《胎黄》.ppt

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1、,胎黄,执教教师：XXX,【概述】,（一）定义：胎黄是以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为特征的病证，因与胎禀因素有关，故称“胎黄”或“胎疸”。,【概述】,（二）发病情况.发病年龄：新生儿.临床分类：生理性及病理性（后讲）.预后：生理性预后好，病理性相对的预后较差,【概述】,（三）命名：隋代的诸病源候论小儿杂病诸候胎疸候称为胎疸元代曾世荣活幼心书卷中称为胎黄,【概述】,（四）范围：中医的胎黄相当于西医的新生儿黄疸,【病因病机】,胎禀不足,生后感邪,湿热内蕴,脾阳虚弱,熏蒸肝胆,先天不足,湿热黄疸,寒湿内盛,阻滞肝胆,寒湿黄疸,禀赋虚弱,邪毒炽盛,湿热久蕴,内陷厥阴,气血瘀滞,瘀积黄疸,内阻肝胆,胎黄

2、动风,神昏,抽搐,现代医学的认识,（一）胆红素的正常代谢（复习）.胆红素的生成（Hb 间疸） .胆红素的运送（白蛋白）.胆红素的摄取（.蛋白）.胆红素的转化（间疸 直疸）.胆红素的肠肝循环（肠 肝 肠）,现代医学的认识,(二）新生儿胆红素代谢特点：1.胆红素生成过多： 新生儿: 8.5mg/kg/d ； 成人:3.8mg/kg/d ；红细胞数目多、破坏多、寿命短。2.肝功能不成熟：对胆红素摄取能力差(Y、Z蛋白含量低)；肝脏酶系统发育不完善，形成和排泄直接胆红素功能差。,现代医学的认识,(二）新生儿胆红素代谢特点：3.肠肝循环特殊： 肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素还原成胆素原(

3、尿胆元、粪胆元等)； 新生儿肠内葡萄糖醛酸酐酶活性较高，可使结合胆红素分解，重新变成未结合胆红素，迅速通过肠道吸收进入血循环而达肝脏。上述原因使新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%-2%，极易发生新生儿黄疸。,现代医学的认识,（三）新生儿黄疸加重因素 饥饿：由于葡萄糖不足,缺乏与胆红素结合的葡萄糖醛酸;缺氧：胆红素的结合过程中几乎每一步都需要氧；便秘：胎粪排出延迟可使其中胆红素经肠壁吸收增多而加重黄疸(胎粪中胆红素含量为足月儿每日胆红素产量的510倍);,现代医学的认识,（三）新生儿黄疸加重因素失水：血液浓缩使血中胆红素浓度增高;酸中毒：胆红素与白蛋白联结能力与血pH成正比，pH7

4、.4时,1mol的白蛋白能与2mol的胆红素联结，PH7.0时，胆红素与白蛋白完全分离;体内出血:如头颅血肿、颅内出血、广泛皮下出血等,红细胞破坏后所产生的胆红素被吸收而加重黄疸。,现代医学的认识,（四）病理性黄疸的发病机理 由于红细胞破坏增多 由于肝细胞摄取及结合胆红素的功能低下 肝细胞排泄障碍或胆管受阻 病理性黄疸游离未结合胆红素浓度过高，引起脑红素脑病（核黄疸）,（五）病理性黄疸的原因,l.感染性 (l)新生儿肝炎 大多因病毒通过胎盘传给胎儿或通过产道时被感染 ，巨细胞病毒(CM)乙肝病毒等较多见 ，其他如风疹、单纯疱疹、柯萨基和EB病毒、梅毒螺旋体、弓形体亦可引起 一般起病较慢,常在生

5、后13周或更晚出现黄疸。粪便颜色随黄疸轻重而变,黄疸重时,粪便色浅或灰白,尿色深黄;黄疸轻时,粪便色深，尿色变浅。通常不发热,部分患儿可有厌食、呕吐,肝轻至中度肿大。,（五）病理性黄疸的原因,l.感染性(2)新生儿败血症 细菌多由脐部侵入,大肠杆菌多于金葡菌。 可因中毒性肝炎、溶血而发生黄疸,一般有感染中毒表现。 新生儿l周内形成直接胆红素功能差,故以未结合胆红素升高为主,12周后始见未结合胆红素与结合胆红素均升高,如主要由于肝细胞受损而无溶血,则可以结合胆红素升高为主,（五）病理性黄疸的原因,l.感染性(3)其他 尿路感染、先天性疟疾等。,（五）病理性黄疸的原因,2.非感染性(l)新生儿溶血

6、病 是由于ABO、Rh或其他血型不合所致的免疫性溶血性黄疸。黄疸出现早，多在生后24小时内出现，ABO溶血病可在第23天出现。ABO溶血多轻，Rh溶血较重。轻者除黄疸外，可无其他明显异常，重者贫血明显，同时有水肿、心衰、肝脾大，甚至死胎。确诊须进行母、婴血型鉴定和血清抗体检查。,（五）病理性黄疸的原因,2.非感染性 (2)胆道闭锁 多由于宫内病毒感染导致生后进行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁。出生时胎粪正常，甚至在生后4周粪色始转白。黄疸常在出生2周后明显，且进行性加深，常呈黄绿色，粪色由浅黄变白，尿色逐渐加深。肝大明显，边缘较硬而光滑。3个月后逐渐发展为胆汁性肝硬化，6个月后出现门脉高压、脾

7、功能亢进，以后死于肝功能衰竭。,（五）病理性黄疸的原因,(3)其他 母乳性黄疸： 发生率：0.5%2%,多于生后47天出现黄疸，23周达高峰 。血清胆红素可342mol/L(20mg/dl)，无核黄疸报告。 停止哺乳2472小时胆红素即下降50%，3天仍不明显降低者可除外母乳性黄疸 。胃纳好，体重增加，无引起黄疸的其他病因。继续哺乳l4月胆红素亦降至正常。,（五）病理性黄疸的原因,(3)其他 母乳性黄疸：机理：过去认为本症是由于母乳中孕二醇或不饱和脂肪酸抑制了胆红素与葡萄糖醛酸结合所致，1986年有人发现此种母乳内-葡萄糖醛酸苷酶活性特高，使胆红素在肠道重吸收增加而引起母乳性黄疸。,（五）病理

8、性黄疸的原因,(3)其他 药物性黄疸 如由维生素K3、K4(10mg/日) 新生霉素 樟脑丸(萘)等,【临床表现】,生理性胎黄 60%足月儿、80%早产儿可在在婴儿生后23天出现黄疸，47天最明显，足月儿1014天消退，早产儿可延迟至34周消退，黄疸程度轻，总胆红素峰值足月儿221mol/L，早产儿256.5mol/L，一般情况好，须排除病理性黄疸。,【临床表现】,病理性胎黄黄疸出现早，生后l天内出现，程度较重，足月儿总胆红素221mol/L，早产儿256.5mol/L，或每日上升85.5mol/L，结合胆红素26mol/L，持续时间长， 。患儿一般情况差，常伴精神萎靡，纳呆，以及兼有相关的病

9、证，其黄疸不会自行消退，一般病情较重，预后欠佳。,【临床表现】,下列任一情况均应考虑为病理性黄疸： 1.黄疸出现过早(24h内) 2. 黄疸重，足月儿221mol/L，早产儿 256.5mol/L ；3.黄疸持续过久(足月儿2周，早产儿4周) 4.黄疸退而复现 5. 结合胆红素26mol/L。,【诊断要点】,1疑诊为病理性黄疸者均应测定胆红素。2生后48小时内发病，以未结合胆红素升高为主者，考虑溶血病和宫内感染，应鉴定母婴血型，做溶血项目检查，或同时做血培养。,【诊断要点】,3.以直胆升高为主，或虽间胆升高明显，而直胆25.65mol/L者，考虑败血症、宫内感染引起的新生儿肝炎，应查肝功能和乙

10、肝系列，并做病毒学检查。4.长期严重阻塞性黄疸应考虑胆道闭锁，胆汁淤积综合征，1抗胰蛋白酶缺乏症。5.长期间胆升高应考虑母乳性黄疸，半乳糖血症，先天性甲状腺功能低下等。,【诊断要点】,6.胆红素脑病 （1） 间胆升高，超过临界值可致本病： 足月儿342mol/L；早产儿257mol/L；极低体重儿171mol/L。 （2） 多在生后212天出现症状，早期症状轻，有厌食、睡眠差、精神萎靡、拥抱反射减弱、肌张力减低等，病情继续发展，则出现尖叫、呼吸暂停或呼吸困难、心动过缓、惊厥或角弓反张等，甚至死亡。,【 辨证论治】,辨证要点治疗原则分型论治,辨证要点,1、辨生理性与病理性：根据黄疸出现消失时间、

11、程度、全身症状辨。2、辨阳黄与阴黄：阳黄:若病程短，皮肤黄色泽鲜明，舌 苔黄腻。阴黄:若黄疸日久不退，色泽晦暗，便 溏色白，舌淡苔腻。,辨证要点,3、辨病因：湿热郁蒸：病程短，发黄鲜明，舌红苔黄腻；寒湿阻滞：病程长，黄色晦暗，舌淡苔白腻；气滞血瘀：黄色晦暗，日渐加重，右胁下痞块质硬，唇色暗红，或见瘀点瘀斑。,治疗原则,利湿退黄为基本法则。根据阳黄与阴黄的不同，分别治以清热利湿退黄和温中化湿退黄，气滞瘀积证以化瘀消积为主。出现胎黄虚脱、胎黄动风变证，应中西医结合综合救治。,分型论治常证,（1）湿热郁蒸证候 面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘皮，哭声响亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有发热，大便秘结，小便深黄，

12、舌质红，苔黄腻，指纹紫滞。治法 清热利湿。方药 茵陈蒿汤加味。,分型论治常证,（2）寒湿阻滞证候 面目皮肤发黄，色泽晦暗，或黄疸持续不退，伴精神萎靡，四肢欠温，纳呆，小便短少，大便稀溏或呈灰白色，舌质淡，苔白腻，指纹红。治法 温中化湿。方药 茵陈理中汤加减。,分型论治常证,（3）气滞血瘀证候 面目皮肤发黄，颜色较深而晦暗无华，日渐加重，右胁下痞块质硬，大便溏薄或灰白色，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血，唇色暗红，舌见瘀点，苔黄，指纹青紫。治法 化瘀消积。方药 血府逐瘀汤加减,分型论治变证,（1）胎黄动风证候 黄疸迅速加重，嗜睡、神昏、抽搐，舌质红，苔黄腻。治法 平肝熄风，利湿退黄。方药 羚角

13、钩藤汤加减。,分型论治变证,（2）胎黄虚脱证候 黄疸迅速加重，伴面色苍黄、浮肿、气促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠温，舌淡苔白。治法 大补元气，温阳固脱。方药 参附汤合生脉散加减。,【 西医治疗】,降低胆红素含量增加白蛋白与胆红素联结治疗原发病,一、降低胆红素含量,1.光照疗法 （1）原理 （2）目的 （3）光源的选择（4）光照亮度：160400瓦（5）箱内温、湿度 （6）光疗指征（7）光疗操作 （8）光疗时间,一、降低胆红素含量,2、肝酶诱导剂 苯巴比妥，48mg/kgd，分2次口服，连服4 5日；尼可刹米，100mg/kgd，分2次皮下注射，连服4 5日。,一、降低胆红素含量,3、换血疗法 主要

14、用于新生儿溶血病。对Rh不合溶血症选用Rh系统与母亲相同、ABO系统与新生儿相同的血液；ABO不合溶血症则用AB型血浆和O型红细胞混合血，或用抗A、抗B效价不高的O型血，所用血液应与母亲血清无凝集反应。换血量为150 180ml/ kg。,一、降低胆红素含量,4、提早开奶，胎粪排出延迟者灌 肠。5、中药。,二、增加白蛋白与胆红素的联结,1、输血浆（25ml/次）或白蛋白 (1g/Kg/次），连用3天。2、纠正酸中毒3、避免使用夺位药物：磺胺、 VitK、水杨酸类,三、治疗原发病,1、新生儿溶血病（1）已经发生溶血：换血、光疗、中药、激素、丙种球蛋白(1g/Kg，于68小时静滴）（2）产前诊断溶血：提前分娩、母服酶诱导剂,三、治疗原发病,2、新生儿败血症：积极控制感染，退黄视病情用光疗、酶诱导剂、换血等。3、先天性胆道闭锁：手术,三、治疗原发病,4、新生儿肝炎：无特效药，注意营养，补充多种维生素（A、D、K、E)，试用激素。,课后思考（作业）,什么是生理性黄疸和病理性黄疸？,谢谢观看,请指导,