危险化学品经营许可证延期申请表.doc

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1、危险化学品经营许可证延期申请表危险化学品经营许可证 延期申请表原登记编号： 黑R齐安经字【2021】000013原申请企业： _农业生产资料经销有限公司 经 办 人： 填表日期： 2021年12月10日 国家安全生产监督管理总局制样 企业名称： _市郊农农业生产资料公司查哈阳工联经销处 企业编号： 91233007MA197LM294 注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位后3位是企业内部编号。 注册地址： _省_市_农场场直四委（风险办楼东数2门） 联系电话： 18246270012 传真：邮编：企业类型： 集体所有制分支机构 非法人类别：特别类型：经济性质：主管单位：登记机关： _省

2、垦区_工商行政管理局 主要负责人： 耿桂云 身份证号码： 230225196508234624 分管负责人： 李贵元 身份证号码： 230225196305294619 职工人数： 2 技术管理人数： 1 安全管理人数： 1 注册资本：固定资产：上年销售额：经营场所： 地址： _省_市_农场场直四委（风险办楼东数2门） 产权： 自有 储存设施： 地址： _省_市_农场场直四委（风险办楼东数2门）南800米 建筑结构：储存能力：产权： 自有 主要管理制度名称： 安全生产责任制、培训制度、隐患排查治理制度、各岗位操作规程、经营场所管理制度、消防管理制度、应急管理制度 通讯地址：主要消防安全设施工、

3、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 1 灭火器火器 1公斤4良好铁锹申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 易制毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品见附表申请经营方式 零售 经营单位法人或负责人签字：年 月 日 经营单位盖章：年 月 日安全评价机构名称： _科技有限公司 安全评价机构资质证书编号： APJ（黑）096 安全评价机构负责人：安全评价机构电话：农场安监科业务处室意见负责人（签字）：年 月 日 农场安监科主管领导意见负责人（签字）：年 月 日 许可证颁发管理机关决定 管局安监局分管负责人负责人（签字）：年 月 日 管局安监局主要负责人负责人（签字）：发证机关（盖章） 年 月 日 正 副 本 载 明 内 容 单位名称 _市郊农农业生产资料公司查哈阳工联经销处 企业负责人 耿桂云 发证日期证书编号证书有效期至许可范围批准经营方式第 4 页 共 4 页