医学护理优秀课件精选——一例心跳呼吸骤停使用IABP患者的护理查房护理查房.ppt

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1、一例心跳呼吸骤停使用IABP患者的护理查房,EICU ： XXX,主动脉内球囊反搏泵Intra-Aortic Balloon Pump简称 IABP,主动脉内球囊反搏泵,ACAT 1 PLUS,AUTOCAT 2,AUTOCAT2 WAVE,反搏的原理,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧,冠脉分布示意图,使用科室,应用指征,术前-国外：42-72% 国内：5%左右,危重状态或血液动力学不稳，争取时间手术-PTCA，旋切，支架等失败，或难以控制心

2、律失常-心梗后并发症-MI合并左室功能低下，低心排-心衰状态的术前病人,心脏外科（冠脉搭桥术、心脏瓣膜置换术） 心脏内科（急诊PTCA） 急诊科（急性心梗合并心源性休克）,适应症,一、各种原因引起的心泵衰竭急性原因引起的心泵衰竭围手术期发生的心肌梗塞体外循环后低心排综合症心脏挫伤中毒性休克病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后发生的机械性并发症室间隔穿孔乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全大室壁瘤,三、内科治疗无效的不稳定型心绞痛四、心肌缺血而致的室性心律失常五、进展性心肌梗塞六、围手术期对重症病人的支持和保护措施严重心肌缺血病人作冠脉造影、PTCA、溶栓术、麻醉诱导高危重症病人作心导管检查、心脏手术、普外手术

3、七、心脏移植前后的辅助治疗八、人工心脏的过渡治疗九、手术中产生搏动性血流,IABP 使用禁忌症,主动脉瓣关闭不全主动脉瘤或主动脉血管性的疾病动脉粥样硬化与严重的周围血管疾病脑死亡患者疾病末期如癌症转移,IABP 并发症,下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导管的应用，这类并发症已属少见血栓形成：应保持ACT(激活全血凝固时间) 在150-180秒主动脉内膜损伤，动脉破裂血小板减少气栓感染，败血症,IABP停用指征,多巴酚丁胺5 ug/kg/min心脏指数2.5 L/minm2平均动脉压90 mmHg尿量4 ml/kg/小时手足暖，末稍循环好减慢反搏频率时，上述指标稳定一般不超过3天,Compa

4、ny Logo,IABP球囊的位置,位置:左锁骨动脉以下2-3cm（第二肋间）和肾动脉开口之间的降主动脉内.确定位置: 可通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间.,接IABP机器,IABP球囊的位置异常,放置位置过高气囊可能阻塞左锁 骨下动脉的开口左上肢灌注不足放置位置过低气囊可能阻塞肾动 脉的开口肾动脉灌注不足尿量 减少,阻断主动脉截面积：球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80-90%。如果球囊的太大，会损伤主动脉；而球囊的体积太小，反搏会无效。,IABP 导管阻塞面积,Diastole,Systole,30cc,40cc,50cc,IABP导管型号选择,IABP导管,Balloon

5、 Membrane,Proximal Marker,Universal Sheath Seal,STAT-GARD Sleeve,Y- fitting,Extracorporeal Tubing,Distal Marker,Catheter Shaft,Suture Pads,Inner Lumen Port,远端标记,球囊膜,近段标记,延长管,延伸管,导管轴,通用鞘,STAT-GARD轴,中心管内腔,Y型接口,球囊导管耗材的组成,2. 连接压力传感器,中心腔血压监护的连接示意,Y接头,加压盐水袋,保持300mmHg压力,连续冲洗装置,测压管路长度不超过8Ft或240cm,连接至球囊反搏泵的鲁

6、尔接头处,导管连接,显示面板,H-HELIUM（氦气） E-ECG（心电图） A-AP（动脉血压） R-RESET（球囊气量设置） RATIO （反搏比率） T-TRIGGER（触发模式） TIMING（充放气时机）,I . Power On 打开电源,II . Patient Connect 病人连接,III . Pump On 启动泵,IABP 操作快速上路,安装氦气瓶；打开减压阀；如左图屏幕右下方显示氦气余量。,氦气供应,在反搏中更换氦气时无需中断反搏，即可自动填充开机后，自动执行排气动作,ECG导线,ECG信号传输线,ECG信号的输入接口,连接心电图导线,心电图是绿色波，以白色部分突出

7、充放气时间动脉压是红色波，以白色部分突出充放气时间球囊压是蓝色波,以mmHg为单位,波形显示,PSP、PDP、EDP、MAP,压力测量线（游标），可测量血压和球囊压力上的任一点的压力值,压力信号自动校正，可分段显示提供AP输入、输出接口触发时机图同步显示在血压图上，以白色标识显示,血压信号,充气量调节,球囊充气量,球囊压力波形,零基线球囊压力基线快速充气充气机械波充气后的稳定压力快速放气放气机械波回复基线球囊充/放气周期时间,Company Logo,球囊压力波形,球囊充气气量的设置,保证PDP与球囊的平台压力在25mmHg之间,反搏比率,1:1， 1:2， 1:4， 1:8,反搏频率, 1:

8、1, 1:2, 1:3,触发模式ACTA 1 PLUS,触发模式AUTOCAT 2,触发时机图示,充、放气时间在R-R间期的标识,R波-R波间期,表示在R-R间期的35%充气、90%放气,ECG 和AP信号的自动识别，选择，转换 触发模式的自动选择 充放气时间的自动选择,触发模式AUTOCAT 2,ECG 导联间的转换监护仪和病人经皮采集信号间的转换 在必要时在ECG 和AP 触发间转换持续ECG增益自动缩放 AP波形比例,自动选择ECG/AP信号来源,从6种触发模式中自动选择合适的触发模式 根据 ECG 信号情况自动在ECG和AP 触发间转换,自动触发模式的选择,根据信号选择模式 自动选择合

9、适充放气点 在心律不规则时R 波自动放气早搏后长间歇自动补偿,充放气时机的自动调整,IABP的护理,保证充足氦气供应 术前注意拧开氦气瓶总开关和小开关，并检查氦气表。IABP使用期间，要随时检查压力表，当指针指向红线时要更换氦气瓶。,Company Logo,IABP的护理,确保球囊位置正确 术前预测量待置入球囊的长度。 术后立即拍床边胸片，确保球囊位置正确。,Company Logo,IABP的护理,采取正确舒适的卧位，避免导管曲折 严格卧床休息，适当限制术肢的活动，病情允许者床头摇高不超过30，侧卧位是不超过40 ，术肢伸直，避免屈曲。 下肢做被动功能锻炼，即肢体按摩、拍打。加强皮肤护理，

10、预防褥疮。,Company Logo,IABP的护理,密切观察病情 注意病人心率、心律、有创动脉压、反搏压的变化，如出现心律失常而致反搏比例不当时，及时报告医生。在医生指导下，适当调整反搏比或球囊充气放气时间。 术后患者需要达到全身肝素化（ACT250300秒，凝血酶原时间182秒），防止血栓形成。注意伤口出血情况及皮肤粘膜、尿液等有无出血。 注意观察IABP并发症的临床表现。如每小时尿量、24小时出入量、双侧足背动脉搏动情况。,Company Logo,IABP的护理,保证管道通畅及密闭性 注意导管各连接处有无松动、脱开及血液返流等情况出现。各接口紧密衔接。妥善固定有创动脉导管并保持其通畅。

11、每小时用肝素盐水（NS 500ml+肝素5000u）冲管。 保证压力换能器位置始终处于心脏水平。注意定时校正零位，确保测压值正确反映患者情况及IABP使用效果。 注意保护导管。严禁经导管抽血或进行其他治疗，以免损伤球囊导管。,Company Logo,IABP的护理,确保反搏触发信号清晰 确保心电图信号清晰做到以下几点：固定好电极片。心电图导联选用标准肢导联中R波高尖，T波低平的导联。操作时要注意心电图情况，防止心电导联及电极脱落。必要时在操作时将心电图触发改为压力触发，同时注意反搏波形。IABP使用期间 ，密切观察反搏波形及其振幅、球囊充气、放弃时间是否正确。,Company Logo,IA

12、BP的护理,正常的球囊压力波形 球囊压力波形的变化,Company Logo,正常的球囊压力波形,心率慢时,心率快时,心率的影响,球囊压力波形的变化,血压高时,血压低时,血压的影响,球囊压力波形的变化,正常波形,充气受限,充气受限,球囊压力波形的变化,正常波形,排气受限,排气受限,球囊压力波形的变化,导管扭曲,球囊压力波形的变化,漏气,球囊压力波形的变化,持续充盈,球囊压力波形的变化,如何确定正确的充放气时机,通过动脉压力波形来判断及调节,动脉压力波形图,Without IABP,With IABP assist 1:2,EKG,动脉压力波形图,充放气时机的调整主要是观察机器以1:2比率反搏时

13、的血压波形1。PDP点是否高于PSP点10mmHg的压力值以上。（虚线）2。PSP点是否略高于APSP点。（虚线）3。PAEDP点是否略高于BAEDP点。（虚线）,PSP,APSP反搏辅助后的收缩压,BAEDP球囊在主动脉内的末期舒张压,PAEDP病患的主动脉末期舒张压,PDP,动脉压力波形图,PDP 应大于PSP （PDPPSP）除非:,1. 病人每搏量远远大于球囊容量2. 导管位置太低3. 严重低血容量4. 球囊充气量太小5. 体循环阻力太低,PSP,PDP,动脉压力波形图,时相错位 - 充气过早,时相错位 - 充气过晚,时相错位 - 放气过早,时相错位 - 放气过晚,充放气时机三部曲,C

14、ompany Logo,1.在DN前充气 如果在DN前 40ms 充气过早如果可见DN 充气过晚,APSP,PDP,PSP,PAEDP,PAEDP,BAEDP,DN,70,55,80,Hypothetical BP = 90/70,充放气时机三部曲,Company Logo,2. BAEDP PAEDP 如果 BAEDP PAEDP 放气过晚3. APSP PSP 如果 APSP = PSP 放气过早,APSP,PDP,PSP,PAEDP,PAEDP,BAEDP,DN,70,55,80,Company Logo,患者信息,病史,05-15凌晨1:40左右，同学发现其在床上翻动后，出现双上肢抽搐

15、，当时脸色、口唇苍白，呼之不应，诉触颈动脉搏动减弱，立即送至我院急诊。2:05到达我院急诊室，当时患者处于昏迷状态，呼之不应，颈动脉搏动未扪及，立即行心肺复苏术及气管插管、“胺碘酮 300mg”静推、电除颤4次等抢救措施后患者于2:15恢复自主心率，心率167次/分，再次出现室颤，立即予电除颤、心肺复苏术，于2:21恢复自主心率，当时心率123次/分，血氧饱和度91%。2:56查心电图示窦性心率，频发室早。9点复查电解质示钾3.43mmol/l，钙1.85mmol/l，现为求进一步治疗，转入EICU治疗。,Company Logo,病史,既往史：2006年4月在当地医院诊断为“频发室早”，入院

16、治疗后好转。2009年2月因“频发室早”在外院行“射频消融术”，2012年11月先后有两次晕厥病史，每次时间短，可自行恢复。2013年3月开始服用“普罗帕酮”，100mg，每天3次。近一月反复出现心悸。家族史：其父亲有“二尖瓣关闭不全”。,Company Logo,入室评估,T 36.5 P 148 次/分 R 18 次/分 Bp 92 / 46 mmHg神志处于镇静状态，Ramsay评分5分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝。带入气管插管在位，两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿啰音。心律齐，未及明显病理性杂音。脊柱、四肢无畸形。四肢肌张力不高。,Company Logo,实验室

17、及辅助检查,血气分析（2013-5-15 02:26 本院）PH 7.333，PCO2 37.0mmHg，PO2 612mmHg，HCO3 19.6mmol/l，BE -6mmol/l，SpO2 100%。电解质（2013-5-15 3:31 本院）钾3.43mmol/l，钙1.85mmol/l。心肌酶谱（2013-5-15 3:49 本院）肌酸激酶同工酶48.80umol/l。血气分析（2013-5-15 08:52 本院）PH 7.456，PCO2 31.5mmHg，PO2 118mmHg，HCO3 22.1mmol/l，BE -2mmol/l，SpO2 99%，Lac 2.48mmol/

18、l。,Company Logo,24小时动态心电图（2013-3-26 南京市第一医院）1、窦性心率；2偶发房性早搏；3频发室性早搏，短暂性室性心动过速；4、T波改变。心电图（2013-5-15 2:56 本院）窦性心率，频发室早。床旁胸片（2013-5-15 4:06 本院）右肺胸腔少量积液，两肺纹理增多。,Company Logo,实验室及辅助检查,护理问题,心输出量减少 与心泵功能降低有关（05-15）组织灌注量改变 与有效循环血量减少有关（05-15）不能维持自主呼吸 与镇静药，肌松药使用有关（05-15）有感染的危险 与低温治疗及各种导管留置有关（05-15）有皮肤完整性受损的危险

19、与卧床，IABP治疗移动减少有关（05-15）,Company Logo,护理问题,营养失调 低于机体需要量 与不能进食，疾病消耗有关（05-15）潜在并发症 心跳呼吸骤停出血坠积性肺炎心律失常血栓动脉破裂（05-15）,Company Logo,护理目标,患者能维持足够的心输出量，生命体征平稳及尿量正常患者组织灌注量能得到改善患者能渐渐恢复自主呼吸直至完全脱机患者导管留置及低温治疗阶段无感染发生患者住院期间皮肤能维持完整，无压疮发生患者能得到机体所需的能量供应住院期间防治各种并发症的发生,Company Logo,护理措施,24h心电监护，密切观察患者神志，瞳孔，意识，皮肤温度，有无出血倾向

20、。记录24h生命体征及出入量。做好IABP的护理遵医嘱按时准确使用各种药物，并注意观察疗效及不良反应。遵医嘱控制输液速度。做好各项基础护理。保持皮肤的完整性，防止冻伤。定时翻身。做好各种导管的护理，标示清晰，严格无菌操作。保持呼吸道通畅，按需吸痰。,Company Logo,备好抢救车除颤仪，随时准备配合医生抢救。定时检测血糖。遵医嘱留取血标本，及时查看结果。做好床边交接班。班班调节心电监护呼吸机等的报警线。肺部听诊。做好患者家属的解释沟通工作。,Company Logo,护理措施,05-16,12点开始复温。偶见室早，05-17 01:29至01:30可见频发室早。呼吸机模式改为A/C新护理

21、问题 复温并发症（心律失常） 与亚低温复温治疗有关目标 患者复温阶段未发生休克， 心律失常次数减少措施 做好复温阶段的护理。遵医嘱用药，密切监测体温变化，生命体征，记录24出入量，CVP；监测血糖防止体温上升过快，由于血管扩张，回心血量减少，血压下降而发生低血容量休克；如体温不升，可增加盖被等。,Company Logo,05-17,09点停万可松， 10:30球囊反搏调为1:2。 15:45拔出球囊反搏置管。停亚低温治疗。停静安？停去甲肾？患者可睁眼，能明白言语，神志清。痰液呈黄白色。停亚低温治疗。右下肢肿胀，皮温高。新护理问题 有发生血栓的危险 与IABP治疗有关目标 患者住院期间溶栓成功

22、或血栓未脱落措施 定时测量双侧下肢大腿围，观察下肢皮温，足背动脉搏动情况。防止右下肢肢体动作过大。,Company Logo,05-18,08:20试停呼吸机，08:30遵医嘱拔出气管导管，给予双腔鼻导管吸氧5L/分。18点T38.7x。17日血常规示白细胞计数14.44109/L，中性粒细胞91.20%，中性粒细胞计数13.17109/L，淋巴细胞4.60%。新护理问题 体温过高 与感染有关目标 患者3天内体温下降至正常措施 遵医嘱使用物理降温，1小时后复测体温。做好降温护理,Company Logo,05-19,09点停多巴胺。发生肛周失禁性皮炎。新护理问题 肛周失禁性皮炎目标 患者一周内皮炎恢复措施 使用液体敷料喷涂。增加翻身次数。保持局部清洁干燥。,Company Logo,05-20,右下肢肿胀好转05-21 肛周失禁性皮炎好转,右下肢肿胀消退。,Company Logo,护理评价（05-23）,患者生命体征平稳，尿量正常，但仍有心衰的可能患者完全恢复自主呼吸患者有感染发生，体温暂正常患者住院期间无压疮发生患者能得到机体所需的能量供应患者有室早的发生患者皮炎好转，右下肢肿胀消退,Company Logo,Your company slogan,Thank You !,