瘢痕畸形伤诊疗指南.doc

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1、瘢痕畸形伤诊疗指南瘢痕畸形伤诊疗指南【入院处置】询问病史及全面体检，注意有无其他器官组织的畸形征象。安排适宜的病床入住。常规检查项目：血分析、凝血四项、大小便常规、主要病毒感染的免疫标志物、肝肾功能、伴骨关节异常者行相应部位的 X 摄片、胸部 X 光片、心电图、腹部 B 超、超声检测全身皮肤厚度、供受瓣区血管情况。根据拟行手术方案决定其他检查项目。 【入院诊断】主要临床分类依据张涤生整复外科学 。按照瘢痕的组织学分类 (目前我科主要的诊断方式) ：浅表性瘢痕：浅度烧创伤遗留。瘢痕基本平整，质地异于正常皮肤，色素沉着或减退。增生性瘢痕：深二度烧创伤遗留。瘢痕高出正常皮肤面，质硬(韧)，高低不平，

2、皮下多无粘连，色素沉着，可伴感觉异常、抓痕或糜烂、溃疡。萎缩性瘢痕：三度烧创伤遗留。瘢痕可低于正常皮肤面，质硬呈皮革样，表面较平复，多与深部组织粘连，色素沉着，可伴抓痕或糜烂、溃疡。瘢痕疙瘩：外观、质地等似增生性瘢痕，但病变超出原创伤范围，增生更为明显，呈“恶性”生长，感觉异常更显。多发生于特殊体质人群。通常将上述、类瘢痕称为“病理性瘢痕”， 即临床上必须予以治疗。按照瘢痕的形态学分类，有以下主要类型：片状或块状瘢痕：呈平面增生，或呈团块状的瘢痕。线状、索状或桥状瘢痕：主要呈线型生长的瘢痕，窄者似线，宽者似桥。凹陷性瘢痕：低于皮肤面，造成局部组织凹陷的瘢痕；蹼状挛缩瘢痕：似鸭蹼状的瘢痕，致关节

3、、器官、组织移位，功能受限的瘢痕；深部瘢痕挛缩：创伤深及体内，造成周围肌肉、神经等组织和器官粘连。【术前准备】核查实验室、辅助检查结果，确认有无手术禁忌证。防止呼吸道感染。制定手术方案和替代治疗方案。术区清洗、消毒或浸浴 2 次/天；供皮(瓣)区皮肤剃毛、消毒。双手正位、左右侧位、或最大(最小)功能位照相。术前谈话内容应充分、完备，并告知两种以上的治疗(手术)方案和手术并发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗(手术)方案，继之由监护人签字。【瘢痕畸形整复术】手术指征：病理性瘢痕，经非手术治疗半年以上无效或效果不佳；致外貌和(或)功能受损，不能或不易行非手术治疗的瘢痕；虽外貌、功能受损不重，但自

4、觉症状较重，影响患者的身心发育；瘢痕生长迅速，或反复糜烂、溃疡。根据施术部位、面积、深度、血供、外观和功能要求的不同，瘢痕整复术包含以下主要操作：瘢痕切除、松解术。根据手术方案设计，部分或完全切除瘢痕组织或切开瘢痕、松解瘢痕基底和创缘，使变形、移位的器官、关节、组织复位，继之予以适度固定(如睑缘粘连)。仔细操作，勿损伤主要供血的血管、重要的神经、器官、组织，为皮肤(瓣)移植提供血循环、感觉良好、平整的基底条件。皮肤移植术(详见皮肤移植术操作规范)。皮瓣移植术(详见皮瓣移植术操作规范)。(扩张皮瓣移植术(详见皮肤软组织扩张术操作规范)。瘢痕畸形面积极大者，选择功能或重要的外貌部位分次手术。仅行单

5、纯切除的极小面积的瘢痕畸形，可在门诊实施。【术后处理】麻醉清醒后送回病房。完全清醒后进食。观察体温、术区敷料色味；如有可能，抬高术区，密切观察术区有无活动性出血征象或末梢血循环、移植皮瓣血循环情况。术区疼痛明显者，可予镇静、镇痛药物，如鲁米那钠、吗啡等按公斤体重计算给予；1 岁患儿在麻醉清醒过程中慎用镇静剂。常规以地塞米松超声雾化吸入 23 次/天，减轻术中麻醉致咽喉部水肿和分泌物。如为单纯瘢痕切除，可在术后 48 小时后换药；行眼、耳、鼻、口腔手术者，视治疗要求予局部护理；行瘢痕肢体、手足肌腱转位、关节成形或截骨矫形者，术后 12 周更换外敷料；行克氏针内固定或石膏、支具外固定者，保持固定良

6、好；如无感染或血循环障碍，原则上，受皮(瓣)区无需打开敷料、换药。视创面大小，应用收缩毛细血管类或(和)凝血酶类止血药，2 次/天。术后 24 小时后，以氦氖激光或 TDP 照射供皮(瓣)区，改善血循环、促进创口愈合；不需换药者，以微波仪局部照射，2 次/天。受皮(瓣)区术后 48 小时后，以微波仪治疗，2 次/天，促进血循环及受区愈合。视受瓣区血循环情况，选用高压氧、扩血管药，及氦氖激光局部照射。【抗生素应用】瘢痕整复术系一类手术，原则上不使用抗生素。但如瘢痕面积大(5%TBSA)、凹凸坑洼多并伴藏污纳垢、位于口周、鼻孔附近、会阴、肛门处、糜烂或溃疡明显，则归为二类手术。对此，可采取：术前

7、30 分钟，静脉滴注青霉素或一代头孢菌素；如手术时间超过 3 小时，增加 1 次青霉素或一代头孢菌素静脉滴注；手术创伤较大，且时间超过 3 小时者，术后 48 小时，使用青霉素或一代头孢菌素静脉滴注，2 次/日。位于会阴或肛门处、糜烂或溃疡明显者，加用抗厌氧菌药物，如灭滴灵。【术后早期主要并发症的处理】供受区出血：局部压迫，加强止血药应用(如，抗纤溶或凝血酶类药物)。上述方法无效时，拆开创口找到出血点结(缝)扎，重新缝合创口。皮瓣或术肢血循环障碍：松开敷料观察；如恢复良好，重新低张力包扎。松开敷料观察后，血供恢复不良，并判断为静脉瘀血者，可行局部按摩，针刺减张，应用扩张血循环药物(如东莨菪碱、

8、妥拉苏林等)，0.25%利多卡因局部封闭，入高压氧舱等；如经以上处理后，仅为真皮浅层以上组织缺血坏死，可经换药逐渐愈合，但可能遗留瘢痕；如为真皮深层以上组织或皮肤全层坏死，则需二期修复手术。如判断为动脉供血障碍者，需急行手术探查，必要时行血管吻合术挽救皮瓣或术肢；如皮肤、皮瓣全层坏死，则需二期修复手术。术区感染凡体温升高，术区肿痛加剧、异味、渗液浸湿伴色泽异常均应拟诊术区感染。轻微感染者，经换药治疗可愈合。感染较重致蜂窝组织炎、植皮皮片、皮瓣出现溶解或坏死征象者，视病情，增加敏感抗生素静脉输注的强度和频次；加强换药护理和局部理疗可愈合，但可能遗留瘢痕。如皮肤、皮瓣全层坏死，则需二期修复手术。做

9、好医患沟通，使家长充分理解并发症的发生并配合治疗。【出院与随访】无术区出血、感染、坏死征象者，可于术后 7 天左右出院。出院医嘱：如为单纯瘢痕切除，可在出院后适时换药 1 次，视部位和创口张力情况，在术后 12 天左右拆线。皮肤、皮瓣移植者，术后 14 天左右拆线，供区术后 1014 天拆线。同时行肌腱、骨、关节矫形者，出院后换药 1 次/周,术后 14 天拆线；克氏针内固定、石膏或支具外固定者，术后 4 周予以拔出或拆除，并逐渐开始功能锻炼。拆线或除去固定 2 周后，专科门诊随访。随访内容：术后创口(面)瘢痕增生情况。依据程度不同，选用弹力衣(套)、康瑞保、丹芎瘢痕涂膜外敷，确炎舒松 A 局部注射，微晶磨削，同位素敷贴等方法防治。如经保守治疗无缓解，后遗畸形明显者，建议半年以后行二期整形手术治疗。术后形态、功能变化。如有功能障碍，根据具体情况，建议加强功能康复训练或半年后择期行二期修复手术。必要时，继续予不同型号的支具固定术区(肢、指)36 月，塑造外形。术区、术肢、术手(尤为截骨矫形者)发育情况。根据具体情况，建议行功能康复训练或择期再次行手术修复。有无瘢痕畸形所致的心理疾患。如果存在，需要心理科协助治疗。