特种设备事故调查报告.doc

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1、上海希舟船务工程有限公司416 高处坠落一般事故调查报告4.16 高处坠落一般事故调查组二一九年五月六日I目 录一、事故基本情况 .1二、事故单位及人员概况 .2三、事故发生过程及应急救援情况 .2四、人员伤亡、经济损失情况 .5五、事故原因及性质 .6六、责任认定与处理建议 .7七、预防措施与整改建议 .8八、调查组成员单位 .8 上海希舟船务工程有限公司 416 高处坠落一般事故调查报告11、 事故基本情况事故单位上海希舟船务工程有限公司事故单位地址上海市崇明区北沿公路 2111 号 3 幢 108-40 室（上海崇明森林 旅游园区） 法定代表人 （负责人）马金龙公司类型有限责任公司(自然

2、 人独资)所属行业船舶行业经营范围船舶设备技术服务、 船舶设备维护等事故发生地点龙吴路 2600 号白云山 船坞右坞墙后部事故发生时间2019 年 4 月 16 日凌 晨 4 时 55 分左右事故等级一般事故事故直接原因违章作业事故主要原因作业现场安全管理缺 失、违章作业直接经济损失135 万元死亡人数1受伤人数0 负责组织事故 调查部门上海市徐汇区应急管理局说明：根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、上海市安全生产条例的相关规定，上海市徐汇区应急管理局会同区监察委、总工会、公安分局组成事故调查组，对 2019 年 4 月 16 日发生在上海市龙吴路 2600 号高处坠

3、落致人死亡事故进行了调查。现已按照规定期限组织完成了本次事故的调查工作，形成书面事故调查报告。调查组成员一致同意调查报告（成员签名表见附件一）。调查组组长（签字）： 日期：上海希舟船务工程有限公司 416 高处坠落一般事故调查报告2二、事故单位及人员概况二、事故单位及人员概况（一）作业单位：上海希舟船务工程有限公司（以下简称希舟公司）。该公司是一家注册在上海市崇明区北沿公路 2111 号 3 幢 108-40 室的有限责任公司，统一社会信用代码为：913101163231856447，主要从事船舶工程、船舶设备科技领域内技术服务、技术咨询、船舶设备维护、管道工程、电气工程等业务。该公司成立于

4、2014 年 11 月 27 日，注册资本 51.0000 万元整，法定代表人马金龙。（二）作业人员：任义超（死者），男，河南虞城人。2019 年 4 月 1日任义超与希舟公司签订了劳动合同，劳动合同有效期至 2020 年 3月 31 日。三、事故发生过程及应急救援情况三、事故发生过程及应急救援情况（一）事故发生过程2019 年 4 月 16 日凌晨 4 点 20 分左右，在龙吴路 2600 号白云山船坞内，希舟公司起重班组任义超、欧建飞等三人配合 5t 船坞吊机进行“战马”轮右后登船梯搭设作业。其中欧建飞负责船上指挥，任义超负责坞墙上指挥，吴小妮为船坞吊机司机。4 点 45 分左右任义超指挥

5、船坞吊机从坞底吊运登船梯移动至船坞梯塔旋转平台处，准备挂设登船梯。4 点 51 分左右任义超确认登船梯下方横销已卡入船坞梯塔沟槽，但未将沟槽保险块锁住，登船梯两端未拉设保险钢丝绳，此时任义超在未佩戴安全带的情况下，先后两次做出在登船梯上行走的举动。上海希舟船务工程有限公司 416 高处坠落一般事故调查报告3第一次行至半程时，登船梯发生偏转晃动，船上指挥欧建飞发现情况后便及时进行了提醒，任义超退回原位。对登船梯状态进行检查后，任义超仍未将沟槽保险块锁住并拉设登船梯保险钢丝绳。大约 4 时55 分，任义超再次踏上登船梯，在拆除梯塔侧两根吊运登船梯的钢丝绳后，准备解除轮船一侧的两根钢丝绳。当他行至轮

6、船一侧的钢丝绳吊点处时，登船梯下口从梯塔旋转平台卡槽中滑出，登船梯突然发生翻转坠落，垂直悬挂在空中，任义超从登船梯上坠落到船坞底部，高度约为 14 米，任义超当场死亡。（事故现场）上海希舟船务工程有限公司 416 高处坠落一般事故调查报告4（左侧船舷登船梯搭设状态及登船梯结构情况）（梯塔上用于搭设登船梯的旋转平台）上海希舟船务工程有限公司 416 高处坠落一般事故调查报告5（平台上短轴连接卡口及保险钢丝绳的状态对比图）（二）应急救援情况事故发生后，船上指挥欧建飞立即通过对讲机将事发情况报告给夜班安全员耿宝华。接到情况报告后耿宝华立即拨打了 120 急救电话，便及时赶到事发现场了解伤势情况，5

7、点 03 分左右 120 急救人员到达现场，经确诊后宣布人员死亡。四、人员伤亡、经济损失情况（一）人（一）人员伤员伤亡情况亡情况经调查，本起事故共造成 1 人死亡。（二）直接（二）直接经济损经济损失失经调查，截止 2019 年 5 月 6 日，本事故共造成直接经济损失135.00 余万元。五、事故原因及性质、1、事故原因事故原因上海希舟船务工程有限公司 416 高处坠落一般事故调查报告6事故发生后，由区应急局牵头，监察委、徐汇公安分局、区总工会组成了事故调查组，开展事故调查处理。事故调查组开展了现场勘查、询问相关人员，查明了事故发生的经过与原因、认定了事故的性质与事故责任。 。通过综合分析调查

8、材料，事故调查组对事故原因认定如下：1、直接原因、直接原因事故的直接原因是登船梯自由端下方横销卡入梯塔沟槽后，任义超未按照安全操作规程将沟槽保险块锁住，并在登船梯两端拉设保险钢丝绳，在受到外力的情况下，登船梯下口从梯塔旋转平台卡槽中滑出，登船梯失去平衡，致其坠落垂直悬挂在空中，导致任义超从登船梯上坠落致死。2、 、间间接原因接原因（1）安全生产责任制不落实。希舟公司对从业人员安全教育不到位，未能督查从业人员严格遵守安全生产管理制度和登船梯搭设的操作规程。（2）安全管理不到位。希舟公司对起重作业现场安全管理不到位，未能及时发现和消除任义超违章作业。（3）安全意识不强。任义超安全意识不强，未严格执

9、行公司登梯作业的相关规定，对未锁定保险登梯作业存在的安全隐患认识不足，违章登梯作业。（二）事故性（二）事故性质质上海希舟船务工程有限公司 416 高处坠落一般事故调查报告7根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例第三条第四项，本起事故共造成 1 人死亡，目前直接经济损失 135 万元，等级为一般事故。调查组认定，这起事故为生产安全责任事故。六、责任认定与处理建议根据事故原因分析，认定以下单位和人员对本起事故负有责任。1、希舟公司:未对施工现场进行有效的安全管理，未能发现和制止施工人员违规作业，并及时消除生产安全事故隐患，涉嫌违反中华人民共和国安全生产法相关规定。希舟公司对本次事故负有主要责任，

10、建议徐汇区应急管理局按照相关法律法规对其进行处理。2、马金龙：希舟公司法定代表人。未能有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，涉嫌违反中华人民共和国安全生产法相关规定。马金龙对本次事故负有领导责任，建议徐汇区应急管理局按照相关法律法规对其进行处理。3、任义超：希舟公司员工。违反公司相关规定，安全意识淡薄，违规登梯作业，对事故发生负有直接责任，鉴于任义超在本起事故中已经死亡，免予追究其相关责任。七、预防措施与整改建议为了预防类似事故再次发生，事故调查组提出以下整改建议：上海希舟船务工程有限公司 416 高处坠落一般事故调查报告81、希舟公司应吸取事故教训、举一反三，严格落实企业安全的主体责任，加强现场安全管理，堵塞安全管理制度执行上的漏洞，完善安全管理制度和操作规程，切实加强安全生产工作。2、在现场安全管理方面，要认真排查作业区域存在的安全隐患，加强对作业人员的安全教育，督促作业人员严格执行公司规章制度，严格作业操作规程，杜绝违章作业。3、企业主要负责人作为安全生产第一责任人，要提高思想认识，切实履行好安全生产责任，督促企业全方位开展风险隐患排查，及时消除安全隐患。八、调查组成员单位序号单位名称1上海市徐汇区应急管理局2上海市公安局徐汇分局3上海市徐汇区监察委4上海市徐汇区总工会