【医学课件】一例腹部创伤患者护理查房PPT课件.ppt

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1、一例腹部创伤患者护理查房一例腹部创伤患者护理查房护理人员签名：护理人员签名： 时间就是生命时间就是生命 随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，已成为一个不容忽视的全球性问题，直接威胁着人类，已成为“世界的第一公害”、“发达社会的疾病”、“最常见、最广泛存在的社会灾害”。 严重的创伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地抢救和治疗这些严重创伤，是医学研究的一个重要课题。 今天我们只探讨严重腹部闭合性损伤的急诊急救今天我们只探讨严重腹部闭合性损

2、伤的急诊急救 腹部闭合性损伤在临床上很常见，常发生于生产、交通和生活事故中，多由钝性暴力直接作用于腹部所致。 严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及重要脏器受到严重创伤，出现腹腔内大出血和内脏破裂。此时患者易因为肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。易因为肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。如不及时有效地进行处理, 可造成严重的后果。教学目标教学目标掌握腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施、健康教育.熟悉腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现了解常见的实验室检查 病例：一般情况：患者涂趁心，女，30岁，已婚，农民。平素身体

3、健康。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认药物、食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。配偶身体健康。否认家族性遗传病及传染病史。现病史：6月25日下午因外伤后腹部疼痛半小时余由120送入我科。体检：意识清楚，痛苦貌，精神差，面色、口唇、甲床苍白，全身皮肤湿冷，血压一度下降至80/50mmhg左右，经扩容后恢复至102/60mmhg左右。患者受伤以来，较为躁动，未进饮食，未解大小便。感到上腹部疼痛难忍，呈持续性胀痛，无放射痛，变化体位后无缓解，伴头部伤口疼痛，无头晕、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、血尿等。急诊拟“腹部闭合性损伤、失血性休克”收治入科。外科情况：右侧面部后上方可见一纵行皮肤裂口长约3

4、cm，深及皮下组织；腹部可见大面积皮肤擦伤及瘀斑，挤压征（+）腹腔穿刺不凝血。辅助检验：头、胸、腹CT示：“肝脏包膜下血肿”， “脾脏出血可能”。医疗初步诊断：创伤性失血性休克；肝挫裂伤；头皮裂伤；全身多处皮肤擦伤。术后诊断：创伤性失血性休克；肝破裂；头皮裂伤；多发肋骨骨折（右侧）；全身多处皮肤擦伤16：30分，患者出现神志不清伴点头样呼吸，急诊经口气管插管接呼吸机辅助通气，血压测不出。16:40分，与家人沟通告知病危并签字，患者自主呼吸消失，双瞳孔散大到边、固定，光反射消失。18：00，患者心跳停止，立即心肺复苏，抢救10分钟后复苏成功。仍没有自主呼吸。21：50家人要求手术治疗，愿意承担一

5、切风险，于22：20分送入手术室，0：15分宣布死亡。 定义：腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。分类（根据损伤的腹内器官性质）分类（根据损伤的腹内器官性质）实质性脏器损伤 肝 脾 肾 胰位置固定组织结构脆弱血供丰富易破裂空腔脏器损伤 小肠 胃 结肠 膀胱直肠 常见受损内脏依次是常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、脾、肾、肝、胃、结肠结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，故损伤发病率较低。解剖位置较深，故损伤发病率较低。 腹部损伤的范围及严重程度在很大程腹部损伤的范围及严重程度在很大程度上取决于暴力的强度、速度、硬度

6、、着度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着力部位和作用力方向等因素。另外，取决力部位和作用力方向等因素。另外，取决于内脏的解剖特点、功能状态以及是否有于内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变因素。病理改变因素。 肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏容比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏容易破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更容易破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更容易破裂。易破裂。 上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂。肠道的固定

7、部或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂。肠道的固定部分比活动部分更容易受损伤。充盈的空腔脏器比分比活动部分更容易受损伤。充盈的空腔脏器比排空的空腔脏器更易破裂。排空的空腔脏器更易破裂。 1.1.肝破裂肝破裂rupture of liverrupture of liver 损伤特点：损伤特点： 诊断要点诊断要点: :受伤部位，休克表现，腹部体征，受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。辅检。 处理原则处理原则: :早期手术。有效止血，彻底清创，早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。防止胆瘘，充分引流。 手术方法手术方法: :体积大，重量大，质地脆，体积大，重量大，质地脆，易受伤易受伤血运丰富，结

8、构功能复杂，血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高死亡率和并发症率高缝合、填塞、肝动脉结缝合、填塞、肝动脉结扎、切除、补片修补、扎、切除、补片修补、肝门阻断肝门阻断2.2.脾破裂脾破裂 splenicsplenic rupture rupture 腹部内脏中最容易受损伤的器官。主要危险大出血，单纯伤10死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。损伤特点:闭合伤中发生率高。诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则:保命第一，保脾第二。脾脏长约脾脏长约12127 74cm4cm，重约，重约150200150200克，被克，被9 9、1010、1111肋肋所掩盖。血流量所掩盖

9、。血流量350L/d350L/d。延迟性脾破裂延迟性脾破裂脾破裂分级脾破裂分级 级:包膜撕裂级:脾实质破裂较浅未及脾门级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂级:脾血管主干离断或粉碎性破裂3.3.胰腺损伤胰腺损伤4.4.胃损伤胃损伤5.5.十二指肠损伤十二指肠损伤 (1)(1)实验室检查：实验室检查： 腹内有实质性脏器破腹内有实质性脏器破 裂而出血时，裂而出血时，红细胞、红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞白细胞计数明显上升计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤。胰腺损伤、

10、胃或十二指肠损伤时，时，血、尿淀粉酶值多有升高血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发。尿常规检查发现现血尿血尿，提示有泌尿器官的损伤。，提示有泌尿器官的损伤。 (2)B(2)B型超声检查：型超声检查： B B超检查具有经济方便，可重复进行动态观察、超检查具有经济方便，可重复进行动态观察、 无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根据无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根据B B超检查估计出腹腔积液的量，即每超检查估计出腹腔积液的量，即每lcmlcm液平段，液平段，腹腔积液约有腹腔积液约有500ml500ml。由于气体对超声的反射强。由于气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区。烈，其在声像图上表

11、现为亮区。 (3)X(3)X线检查：线检查： 常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片显示大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片显示隔下新月形阴影，提示有游离气体。一般腹腔内有隔下新月形阴影，提示有游离气体。一般腹腔内有50ml50ml以上游离气以上游离气体时，体时，X X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。腹膜后有气体积聚，腹部平片上可

12、见典型的花斑状阴影。 肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，是腹肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，是腹腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。脾破裂时，腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。脾破裂时，可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹。右季肋可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。 (4)CT(4)CT检查：检查： CTCT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构

13、是否正常，对实质性脏整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用6060泛影葡胺泛影葡胺1 12mg/kg2mg/kg，或口服胃肠道造影剂，或口服胃肠道造影剂进行增强对比，可使影像更为清晰。进行增强对比，可使影像更为清晰。 (5)(5)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术： 是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达9090左右。左右。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/31/3交交界处或经脐水平线与腋前线相交处

14、。界处或经脐水平线与腋前线相交处。 通过观察抽出液的性状通过观察抽出液的性状( (血液、胃肠内容物、混浊、血液、胃肠内容物、混浊、腹水、胆汁或尿液腹水、胆汁或尿液) )。借此帮助判断是什么性质的脏器受。借此帮助判断是什么性质的脏器受损。损。 以下几点有助于明确是哪一类脏器破裂：以下几点有助于明确是哪一类脏器破裂： 根据抽出液来确定是何种脏器损伤： 抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾） 抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管） 食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性） 肠内容物 多为小肠破裂（化验为碱性） 尿液- 膀胱破裂 混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤) 结肠损伤时 腹穿可

15、无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。腹腔穿刺及腹腔灌洗术腹腔穿刺及腹腔灌洗术001000ml无菌生理盐水腹部闭合性损伤的急救腹部闭合性损伤的急救 其中建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要环节。 伤情严重时应留置尿管。既可排泄代谢产物；又能监测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。 而建立静脉通道是补液扩容抗休克的必备。是液体、血液、各种药物和营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但要求做到：牢固、通畅、清洁。首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。首先要建立和保证三

16、个通道的畅通，实施有效的复苏。 腹部闭合性损伤的救治原则腹部闭合性损伤的救治原则 严重腹部闭合性损伤危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在伤后数小时死亡。因此抓住这一时间是抢救成功的关键。其抢救措施主要是:（1）针对休克大出血，应快速扩容，立即建立2条静脉通（2）抓住手术时机，及时剖腹探查，这是救治成功的关键环节（3）及时处理危及生命的腹外合并伤（如胸腔闭式引流、骨折固定等）。（4）统一指挥抢救，一个严重创伤往往需要多人进行救治，必需有一个权威人士指导，抢救工作才能有条不紊的进行，取得最佳的疗效 。腹部闭合性损伤的救治程序腹部闭合性损伤的救治程序 救治中要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结

17、合具体情况进行处置。 （1）首诊医生在了解受伤部位与经过的同时对患者的伤情要有全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。 （2）腹部损伤休克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破裂导致大出血，一旦经腹腔诊断性穿刺获得早期诊断即应在抗休克的同时紧急手术。不要待血压回升后再手术，更不要频繁搬动患者去做辅助检查，这样不但对诊断无补，反而会加重病情，延误最佳抢救时机。 （3）手术进腹后应遵循全面探查先止血、再修补、后清理腹腔的原则进行。非手术治疗非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不使用镇痛剂禁食、胃肠减压抗休克抗休克广谱抗生素广谱抗生素 做好术前准备做好术前准备手术治疗手术治疗已确诊为腹腔内空

18、腔脏器破裂有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重或范围扩大出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、胆汁或胃肠内容物非手术治疗期间病情加重剖腹探查术注意事项剖腹探查术注意事项边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；诊断不明者需严密观察。处理原则:先止血后修补，先重后轻 护理评估护理评估 护理问题护理问题 护理目标护理目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价 健康教育健康教育【护理措施】 （一）急救：（先重后轻，先抢救生命）1、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 软组织 转送。 2、禁用止痛药 3、开放

19、伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。 （二）严密观察病情 观察全身情况(隔1530分钟四测1次、神志、瞳孔、面色) 局部体征（腹痛、腹胀、腹膜刺激征、移动性浊音） 注意有无合并伤（胸腹联合伤等） 观察期禁用止痛剂【护理措施【护理措施】 （三）治疗护理措施 1、半坐卧位。 2、禁食、禁饮。 3、胃肠减压。 4、防治感染。 5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克） 6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等） 7、手术治疗【护理措施【护理措施】术前评估（1）健康史及相关因素 一般情况 受伤史 既往史（2）身体状况 局部、全身、 辅助检查 （3）心理和社会支持状况术后评估 有无腹腔脓肿和出血

20、体液不足 疼痛 恐惧 潜在并发症护理目标护理目标病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定病人未发生并发症或并发症能被及时发现和病人未发生并发症或并发症能被及时发现和 处理处理 护理措施护理措施 扩充血容量 记录出入量 定时检测中心静脉压，并结合血压的变 化，调整输液的速度和量。 观察脱水的症状有无改善 消除病因：及时做好急症手术前准备 采取合适体位 体位 禁食和禁灌肠 胃肠减压 病情观察 镇静、止痛护理措施护理措施 耐心解释

21、病情 介绍治疗过程 理解同情病人 现身说教法护理措施护理措施病人体液是否得以维持平衡，生命体征是否稳定，有无脱水征象。病人腹痛是否缓减或减轻，舒适感是否增加；病人能否运用某些非药物性的止痛措施。病人的恐惧程度是否得到缓解或减轻，情绪是否稳定，能否主动配合各项治疗和护理。病人有无发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿；若发生是否得到及时发现与处理。护理评价护理评价1.加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传，避免意外损伤的发生。2.了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。3.发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能因为腹部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊治。4

22、.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就诊。健康教育健康教育严重创伤救治策略-损伤控制性手术创伤性失血性休克的限制性液体复苏创伤性失血性休克的限制性液体复苏 创伤性失血性休克的限制性液体复苏创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （1 1） 严重腹部创伤合并休克的发生率较高, 传统的观点和临床措施是：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分性液体复苏（Aggressive Resuscitation）。 但是近年的研究表明，对于有活动性出血休克病人彻底

23、手术止血以前，效果有时并不理想，常因大出血而死亡。给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死率增高。相反，限制性液体复苏的方法却取得令人瞩目的成果。因此，提出限制性液体复苏（Limited Resuscitation）的概念。创伤性失血性休克的限制性液体复苏创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （2 2） 限制性液体复苏的理由是： 开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关； 在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血； 随着血压

24、的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张； 输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量； 出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。创伤性失血性休克的限制性液体复苏创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （3 3） 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段： 第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1；因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血

25、，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。 第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约13天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。 第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液

26、速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。创伤性失血性休克的限制性液体复苏创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （4 4） 综上所述，限制性液体复苏的目的是希望对有活动性出血的失血性休克病人，找一个复苏的平衡点。因此，不主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液适当地恢复组织器官的血流灌注维持机体基本需要，不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，在手术彻底处理后再进行大量复苏。 过早的大量输液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并发症的发生。 要注意的是，伴有休克病人在体液复苏过程中，外科医师既不能等待血压纠正至正常后方才手术；亦不能等待备

27、血完成后方才手术。必须立即手术止血方有挽救生命的希望。植入式静脉输液港的使用及管理VPA的概念 植入式静脉输液港（venous port,VPA） V又称植入式中央静脉导管系统（centeal venous port access system，CVPAS），是一种可植入式皮下、长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，可用于输注各种药物、补液、营养支持治疗、输血、血样采集等。 VPA的临床意义 可减少反复穿刺的痛苦和难度，同时可将各种药物直接输送到中心静脉处，防止刺激性药物对外周静脉的损伤，克服了静脉留置针无法长期留置的难题，是患者静脉输液的永久性通道。 VPA的

28、适应症 需长期静脉输液者； 肿瘤化疗； 完全胃肠外营养的患者。 VPA的禁忌症 穿刺局部确诊或疑似感染、菌血症或败血症症状； 患者体质、体形不是以任何规格的VPA尺寸； 患者确诊或疑似对VPA的材料有过敏反应； 严重的肺阻塞性疾病； 预穿刺部位曾经放射治疗； 预插管部位有血栓形成的迹象或经受过外科手术。VPA的植入方法 患者或家属签字同意后 医师在局部麻醉下用穿刺针自锁骨下缘锁骨中外1/3处进锁骨下静脉，并在导丝的指引下将导管放入血管，导管头端的最佳位置是上腔静脉和右心房交界的地方；导管留置到位后，再建立皮下隧道和皮袋，以固定VPA的注射座。部位 锁骨下窝是埋置VPA注射座的良好选择，实际情况

29、要根据个体差异，目的为不影响注射座的稳定及患者的活动，埋置注射座处的皮下组织厚度0.51.5cm为宜。VPA的术后护理 进行术后健康教育： 告知书后3天内植入注射座疼痛可较明显，可给予止痛药物，保证无痛可良好的睡眠、解除焦虑情绪。 72小时后方可使用输液港。 观察局部有无红肿、感染、渗血渗液以及器材的扭转或损耗。 如出现上述情况可及时换药更换敷料、抗感染及调整位置等。 VPA的术后护理 7天拆线， 观察切口愈合情况， 观察可能的并发症如气胸、血胸、导管夹闭综合征和相关感染等。 术后放射检查确认导管位置。VPA的使用 操作前向患者解释操作过程， 提醒患者穿刺时会有痛感（穿刺时痛感会随着时间而减低

30、，必要时可使用表面麻醉剂）， 彻底洗手， 带无菌手套， VPA的使用以输液港为中心消毒，半径约1012cm，右手找到输液港的位置，以左手的拇指、食指与中指呈三角形，将VPA拱起，确定此三指的中央为穿刺点，针头从中点处垂直刺入穿刺隔直达储槽的底部，回抽血液确认针头位置无误后接注射器进行药物注射、抽血或接输液器、输液泵进行静脉滴注，每次或每天治疗完毕后用不少于10ml的生理盐水脉冲式正压封管。VPA的护理 行VPA植入术时应自锁骨中外1/3处穿刺将导管植入锁骨下静脉，再送入上腔静脉，以避免导管夹闭综合征（即导管在锁骨和第一肋骨之间受到挤压，可导致导管受损甚至断裂）的发生，植入注射座的位置最好选择在

31、锁骨下窝，这样即使患者感觉舒适又有利于保持自身形象的完整。VPA的护理 严格无菌操作， 穿刺输液港必须使用专用的无损伤针，因其含有一个折返点，可避免“成芯作用”，即针尖的斜面不会削切注射座的穿刺隔膜，防止损伤隔膜造成漏液缩短甚至破坏输液港的使用寿命。 VPA的护理 VPA时动作应轻柔，针头应垂直刺入，严禁暴力穿刺，防止针尖形成倒钩，拔出时损伤穿刺隔膜，穿刺后应回抽血液确认针头无误后方可进行治疗。 VPA的护理 如长期输液，一套无损针套件可连续使用7天，但必须用无菌棉球或无菌纱步垫平针翼，防止针尖活动或皮肤压伤，并用透明敷料固定针头。碟翼针常规情况下12周更换一次。VPA的护理 在非治疗期间，应

32、每月冲管1次，此导管的维护应由经过培训的护理人员进行。维护的同时进行细致的观察，发现问题应及时给予处理。 VPA的护理-规范封管 配有三向瓣膜导管的VPA应在每次使用后用不少于10ml的生理盐水正压脉冲式封管，如果VPA在一段时间内不使用时，则应至少每月冲管1次。因为当压力低于-8mmhg时瓣膜向内打开，可用于抽血，当压力大于80mmhg时瓣膜向外打开，可用于输液或注射药物，当压力在-880mmhg时瓣膜处于关闭状态，可以有效防止血液返流进入导管或注射座，也可以防止外界气体进入血液循环形成气栓，。VPA的护理-规范封管 因为小注射器产生的压力大于大注射器，过高的压力会损伤导管的三向瓣膜结构，因

33、此建议使用不小于10ml的注射器封管，当冲管用的生理盐水剩下约0.5ml时，为维持导管内正压并降低血液返流引起导管堵塞的风险，应以两指固定VPA，边注射边拔针，这是脉冲式正压封管式预防堵管的关键。VPA使用中的常见问题及处理 无法回抽或冲洗注射 ： -可能是导管端贴于血管壁上，应让患者活动上肢和胸部或改变体位；穿刺针位置不正确，应调整穿刺针使之刺入注射座底部，并抽回血以确认位置是否正确。VPA使用中的常见问题及处理 局部红肿 ：- 可能为切口感染或皮袋术后延期愈合，应通知医生，每日伤口换药、引流、应用抗生素。 VPA使用中的常见问题及处理 堵管 ：-中心静脉导管在使用中最关键的问题是预防导管的

34、渐进性堵塞，可以应用10ml注射器抽取5000U/ml尿激酶溶液，连接无损伤针，注入2ml，可边推边抽使注入的溶液在导管中充分混合，可将溶液保留在VPA中15min，再将尿激酶和溶解掉的血块抽出，当导管再通后，使用至少10ml生理盐水彻底冲洗干净导管和注射座。VPA使用中的常见问题及处理 破损与漏液 :-如VPA发生破损与漏液，应停止使用并经外科手术取出输液港。VPA使用中的常见问题及处理 潜在并发症的观察、评估和护理 :- 在临床使用过程中，常见的并发症有纤维蛋白鞘形成、血栓形成、导管夹闭综合征等。 VPA使用中的常见问题及处理 导管夹闭综合征 -是指导管经第一肋和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨

35、下静脉时，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭影响输液，严重时可导致导管损伤或断裂。其主要临床症状为抽血困难、输液时有阻力、输液或抽血时需要患者改变体位。临床可以根据胸片进行诊断。若出现狭窄严重、导管损伤或断裂应立即通知医师拔管处理。 VPA使用中的常见问题及处理 纤维蛋白鞘形成:-首先可以使用生理盐水10ml注射器反复冲洗，若此法不能解决，可以使用尿激酶进行溶解后解决，具体方法为尿激酶10万单位溶解于100ml生理盐水溶液中经输液泵缓慢滴入，每日1次，连续35天，溶栓过程中需注意观察患者有无出血倾向，定期检查凝血功能，若凝血酶原时间延长1倍以上需报告医师，停止治疗并进行相应处理。VPA和PI

36、CC的比较-共同点 两者均可将药物通过导管直接输送到中心静脉处，依靠局部大流量、高速度的血液迅速稀释和播散药物，防止刺激性药物尤其是化疗药、营养支持液、高浓度电解质对血管壁的刺激和损伤，减少血管硬化的机会。VPA和PICC的比较-VPA的优点 PICC需每周进行维护（包括更换贴膜及可莱福帽、消毒创口、生理盐水冲管、观察刻度和测量臂围等）. 植入式静脉输液港一般为非治疗期间每4周冲管一次，即减轻了患者的痛苦，有减少了护士的工作量。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 PICC因接口暴露体外，容易拖出，且活动时易造成渗漏，因此日常生活受到限制. 静脉港植入后患者因无创口，其日常生活不受限制，不需

37、要换药，可洗澡、游泳，接受药物治疗方便又轻松，大大提高生活质量。VPA和PICC的比较 -VPA的优点 PICC的接口暴露在体外，因此其感染率较静脉输液港高. 静脉输液港具有PICC不可替代的优越性。 VPA和PICC的比较 -VPA的优点 PICC接口一般为肝素帽或可莱福帽，每周需更换，一般寿命为1年左右. 输液港采用不易损伤的、具有自动愈合功能的硅胶穿刺隔膜，使注射座的穿刺次数可高达2000次，使用寿命一般可达5年。 VPA和PICC的比较 -VPA的优点 PICC血管条件差不能植入. 静脉输液港对外周血管条件并无要求。 VPA和PICC的比较-VPA的缺点 PICC无需专用的无损伤针.

38、静脉输液港必须使用专用的无损伤针，对患者造成一定的经济负担。VPA和PICC的比较-VPA的缺点 PICC植入无需麻醉，经过一定培训的护理人员就可操作完成. 静脉输液港的植入需在局麻下行颈外静脉切开置管，取出时也要进行局部麻醉手术，有创操作限制了植入式静脉输液港的广范应用。VPA和PICC的比较-VPA的缺点 PICC接口暴露在体外，可对其局部情况进行观察. 静脉输液港因全部埋于患者体内，导管的情况无法观察。 小结 VPA的临床使用，既攻克了普通中心静脉管无法长期留置的难题，又较好的解决了传统的外周静脉输液对患者日常生活的较大活动时造成渗透和对血管的损伤，减轻了患者的痛苦，减少了护士的工作量及穿刺难度，保证了治疗的顺利完成。VPA植入后应加强管理，做好健康教育及输液的管理和维护，及时观察和处理并发症，保证静脉输液港的长期使用。祝大家工作顺利！