气锅炉安全操作规程5、引风机、送风机安全操作规程6、现场巡检安全操作规程7、高压多级泵安全操作规程三、装卸车间安全操作规程1、甲醇卸车安全操作规程2、甲醛装车安全操作规程3、二甲醚充装安全操作规程4、齿轮泵安全操作规程5、屏蔽泵安全操作规程6、离心泵安全操作规程四、分析岗位安全操作规程五、消防岗位安全操作规程六、电工岗位安全操作规程七、气焊与气割安全操作规程八、电焊工岗位安全操作规程九、消防

11、水泵安全操作规程十、检修作业安全操作规程主要负责人及安全管理人员名单及资格证书（复印件）序号姓 名岗 位安全教育技能培训综合认定备 注1姚建军主要负责合格合格合格有证2赵睿安管人员合格合格合格有证3王智广安管人员合格合格合格有证 特种作业、特种设备操作人员名单及资格证书（复印件）序号姓 名岗 位安全教育技能培训综合认定证 号1 翟俊科电 工合格合格合格410001035283422李水群电 工合格合格合格T4128231968101504353李留生电气焊合格合格合格T4120231966092804304何涛压力容器合格合格合格4128231979082300165魏凤英压力容器合格合格合格412823197306712496赵志霞氧化工合格合格合格T4102301978041215447李庆氧化工合格合格合格T4102251984080300538陈世林氧化工合格合格合格T4102251970030929139陈延金氧化工合格合格合格T36212219790710701710宋河民司炉工合格合格合格41022519660724101411田西平司炉工合格合格合格410225196412052053经营场所产权证明文件（复印件） 企业法人营业执照（复印件）危险化学品事故应急预案备案登记表（复印件）兰考汇通化工有限公司危险化学品经营许可证延期申请材料二零一六年五月十一日