危险化学品经营许可证变更申请表.doc

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1、危险化学品经营许可证变更申请表原许可证号： 原申请企业： 经 办 人： 填表日期： 吉林省安全生产监督管理局制样危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、本表中的“名称”、“地址”等栏目填写全称。三、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中上划“”。四、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在上划“”，兼有者同时划“”。五、本表中的“主

2、管单位”栏目，应填写分公司、办事机构的上级企业单位名称，没有不填。六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关；“工商登记日期” 应填写工商营业执照登记机关发证日期；“营业执照注册号” 应填写工商营业执照上的注册号。七、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”和“易制毒化学品”目除按办法规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。八、本表中不涉及的变更事项，只需原情况，即“变更为”事项不需填写。企业名称：原名：变更为：企业编号：-注：有单位代

3、码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。注册地址：原地址：变更为：通讯地址：联系电话：传真：邮编：企业类型：非法人类别：分公司 办事机构 特别类型：个体工商户 百货商店（场）经济性质：全民所有制 集体所有制 私有制 主管单位：登记机关：主要负责人：原负责人：变更为：身份证号码：分管负责人：原分管负责人：变更为：身份证号码：职工人数：技术管理人数：安全管理人数：注册资本：固定资产：上年销售额：经营场所：地址：产权：自有 租赁 承包 储存设施：有 无 地址：建筑结构：储存能力：产权：自有 租赁 承包 主要管理制度名称：主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围剧毒化学品（品名）易制毒化学品（品名）成品油（液化气）（品名）其他危险化学品（品名） 申请经营方式批 发 零 售 化工企业外设销售网点 经营单位法人或负责人签字：年 月 日经营单位盖章：年 月 日安全评价机构名称：安全评价机构资质证书编号：安全评价机构负责人：安全评价机构电话：