临沂市大病保险特药使用申请及评估表.doc

《临沂市大病保险特药使用申请及评估表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临沂市大病保险特药使用申请及评估表.doc（2页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1附件：临沂市大病保险特药使用申请及评估表注：1.本表一式三份，医保经办机构、协议医药机构各一份；2.患者申请需提供的材料：有效身份证件及相关医疗文书，包括诊断证明、基因检测报告 （如需基因检测）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等。姓 名性 别年 龄工作单位身份证号人员类别职工医保 居民医保 离休人员其他申请特药名称（商品名）联系电话特药定点医院特药定点药店申请人签字（患者或监护人）： 申请日期： 年 月 日以上内容由患者本人或以上内容由患者本人或监护监护人填写人填写疾病诊断确诊时间 年 月 日特药名称（商品名）特药使用起始时间年 月 日特药定点医疗机构意见治疗方案： 特药用法用量：责任医师签字（章）： 医院医保办盖章：年 月 日医保经办机构审核意见经办人： 审核人： 医保经办机构盖章： 年 月 日2