特种设备事故调查报告.doc

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1、 上海置通建筑工程有限公司1219 物体打击一般事故调查报告12.19 物体打击一般事故调查组二一九年三月六日I目 录一、事故基本情况 .1二、事故单位及人员概况 .2三、事故发生过程及应急救援情况 .3四、人员伤亡、经济损失情况 .6五、事故原因及性质 .7六、责任认定与处理建议 .8七、预防措施与整改建议 .10八、调查组成员单位 .11九、相关证据资料 .11上海置通建筑工程有限公司 1219 物体打击一般事故调查报告11、 事故基本情况事故单位上海置通建筑工程有限公司事故单位地址上海市普陀区镇坪路 81 弄 13 号 106 室法定代表人 （负责人）方初明公司类型有限责任公司(自然 人

2、独资)所属行业建筑行业经营范围砌筑、水暖电安装、 钢筋建设工程等事故发生地点西岸传媒港 E 地块事故发生时间2018 年 12 月 19 日下 午 16 时 15 分左右事故等级一般事故事故直接原因违规操作事故主要原因作业现场安全管理缺 失、违规操作直接经济损失145.25 万元死亡人数1受伤人数0 负责组织事故 调查部门上海市徐汇区安全生产监督管理局说明：根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、上海市安全生产条例的相关规定，上海市徐汇区安监局会同区监委、总工会、公安分局、建交委组成事故调查组，对 2018 年 12 月 19 日发生在上海市西岸传媒港 E 地块钢梁掉落致

3、人死亡事故进行了调查。现已按照规定期限组织完成了本次事故的调查工作，形成书面事故调查报告。调查组成员一致同意调查报告。上海置通建筑工程有限公司 1219 物体打击一般事故调查报告2二、事故单位及人员概况二、事故单位及人员概况（一）总包单位：上海建工集团股份有限公司（以下简称上海建工）。该公司是一家注册在中国（上海）自由贸易试验区福山路33 号的上市股份有限公司，统一社会信用代码为：91310000631189305E，主要从事境内外各类建筑工程的承包、设计、施工咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售、建筑技术开发与转让等业务。该公司成立于 1998 年 6 月 15 日，注册资本8904

4、35.7728 万元整，法定代表人徐征。（二）分包单位：上海置通建筑工程有限公司（以下简称置通公司）。该公司是一家注册在上海市普陀区镇坪路 81 弄 13 号 106室的有限责任公司(自然人独资)，统一社会信用代码为：91310107566579680Y，主要从事砌筑、水暖电安装、钢筋建设工程等业务。该公司成立于 2010 年 12 月 22 日，注册资本 1500 万元人民币，法定代表人方初明。（三）监理单位：上海建科工程咨询有限公司（以下简称上海建科）。该公司是一家注册在上海市崇明区秀山路 34 号的有限责任公司(国有控股)，统一社会信用代码为：913102308331524636，主要从

5、事工程建设监理及咨询、工程造价咨询等业务。该公司成立于1997 年 6 月 6 日，注册资本 2000 万元人民币，法定代表人张强。（四）作业人员：徐志强（死者），男，1982 年 6 月 17 日出上海置通建筑工程有限公司 1219 物体打击一般事故调查报告3生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX，河南淮阳人。2018 年 10 月 17日徐志强与置通公司签订了劳动合同，劳动合同有效期至合同约定的工作内容完成为止。2017 年 6 月 30 日，置通公司与上海建工签订劳务分包合同，合同约定由置通公司负责按设计图纸所示拆除西岸传媒港地下空间（停车场及配套）项目北区二期（E 区）支撑、栈

6、桥及隔墙，合同还就工程的承包的范围、措施、承包方式等作了规定。三、事故发生过程及应急救援情况三、事故发生过程及应急救援情况（一）事故项目施工情况按照置通公司与上海建工签订劳务分包合同约定，置通公司的施工任务是切割中隔墙的钢筋混凝土块，并将切割后的混凝土块运出场外。根据中隔墙拆除施工方案，采用机械切割法施工。首先按长 2m、高 1m 宽幅在中隔墙上划分分割线，再利用水钻在中隔墙上按间距 500-1000mm 钻孔,接下来使用钻石链条沿分割线进行切割，最后用汽车吊将切割下的混凝土块下吊至地下 3 层，由清渣车按规定路线运出场外。在沿最后一道分割线进行切割前，需要将叉车臂叉入钻孔内稳定混凝土块，防止

7、混凝土块切割后倒塌。施工方案同时明确规定，切割后的混凝土块不得在场内进行破碎。（二）事故发生过程2018 年 12 月 19 日下午，在 E 地块的 E1、E2 之间的换撑位置上海置通建筑工程有限公司 1219 物体打击一般事故调查报告4（具体位置如图 1），由负责拆除作业的施工班组对该位置的中隔墙进行拆除作业。施工过程中，施工班组带班人员徐志强（死者）违反中隔墙拆除施工方案，要求将切割下的混凝土块直接投放至地下 3 层。为不影响混凝土块的投放，在未报告项目负责人的情况下，徐志强擅自安排电焊工周后勇利用电焊切除位于拆除作业面（地下1 层）与地下 3 层之间的横跨工字钢梁（长度约为 5m）。施工

8、现场立面图见图 2。图 1 事故发生位置事故发生位置上海置通建筑工程有限公司 1219 物体打击一般事故调查报告5图 2 施工现场立面图16 时 15 分左右，工字钢梁被切割一端后，周后勇离开作业现场更换氧气瓶，徐志强通过中隔墙侧面的一条斜道下至地下三层。当时工字钢梁的一端已经被切断，在重力的作用下，工字钢梁与中隔墙墙体的连接处出现断裂，导致工字钢梁坠落(坠落高度约 7.5m)。坠落下的工字钢梁砸中位于地下第三层徐志强的头部，徐志强头部受伤出血倒卧地面，所佩戴的安全帽被砸落地面。现场施工人员听到工字钢梁坠落声响后，迅速来到事发现场，利用现场停放的挖掘机挪开钢梁，并立即拨打了 110、120。1

9、6 时 23 分左右，救护车来到现场后将徐志强送至龙华医院救治。事故现场照片如图 3、图 4。上海置通建筑工程有限公司 1219 物体打击一般事故调查报告6图 3 事故现场（地下一层） 图 4 事故现场（地下三层）（二）应急救援情况下午 16:23 点左右，伤者徐志强被运至 120 救护车后，120 救护人员随即对其进行头部止血包扎救治并送至上海龙华医院抢救，最终因抢救无效而不治身亡。四、人员伤亡、经济损失情况（一）人员伤亡情况（一）人员伤亡情况经调查，本起事故共造成 1 人死亡。死亡人员基本情况见表1。具体身份信息与死亡医学证明书见附件七、附件八。见附件七、附件八。表 1 事故死亡人员情况姓

10、 名徐志强住 址河南省淮阳县白楼乡小徐村出生年月1982 年 6 月 17 日身份证号码XXXXXXXXXXXXXXX上海置通建筑工程有限公司 1219 物体打击一般事故调查报告7身 份置通公司员工救治医院上海龙华医院死亡证明居民死亡医学证明书NO.0016283死亡原因重型颅脑损伤（二）直接经济损失（二）直接经济损失经调查，截止 2019 年 1 月 5 日，本事故共造成直接经济损失145.25 余万元，包括家属赔偿费、医院救治费、交通费、律师费等。（直接经济损失证明见附件九）（直接经济损失证明见附件九）。五、事故原因及性质（1）事故原因事故原因事故发生后，由区安监局牵头，监察委、公安徐汇分

11、局、区总工会组成了事故调查组，开展事故调查处理。事故调查组开展了现场勘查、询问相关人员，查明了事故发生的经过与原因、认定了事故的性质与事故责任（事故调查笔录见附件十）（事故调查笔录见附件十）。通过综合分析调查材料，事故调查组对事故原因认定如下：1 1、直接原因、直接原因事故的直接原因是置通公司负责拆撑切割的工班带班人员徐志强违反中隔墙拆除施工方案，擅自安排电焊工周后勇切割换撑部位的工作钢梁，工作钢梁坠落后将徐志强砸伤致死。2 2、间接原因、间接原因（1）置通公司施工现场安全管理松懈，未安排安全员进行现场上海置通建筑工程有限公司 1219 物体打击一般事故调查报告8安全监督，并及时发现和制止擅自

12、违反专项施工方案进行换撑钢梁切割作业的行为；安全措施落实不到位，未能及时消除上下交叉作业的生产安全事故隐患。（2）上海建工作为总包方，对分包单位的安全生产工作统一协调管理不力，未能采取技术、管理措施，及时发现和消除生产安全事故隐患，对置通公司违反专项施工方案擅自进行切割换撑钢梁作业情况失察失管。（3）上海建科对施工现场安全监理不到位，重点管控区域巡查力度不够，对现场作业存在的违反专项施工方案擅自进行切割换撑钢梁作业情况失察。（二）事故性质（二）事故性质根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例第三条第四项，本起事故共造成 1 人死亡，目前直接经济损失 145.25 万元，等等级为一般事故。级为一

13、般事故。调查组认定，这起事故为生产安全责任事故责任事故。六、责任认定与处理建议根据事故原因分析，认定以下单位和人员对本起事故负有责任。1、置通公司:未对施工现场进行有效的安全管理，未能发现和制止施工人员违规作业，并及时消除生产安全事故隐患，涉嫌违反中华人民共和国安全生产法等法律规定。置通公司对本次事故负有主要责任，建议徐汇区安全生产监督上海置通建筑工程有限公司 1219 物体打击一般事故调查报告9管理局、徐汇区建设管理部门按照相关法律法规对其进行处理。2、上海建工：对分包单位的安全生产工作统一协调管理不力，未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未能及时发现并制止施工人员违规作业，

14、涉嫌违反中华人民共和国安全生产法等法律规定。上海建工对本次事故负有次要责任，建议徐汇区安全生产监督管理局、徐汇区建设管理部门按照相关法律法规对其进行处理。3、上海建科：对施工单位安全管理工作监理不到位， 对现场存在的违规行为失察，涉嫌违反建设工程安全生产管理条例等法律规定。上海建科对本次事故负有监理责任，建议徐汇区建设管理部门按照相关法律法规对其进行处理。4、方初明：置通公司法定代表人。未能有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，涉嫌违反中华人民共和国安全生产法等法律规定。方初明对本次事故负有领导责任，建议徐汇区安全生产监督管理局按照相关法律法规对其进行处理。5、司徒九汉：

15、置通公司项目经理。未能督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有主要管理责任。建议置通公司按照企业相关规定对其进行处理，处理结果报送徐汇区安全生产监督管理局。6、 何友金：置通公司安全员。对作业过程中违反施工方案行上海置通建筑工程有限公司 1219 物体打击一般事故调查报告10为失管，对本次事故负有管理责任，建议置通公司按照企业相关规定对其进行处理，处理结果报送徐汇区安全生产监督管理局。7、徐志强：置通公司现场带班班长。违反专项施工方案，擅自安排员工进行换撑钢梁切割作业，对事故发生负有直接责任，鉴于徐志强在本起事故中已经死亡，免予追究其相关责任。8、邹恒：上海建工项目

16、经理。对置通公司在作业过程中违反施工方案行为失察 ，对本次事故负有管理责任。建议上海建工按照企业相关规定对其进行处理，处理结果报送徐汇区安全生产监督管理局。9、夏同海：上海建工项目安全总监。对作业过程中违反施工方案行为失察，对本次事故负有管理责任，建议上海建工按照企业相关规定对其进行处理，处理结果报送徐汇区安全生产监督管理局。七、预防措施与整改建议为了预防类似事故再次发生，事故调查组提出以下整改建议：1、置通公司应吸取事故教训、举一反三，严格落实企业安全的主体责任，堵塞安全生产漏洞，切实加强安全生产工作。在现场安全管理方面，要认真排查作业区域存在的安全隐患，加大对作业人员的安全教育，督促作业人员严格按照施工方案与操作规程进行操作，杜绝违章作业。2、上海建工作为总包方，应加强对分包单位的工作监督和协调管理，建立和完善各项管理制度，强化制度的执行力，切实克服以上海置通建筑工程有限公司 1219 物体打击一般事故调查报告11包代管现象。3、上海建科要严把施工方案审核关，对于危险性较大分部分项过程，要切实抓好过程检查，加强巡视力度，确保施工现场按规范及方案要求施工，防止违规作业。八、调查组成员单位序号单位名称1上海市徐汇区安全生产监督管理局2上海市公安局徐汇分局3上海市徐汇区监察委4上海市徐汇区总工会5上海市徐汇区建设和管理委员会