特种设备相关事故调查报告(共22页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上特种设备相关事故调查报告沈阳“4.23”起重机械物体倾覆特种设备相关事故调查报告沈阳“4.23”起重机械物体倾覆特种设备相关事故调查组二一八年七月二日专心-专注-专业目录4-5678-1314-151617九、调查组人员签字.18一、事故基本情况事故单位名称沈阳司迈特机械制造有限公司事故单位地址沈阳市东陵区汪家镇汪南村法定代表人姓名 朱东单位性质私有企业所属行业一般项目、机械制造、金属加工单位类别特种设备使用作业人员数量 2持证人员数量3设备种类起重机械设备类别桥式起重机设备品种通用桥式起重机设备等级设备代码产品编号0060制造日期2000年6月1日施工日期2008年

2、3月12日设备用途生产投用运行日期2008年3月12日使用登记日期2014年10月9日使用登记证编号起11辽AA799（14）检验日期2016年11月25日检验类别定期检验检验结论意见 合格 发生事故时间2018年4月23日8时44分发生事故地点沈阳市东陵区汪家镇汪南村生产车间内事故等级特种设备相关事故事故特征倾覆损坏程度无事故直接原因违章操作事故主要原因违章操作直接经济损失83.00万元死亡人数1受伤人数0负责组织事故调查的部门沈阳市浑南区市场监督管理局技术鉴定机构沈阳特种设备检测研究院、辽宁省安全科学研究院损失评估机构说明：调查组组长（签字）： 日期：二 事故发生单位及设备概况 （一）事故

3、发生单位概况 1.沈阳司迈特机械制造有限公司注册情况沈阳司迈特机械制造有限公司是事故发生单位，该公司初始成立于2011年03月18日，统一社会信用代码是：P。注册地址：沈阳市大东区南卡门路7甲号，法定代表人：朱东（身份照号：）经营范围:一般项目、机械制造、金属加工。 2.经营情况沈阳司迈特机械制造有限公司与沈阳中建金属结构制安有限公司签订了厂房租赁合同，厂房建筑面积约2000平方米，合同期限为2017年10月15日至2018年10月30日止。沈阳中建金属结构制安有限公司注册地址为：沈阳市东陵区汪家镇汪南村，法定代表人：张哲，统一社会信用代码：。沈阳司迈特机械制造有限公司在租赁厂房中主要生产燃气

4、轮机配件。 3.安全管理情况 沈阳司迈特机械制造有限公司建立了安全管理机构、安全生产管理制度，有安全培训记录和安全隐患排查整改报告汇总表。 4.事故直接人员事故直接人员张东，是起重机操作员。 （二）设备情况 设备名称：通用桥式起重机 设备型号：QD20/5t-16.5mA4；额定起重量:20/5吨； 跨距：16.5米。 制造单位：沈阳市起重机厂 出厂日期：2000年6月 操纵方式：司机室+手持遥控器 产权单位：沈阳中建金属制安有限公司 使用地点：沈阳市东陵区汪家镇汪南村 该起重机械检验报告有效期为2018年11月，检验报告编号： QMD2016-218-0328,检验结论为合格。检验单位：沈阳

5、特种设备检测研究院。三 事故发生经过及应急救援情况(一）事故发生经过 2018年4月23日8时44分，在沈阳市东陵区汪家镇汪南村，沈阳司迈特机械制造有限公司在租赁的厂房内，该公司起重机操作人员张东用遥控器操纵起重机翻转工件，在吊运过程中由于连通管连接法兰过大，用钢丝绳进行辅助吊运，在将连通管连接法兰吊立起来后,由于未控制好起重机吊索下方的尺寸，连通管连接法兰侧面着地，使钢丝绳两侧的受力不均，导致钢丝绳从吊钩中脱出，连通管连接法兰倾倒，将张东压在连通管连接法兰下。（二）救援情况事故发生后，附近工作人员立刻拨打120进行救援，120医护人员到现场后，确认张东已经死亡。 四 人员伤亡、设备损坏和直接

6、经济损失情况 该起事故中，作业人员张东死亡，现场无设备损坏，沈阳司迈特机械制造有限公司一次性赔偿张东家属83万元，事故造成直接经济损失83万元。姓名性别年龄身份照号码籍贯张东男56吉林省通榆县 五 事故发生原因及性质 （一） 调查情况1.现场检查情况2018年4月23日11时44分，浑南区市场监督管理局接到浑南区安全生产监督管理局的事故通报后，沈阳市质量技术监督管理局、浑南区市场监督管理局、浑南区安全生产监督管理局、沈阳市特种设备检测研究院和辽宁省安全科学研究院相关行业专家联合对事故现场进行了勘查，事故现场一台通用桥式起重机（起重量：20/5吨、跨度：16.5米），一个直径2.4米、重约2.3

7、吨的工件停放在车间内，钢丝绳处于脱钩状态，现场地面发现工件倾倒的痕迹。现场经专家讨论，初步认定为特种设备相关事故。2.调查取证2.1 成立事故调查组。经浑南区政府批准，浑南区市场监督管理局组织相关部门成立“沈阳4.23起重机械物体倾覆特种设备相关事故调查组”。事故调查组将依法对沈阳司迈特机械制造有限公司事故相关人员及企业安全生产状况进行调查取证。 2.2 对车间主任张建伟调查。通过张建伟了解到，该公司每周一开展安全培训会，在会上由安全员和办公室主任强调安全生产重要性，要求起重机操作员严格按照起重机的操作规章对起重机进行操作，不允许违章作业。2.3 对张宏伟的调查。通过对张宏伟的调查，张宏伟和张

8、东在沈阳司迈特机械制造有限公司第一车间北侧吊连通管连接法兰，准备将连通管连接法兰进行翻面。以便于对连通管连接法兰的另一侧焊接工作。张宏伟协助张东作业，张东是主要负责起重机作业的。在吊运过程中由于连通管连接法兰过大，用钢丝绳进行辅助吊运，在将连通管连接法兰吊立起来后，由于未控制好起重机吊索下放的尺寸，连通管连接法兰侧面着地，钢丝绳从吊钩中脱出，连通管连接法兰向西侧倾倒，将张东压在连通管连接法兰下。2.4 对法人委托人办公室主任张冰调查。据张冰介绍，张东和张宏伟在公司第一车间北侧吊运连通管连接法兰，准备将连通管连接法兰进行翻面，以便于对连通管连接法兰的另一侧焊接作业。张东负责吊运，张宏伟协助张东工

9、作，在吊运过程中由于连通管连接法兰过大，用钢丝绳进行辅助吊运，在将连通管连接法兰吊立起来后，由于未控制好起重机吊索下放的尺寸，连通管连接法兰侧面着地，钢丝绳从吊钩中脱出，连通管连接法兰向西侧倾倒，将张东压在连通管连接法兰下。在调查中执法人员问到吊钩有没有防脱钩装置，张冰介绍“当时有，可能工作中掉了，没注意这个装置缺失。”通过进一步调查了解到，法人朱东2018年由于工作原因，从未对安全生产进行过巡查、检查，其年收入20000元。调查后张冰又提供了沈阳司迈特机械制造有限公司安全管理机构、安全生产管理制度、安全培训记录和公司安全隐患排查整改报告汇总表。2.5 对特种设备安全管理人员宛玉敏调查。据宛玉

10、敏介绍她是沈阳司迈特机械制造有限公司特种设备安全管理人员，其负责安全教育和技术培训工作，每周一都开展安全教育培训会，持有特种设备安全管理人员证。 3.相关人员持证情况3.1张宏伟持有沈阳市质量技术监督局核发的Q4桥门式起重机司机操作证，证件编号：、档案编号：Q发证机关：沈阳市质量技术监督局、发证日期：2018年01月17日、有效期至：2022年01月16日。3.2张东持有沈阳市质量技术监督局核发的Q4桥门式起重机操作证，证件编号：、档案编号：TS44、发证机关：沈阳市质量技术监督局、发证日期：2018年02月08日、有效期至：2022年02月07日。 3.3宛玉敏持有沈阳市质量技术监督局核发的

11、A5起重机械安全管理员证、证件编号：档案编号A、发证机关：沈阳市质量技术监督局、发证日期：2016年01月05日、有效期至：2020年01月04日。 根据特种设备作业人员监督管理办法（国家质量监督检验检疫总局令第140号）第三章第二十二条第二款规定：特种设备作业人员证每四年复审一次，因此以上证件有效。 4.其他取证情况120急救中心出具的沈阳急救中心院前急救病历（病例号：SY-02-8137-1）显示：看患者平卧位，无自主呼吸，颈动脉搏动消失，双瞳孔D=6.0mm，对光反射消失，双肺呼吸音消失，心音消失，全身多处骨折，四肢均严重畸形，患者临床死亡。 （二）事故原因 经事故调查组调查分析，造成事

12、故的原因有: 1.直接原因： 张东在利用手持遥控器操作起重机械吊运工件过程中，由于未控制好起重机吊索下放的距离，导致连通管连接法兰侧面着地过快，使钢丝绳两侧受力不均，受自身张力的作用，索具从吊钩中脱出使工件瞬间倾倒，是导致操者死亡的直接原因。 2.间接原因沈阳司迈特机械制造有限公司安全生产主体责任落实不到位，虽然建立建全安全生产制度，对职工进行了安全教育，但安全制度没有真正落实。自2017年10月30日-2018年3月30日，隐患排查记录中，未发现任何问题，安全隐患排查流于形式，没有真正发现安全隐患，或发现隐患没有及时排除，是导致该事故的间接原因。 3.主要原因张东违反特种设备安全法和沈阳司迈

13、特机械制造有限公司起重机安全操作规程，吊装作业安全意识淡薄，违章作业，对钢丝绳脱钩未采取任何防护措施，对钢丝绳索具选择与捆绑方式也不正确，是导致事故发生的主要原因。4.次要原因沈阳司迈特机械制造有限公司安全主体责任落实不到位，对制度落实监管不到位，对职工安全教育不到位，对隐患排查、及时排除安全隐患不到位，由此导致操作人员张东在操作起重机械时对钢丝绳脱钩未采取任何防护措施，违章操作，是事故的次要原因。 （三）事故性质 经事故调查组调查、取证、分析，根据专家组出具的“事故技术分析报告”和“事故类别确定”结论。调查组认为，该事故是一起因起重机械索具绑挂不当从吊钩中脱落发生的工件倾倒事故。根据TSG

14、03-2015 特种设备事故报告和调查处理导则第2.5.1条中规定，“因起重机械索具原因而引发的被起吊物品坠落的事故”，不属于特种设备事故。由于该事故所涉及的起重机械在特种设备目录内，故事故调查组认定：该事故为”特种设备相关事故”。六 责任认定及处理建议 （一）事故单位责任认定及处理建议1.沈阳司迈特机械制造有限公司作为安全生产责任主体，虽然制定了安全管理制度，但对制度的落实监管不到位，安全生产隐患排查流于形势，对钢丝绳防脱钩装置缺失、钢丝绳索具的选择和捆绑方式不正确及违章操作没有及时发现和纠正。2.该公司虽对职工进行了安全教育，但教育未能深入人心，操作人员安全意识淡漠，违规操作，导致事故发生

15、。综上所述，调查组认为沈阳司迈特机械制造有限公司对事故的发生负有管理责任，应根据特种设备安全法第九十条“发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：发生一般事故，处以十万元以上二十万元以下罚款。”之规定，对沈阳司迈特机械制造有限公司进行处罚。因该公司事故发生后，一是能够立即组织人员进行抢救，对死者家属积极进行安抚赔偿，并得到家属的认可，为社会稳定起到了积极作用。二是该公司对事故的发生深刻反省，积极配合事故调查组调查事故，对安全隐患积极整改到位。根据沈阳市浑南区市场监督管理局行政处罚裁量权基准制度的通知之规定，调查组建议对该公司处以十万元罚款。 （二）事故

16、相关人员责任认定及处理建议 1.张东违反起重机械操作与管理和该公司关于桥式吊车安全生产管理制度。违章作业，对本次事故负有主要责任，但其在事故中死亡，不予追究责任； 2.朱东做为沈阳司迈特机械制造有限公司主要负责人，对公司安全生产监督管理缺失，未能将安全生产主体责任、管理制度落实到位，未依法履行职责，对事故的发生负有领导责任，根据特种设备安全法第九十一条第一项：对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款：属于国家工作人员的，并依法给予处分：发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款。建议对沈阳司迈特机械制造有限公司主要负责人朱东，处以一年年收入百

17、分之三十的罚款；朱东年收入20000元，按其年收入百分之三十罚款，应对其罚款6000元。 3.宛玉敏、张宏伟，作为特种设备管理人员和经过专业培训的特种设备作业人员，应当发现隐患和张东的违章操作行为，但他们安全意识淡薄，没有将安全管理制度落到实处，在张东吊装工件过程中，未能及时发现、制止张东的违章操作行为，导致事故发生，建议按公司相关管理规定对二人进行处理； 4.因该事故造成一人死亡，依据国家相关法律法规，调查组建议对相关人员的追诉交由浑南区公安分局处理。七 预防措施与整改建议为防范此类事故再次发生，建议监管部门督促事故单位沈阳司迈特机械制造有限公司全面落实企业安全生产主体责任，将各项安全管理制

18、度落实到位，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国特种设备安全法等法律法规和规章的规定，为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：1.必须认真吸取事故教训，加强特种设备安全管理，加强安全隐患排查，及时消除事故隐患，确保特种设备安全运行；2.完善安全生产组织架构，加强对施工现场安全生产检查监督；3.建立健全安全生产规章制度、操作规程，落实督导制度，组织职工学习，并在生产中严格执行，预防事故发生；4.公司领导必须加强对职工的安全生产知识和操作规程的培训教育，提高职工的自我保护意识和互相保护意识，严禁职工违章作业，违者要严肃处理；5.沈阳司迈特机械制造有限公司法定代表人要严格自省，充分吸取事故教训，在公司中全面开展安全生产隐患大排查，全面落实安全生产主体责任。八 有关证据材料1.目录2.特种设备事故、相关事故信息报送表3.成立事故调查组请求和批复4.事故调查组会议纪要5.技术鉴定委托书6.现场笔录7.调查笔录8.相关证件9.沈阳急救中心出诊病历10.事故死亡赔偿协议书11.事故技术分析报告12.公司安全管理制度13.相关法律法规、技术规范九 调查组成员签字沈阳“4.23”起重机械物体倾覆特种设备相关事故调查组2018年7月2日