沈阳市劳动和社会保障局、卫生事业管理局、财政局、.doc

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1、关于印发关于印发沈阳市城镇职工大额医疗费用沈阳市城镇职工大额医疗费用 补助保险管理暂行办法补助保险管理暂行办法的通知的通知沈劳发200136 号各区县（市）劳动局、卫生事业管理局、财政局、市直委、办、局（公司、集团） ，中央、省驻沈单位：现将沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险管理暂行办法印发给你们，请遵照执行。二一年八月二十五日 沈阳市城镇职工大额医疗费用沈阳市城镇职工大额医疗费用 补助保险管理暂行办法补助保险管理暂行办法第一条第一条 为解决参加基本医疗保险人员超过由统筹基金支付最高限额以上的医疗费用，根据沈阳市城镇职工基本医疗保险规定 ，制定本办法。第二条第二条 大额医疗费用补助保险是指由医

2、疗保险经办机构作为投保人，为参加我市城镇职工基本医疗保险的人员集体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的医疗费用由商业保险公司负责赔付。第三条第三条 本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工。第四条第四条 参加基本医疗保险的用人单位及其职工必须同时参加大额医疗费用补助保险。第五条第五条 大额医疗费用补助保险的保费按每人每年（含退休人员）40 元缴纳。其中参保人员个人每人每年缴纳 20 元；用人单位为每人每年缴纳 20 元。第六条第六条 用人单位按本单位上月参加基本医疗保险的人数和本办法第五条规定的标准一次性缴足 12 个

3、月的大额医疗费用补助保险的保费后，用人单位及其职工从当月即可享受大额医疗费用补助保险待遇。用人单位及其职工应缴纳的大额医疗费用补助保险保费，由经办机构核定后，地税部门负责组织征收。第七条第七条 用人单位因破产、关闭或其他原因终止的，应当一次性缴足在职职工 2 年和退休人员 10 年由用人单位和职工个人承担的大额医疗费用补助保险的保费。第八条第八条 凡是一次性领取安置费的破产企业职工（没有再就业的）和领取失业救济金期满的失业人员在参加基本医疗保险的同时，应参加大额医疗费用补助保险，每人每年缴纳 40 元。第九条第九条 参保人员年医疗费用累计超过统筹基金支付年最高支付限额时，由商业保险公司负责赔付

4、。商业保险公司赔付比例为 90%，最高给付限额为 15 万元。第十条第十条 大额医疗费用补助保险的支付方式。参保人员的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金支付的最高限额 80%时，基本医疗保险经办机构应及时通知商业保险公司。参保人员仍凭沈阳市城镇职工基本医疗保险证在基本医疗保险定点医疗机构就医，发生的医疗费用由本人垫付，本人垫付的医疗费用数额超过 1 万元时，由商业保险公司进行中期结算；治疗终结时患者持有效票据和沈阳市城镇职工基本医疗保险证到商业保险公司索赔。商业保险公司应在接到索赔申请后 7 个工作日内做出赔付。第十一条第十一条 大额医疗费用补助保险按照沈阳市城镇职工基本医疗保险规定的支付范围进

5、行赔付，但经基本医疗保险经办机构批准的特殊用药、特殊检查费用，由商业保险公司审核赔付。第十二条第十二条 市内转院需由定点医院经治医生提出申请，科主任签字，保险科（或医务科）同意，经基本医疗保险经办机构和商业保险公司审批。需要转外地就医的，须由定点医疗机构中的三级医院或专科医院签署转院建议书，并经基本医疗保险经办机构和商业保险公司审批。转外地就医的医疗费由商业保险公司赔付 85%，最高给付限额不变。未经批准转院发生的医疗费用，由参保人员自负。第十三条第十三条 经批准缓缴基本医疗保险费期间，参保人员可继续享受大额医疗费用补助保险待遇；用人单位及其职工不按规定缴纳大额医疗补助费用的，其待遇停止。第十四条第十四条 医疗保险经办机构和商业保险公司要定期向同级财政部门报送有关财务报告，并接受财政部门的监督。第十五条第十五条 保险人、投保人、被保险人、医疗机构之间发生有关大额医疗费用补助保险争议时，由争议各方协商解决；协商不成的，可提请市劳动行政部门裁决。第十六条第十六条 本办法实施一年后，市劳动行政部门根据其运行状况，对大额医疗费用补助保险的保费、赔付标准、最高给付限额进行适当调整。第十七条第十七条 本办法由市劳动局负责解释。第十八条第十八条 本办法从 2001 年 9 月 1 日起执行。