烧伤伤诊疗指南.doc

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1、烧伤伤诊疗指南烧伤伤诊疗指南【入院处置】了解伤因、伤情；全面体检，特别是注意生命体征(5岁且创面10%者需测血压)、神智反应、末梢血循环情况，以及有无复合伤。诊断按照伦勃氏法、 “三度四分法”、烧伤严重度分类法明确具体的伤情诊断：轻度烧伤：05%TBSA；本类型烧伤可在门诊治疗。中度烧伤：05%TBSA，0 5%TBSA；重度烧伤：015%TBSA，05%TBSA；特重度烧伤：025%TBSA，010%TBSA。同时安排适宜的病床或急送诊疗室抢救。常规检查项目：血分析及 C 反应蛋白，小便常规，大便常规，主要病毒感染的免疫标志物，肝肾功能，血电解质、血气分析，胸部 X 光片，创面渗出液培养加药

2、敏实验。有吸入性损伤表现者，按吸入性损伤诊疗指南治疗。电烧伤者，特别注意心脏、肾脏和神经系统变化，并急行相应检查。化学烧伤者，特别注意肾脏情况，急查小便，观察有无异常烦躁、哭闹者，可选用鲁米那钠 13mg/kg 或非那根1mg/kg；1 岁以上者，可选用吗啡 0.51mg/kg 镇静止痛。补液治疗轻度烧伤者，不需补液。中度以上烧伤，即使暂无休克表现，也需按照烧伤补液公式计算进行补液。已有休克或休克前期表现者，立即行休克复苏(见“烧伤休克急救指南”)。上述、步骤应在判断伤情后立即实施。轻度烧伤或病情稳定者，行创面清创(见“烧伤创面清创操作规范”)；否则，待病情稳定后清创。清洗(创)前均应常规取创

3、面渗出液培养加药敏实验。全身抗感染轻度烧伤早期入院者：选用非限制类抗生素口服。轻度烧伤伴轻度感染入院者：选用非限制类抗生素口服；感染较重者，选用非限制类抗生素静脉输注。中度烧伤早期入院者：选用非限制类抗生素静脉输注。中度烧伤伴感染入院者：根据病史和体征显示可能的感染菌类，选用限制类抗生素静脉输注。重度或特重度烧伤早期入院者：选用限制类抗生素静脉输注。重度或特重度烧伤伴感染入院者：根据病史和体征显示可能的感染菌类选用限制类或特殊类抗生素静脉输注。外用药物防治感染百多邦或阿米卡星，严重感染可选用磺胺嘧啶银、磺胺米隆；浅度创面喷尔舒，表皮细胞生长因子(金因肽)；深度创面成纤维细胞生长因子(贝复济)。

4、注：金因肽、贝复济因作用机制基本相似，可以互换使用。陈旧性、难愈创面巨噬细胞集落刺激因子(金扶林)。【住院期间的诊疗】常规监测项目：生命体征(5 岁且创面10%者需监测血压)，体温，神智反应，进食、有无呕吐与腹部情况，末梢血循环情况，血液分析及 C 反应蛋白，小便常规、比重及量，大便常规与隐血，心电图，肝肾功能，血电解质、血气分析，胸部 X 光片，创面渗出液培养加药敏实验。住院病人环境要求：洁净，通风良好，室温、湿度分别控制在 2226，40%50%。重度、特重度患者入住特殊烧伤病房时，要求洁净度 100%，室温、湿度分别控制在3035，55%。补液治疗休克尚未纠正者，按照烧伤休克急救指南处理

5、；休克已纠正，进食未恢复正常者，根据监测指标，补充需要的质和量；除上述情况外，鼓励患者进食，轻度烧伤者不补液。感染或炎症反应综合征的诊疗全身感染或炎症反应综合征的诊断标准：血培养阳性；血液炎症介质检查如 CRP、内毒素、TNF、NO 等阳性；全身中毒反应明显。创面感染的诊断标准：肉芽组织黄、黑色、霉菌斑，糜烂或老化，创周红肿，疼痛；脓液多、味奇臭或异臭；创面细菌指数大于 105。抗生素的应用：根据“11”点的原则选用抗生素；根据血培养、创面细菌培养和药敏实验的结果选用敏感抗生素和调整抗生素；局部治疗，参见“创面处理”部分。抗炎治疗：选用抗炎症介质的药物，如：丙种球蛋白、抗 TNF- 单抗(类克

6、)；激素治疗，可选用地塞米松等；呼吸支持；血液净化。营养、支持治疗指征：病史、体征或实验室检查结果显示营养指标低下；中重度烧伤中期(负氮平衡期)及创面愈合期(营养需求期)。全身感染或炎症反应综合征；创面血供不良、肉芽老化、愈合速度慢。方法：胃肠内营养。经计算所需营养成分和量后，经口或鼻饲补充。可选用我院配制的营养膳食、营养液或要素饮食，如肠内营养粉剂、肠内乳剂等。静脉营养：小儿复方氨基酸、脂肪乳等。其他：各种维生素制剂、重组人生长激素等。住院创面处理创面处理可根据面积、深度、有无感染、是否住院、烧伤伤情进展等情况，选择包扎、暴露、半暴露、湿敷、浸浴、手术等方式(详见“烧伤创面常用治疗操作技术规

7、范”)。(注：皮肤软组织缺损的处理，参照本部分实施。)休克期创面暴露，抬高肢端，远红外烧伤治疗机或 TDP 照射；面积不大者，可外敷湿性敷料；视部位和渗液情况，每日用 15%聚维酮碘消毒创面；以生理盐水清洗后，视创面面积、深度、有无感染，选用上述外用药物；如系大面积、深度烧伤(含电烧伤)，在有效抗休克治疗、病情稳定，以及家长同意的情况下，可以行创面坏死组织清除(含削痂、磨痂术)、减张、VSD 安置术、皮肤(自体、异体、生物皮)或皮瓣移植术。创面回吸收期创面暴露，抬高头部(肢端)，每 4 小时翻身，远红外烧伤治疗机或 TDP 照射；面积不大者，可外敷湿性敷料；视部位和渗出情况，每日用 15%聚维

8、酮碘消毒创面；以生理盐水清洗后，视创面面积、深度、有无感染，选用上述外用药物；如系大面积、深度烧伤(含电烧伤)，在病情稳定、家长同意的情况下，可以行创面坏死组织清除(含削痂、切痂、截肢术)、减张、VSD 安置术、皮肤(自体、异体、生物皮)或皮瓣移植术。溶痂脱痂期创面暴露，每 4 小时翻身，视创面大小以远红外烧伤治疗机或 TDP 照射；面积不大者，可外敷湿性敷料；视部位和渗出情况，每日用 15%聚维酮碘消毒创面；以生理盐水清洗后，视创面面积、深度、有无感染，选用上述外用药物；痂壳松动、积液(脓)，或拟行手术修复，准备创面时，行半暴露或湿敷、浸浴疗法；如系大面积、深度烧伤(含电烧伤)，在病情稳定、

9、家长同意的情况下，行创面坏死组织清除(含切痂、剥痂、截肢术)、VSD 安置术、皮肤(自体、异体、生物皮)或皮瓣移植术。创面愈合期选用金因肽、贝复济、金扶林等促进愈合；面积不大者，可外敷湿性敷料；紫草油等油剂保护创面；止痒药物防止搔抓创面；深度创面者，创面愈合后加用弹力套(衣)等预防瘢痕增生。烧伤植皮围术期术前检查：三大常规，肝肾功能，凝血四项，胸片，近期创面渗液培养+药敏。术前准备： 全身准备控制全身感染或重要脏器功能至相对正常，将血红蛋白、血浆蛋白提升至满足手术要求。 创面准备半暴露或湿敷、浸浴疗法，金因肽、贝复济、金扶林等药物外用， VSD 安置术。 供皮区准备包括头皮剃发、胸部、腹部剃毛

10、，消毒，包扎等。 医患沟通术前谈话内容应充分、完备，且告知两种以上的治疗(手术)方案和手术并发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗(手术)方案，继之由监护人签字。主要并发症的处理诊断：根据生命体征、心血管、神经、呼吸、消化、泌尿系统及内分泌代谢等异常表现确定。诊断明确后，与相关专业科室协同治疗；做好医患沟通，使家长充分理解并发症的发生并配合治疗。【出院诊疗与随访】创面愈合或术后 12 周出院。残余创面未愈合者，继续门诊换药治疗至愈合。常规嘱患者出院后 23 周，专科门诊定期随访。随访内容：创面愈合情况，是否需要继续换药，或再次入院行创面修复手术；创面愈合后瘢痕增生情况，是否需要临床干预；评估创面愈合及瘢痕形成后对患儿生理、心理的影响及其可能的干预。门诊查视患者，如创面搔痒者，开具炉甘石、樟脑霜剂等止痒药物防止搔抓创面；创面干燥者，开具紫草油等油剂保护创面；瘢痕增生者，依据程度不同，选用弹力套(衣)，康瑞保、丹芎瘢痕涂膜外敷，确炎舒松 A 局部注射，微晶磨削，同位素敷贴等方法防治；病理性瘢痕生长半年(头面部、关节部位 3 月)以上，经保守治疗如无缓解，致外貌、功能受损者，建议行整形手术治疗。色素异变者，建议择期予以激光治疗；特殊情况者，可予整形手术治疗。出现生理发育异常，建议在儿童保健科和或其他专科诊治。出现心理发育异常，协同心理科进行治疗。