基于保护动机理论的护理干预对老年高血压患者清晨血压的影响_孙庆霞(1).docx

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1、 The effect of nursing base on protection motivation theory on morning blood pressure in elderly hypertension patients A Dissertation Submitted for the Masters Degree Candidate： Sun Qingxia Adviser： Duan Peibei Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China 学号 T2015098 硕士学位论文 基于保护 动机理论 的护理干

2、作者姓名 孙庆霞 申请学位级别医学科学硕士学位 指 导 教 师 姓 名 段 培 蓓 职称 主任护师 学科专业 中西医结合护理 研宄方向 临床护理 学习时间 2 0 1 4 年 9 月 1 日 起 至 2 0 1 7 年 6 月 3 0 日 止 论文提交时间 2 0 1 7 年 0 3 月 1 5 日 论 文 答 辩 时 间 2 0 1 7 年 0 6 月 学位授予单位 南京中医药大学 学位类型 医学科学学位 原 创 性 申 明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取 得 的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或 撰写 过的

3、作品成果。对本文的研宄做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标 明。本 人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者（需亲笔）签名 : 曰 学 位 论 文 版 权 使 用 授 权 书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国 家 有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权南京中 医药 大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、 缩印或 扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密 , 在年解密后适用本授权书。本学位论文属于不保密 c/ (请在以上方框内打 “ V” ） 学 位 论 文

4、作 者 （ 需 亲 笔 ） 签 名 ： 年 ( ； 月 V 日 导师（需亲笔）签名 : 年 b 月 U 日 目录 顯 . I ABSTRACT. HI Me . 1 第 一 章 文 献 综 述 . 3 1 清晨高血压的综述 . 3 2 保护动机理论的综述 . 4 3 研 宄 目 标 . 6 第二章临床研宄 . 7 研宄内容 . 7 第一阶段基于调査的老年高血压患者清晨血压保护动机理论框架的建立 .7 1 研宄对象 . 7 1. 1 病例来源 . 7 1. 2 纳入标准 . 7 1.3 排除标准 . 7 1. 4 样本与入选 . 7 2.研宄方法 7 2.1 调査工具及指标 . 7 2. 2 调

5、 查 方 法 . 9 2.3 统计学处理 . 9 2. 4 质 量 控 制 . 9 2.5 技术路线 . 10 3 研 宄 结 果 . 11 3.1 般资料 . 11 3. 2 生理指标调査 . 13 3. 3 健康行为调査 . 16 3. 4 保护动机问卷调査 . 18 4 讨论 . 21 4.1 般资料 . 21 4. 2 清晨血压 . 22 4. 3 其他生理指标 . 22 4. 4 健康行为调查 . 23 4.5 保护动机问卷调查 . 24 第二阶段保护动机综合护理干预对老年高血压患者清晨血压的影响 . 25 1 研 宄 对 象 . 25 1.1 病例来源 . 25 L 2 纳入标准

6、. 25 1. 3 排除标准 . 25 L 4 剔除标准 . 25 1. 5 样本量计算 . 25 2 施 . 25 2.1 干预方案 . 25 2. 2 具体干预措施 . 26 2. 3 评价指标 . 28 2. 4 干预方法 . 29 2. 5 统计分析 . 29 2. 6 技术路线 . 30 3 錄 . 31 3. 1 般资料 . 31 3. 2 生理指标 . 32 3. 3 健康行为 . 33 3. 4 保护动机各模块得分 . 34 4 it 论 . 35 4.1 PMT 护理对生理指标的影响 . 35 4. 2 PMT 护理对患者依从性的影响 . 35 4.3 PMT 护理干预的保护

7、动机积分 . 36 齡仑 . 38 不足及展望 . 39 参考文献 . 40 _. 44 攻读硕士学位期间取得的学术成果 . 49 麵 . 50 南京中医药大学硕士学位论文 摘 要 目的： 在标准高血压治疗方案基础上，运用 “ 保护动机理论 ” 研究老年高血压患者清晨血压 控制不佳 的原因，分析基于保护动机理论的护理措施干预对髙血压患者清晨血压的影响， 进一步改善患者的清 晨血压。 方法： 本研宄分两个阶段进行 。第一阶段 :选取江苏省中医院心内科门诊及高血压专科门诊 高血压 1-3 级患者 77 名，运用自制高血压患者清晨血压保护动机问卷对老年高血压患者 进行相关调查、分析， 建立高血压患者

8、清晨血压保护动机理论框架。 第二阶段 :重 新筛选 出 64 名符合干预研宄条件的高血 压患者，采用随机数字表法随机分为干预组和对照组各 32 名，对照组给予常规护理，干预组在常规 护理基础上给予为期 3 个月的基于保护动机理 论的护理干预。两组分别在干预前、干预 1 个月、干预 3 个月以检测指标，并进行统计学 分析。 结果： 第一阶段 :发放问卷 77 份，剔除 1 份，最终通过 76 例患者的调查取得以下结果： 1、 血压情况：以诊室单次清晨血压的收缩压彡 140ramHg 和 /或舒张压彡 90mmHg 为标准，清 晨血 压不达标的患者有 45 例 (59. 21%)。 2、 生理指标

9、：被调査的 76 名老年高血患者中体质指数 0.05). 2, early morning blood pressure: early morning systolic and diastolic blood pressure in patients in the trial group after 3 months intervention was lower than those of patients in the test group at baseline time with statistically significant differences (P 10000 元 4 5.2

10、6 农村合作医疗保险 11 14. 47 城镇医疗保险 41 53.95 自费 12 15.79 公费 12 15.79 钙通道拮抗剂 CCB 44 43.56 受体阻滞剂 22 21.78 利尿剂 6 5.94 血管紧张素转换酶抑制剂 14 13.86 8 7. 92 其他药物 7 6. 93 8 ACEI 血 管 紧张 素 II 受 体 拮抗 剂 ARB 南京中医药大学硕士学位论文 13 (%) 3. 2 生理指标 76 例调查者平均清晨收缩压 139. 18 13. 32mmHg，平均清晨舒张压 88. 51 13. 97 mmHg， 如表 1-4 所示，以收缩压和 /或舒张压多 140

11、/90 为标准，清晨血压未达标的患者有 45 例 (59. 21%)， 女性收缩压和 /或舒张压 140/90 的患者多于男性患者，差异有显著统计 学意义（ P . 05)， 本研究患者清晨血压未达标率调查 结果如表 1-5、图 1-2 所示。 被调査的 76 名老年高血患者中体质指数小于 24 的患者 26 例（ 34. 21%)，体质指数大 于 28 的 患者 19 例（ 25. 00%)，体质指数超标的有 50 例（ 65. 79%)，其中男 23 例，女 27 例，女高血患者中 体质指数超标的人数与男性相比，差异无统计学意义（ P . 05)。 76 名 老年高血压患者中腰围异 常 6

12、0 例，占比 78. 95%,女高血患者中腰围异常的人数少于男性患 者，差异有统计学意义（ P140 1 4 20 34 44. 74 0. 984 0. 107 收 缩 压 150 1 2 17 29 38. 16 0 94-1 0. 163 舒 张 压 90 1 2 10 22 28. 95 0. 879 0.313 收 缩 压和 /或 舒 张 压 150/90 1 24 39 51. 32 3. 294 0.063 收 缩 压和 /或 舒 张 压 多 1 29 45 59. 21 140/90 6 8. 616 0.001 14 南京中 医 药大学硕士 学 位论 文 图 1-2 所有患者

13、清晨血压未达标情况调查图 Figure 1 2 Non-conformity results of the map of morning blood pressure for all patients 表 1-6 男、女患者体质指数及腰围比较情况 (n=76) Table 16 Comparison of body mass index and waist circumference between male and female patients (n-76) 体质指数 腰围 正常 异常 正常 异常 男性 13 23 5 31 女性 13 27 11 29 x2 0.804 4.174 P

14、0.317 0.030 图 1-3 男、女患者体质指数分布比例图 (n=76) Figure 1-3 Distribution of body mass index of male and female patients=76) 14 南京中 医 药大学硕士 学 位论 文 15 图 1-4 男、女患者腰围分布比例图（ n=76) Figure 1-4 Ratio of waist distribution to male and female patients(n=76) 被调査的 76 名老年高血患者中体质指数 90_ Hg 的女性患者多 于男性患 者，而其他的女性患者与男性患者相比，差异无

15、显著统计学意义。总体而言，老 年女性清晨 血压达标率多于男性患者，这可能与女性患者服药依从性较好，对血压波动较 为明感且对高 血压带来的身体不适更为敏感，导致第一时间就诊治疗有一定联系。老年女 性以其他指标作 为标准，血压达到要求的患者与男性患者相比无显著性差异。由上可见， 多数患者的清晨血 压的控制水平并不理想，而找到更有效的控制清晨血压的措施，也正是 本研究的目的所在。 4. 3 其他生理指标 被调査的 76 名老年高血患者中体质指数超标的有 50 例（ 65. 79%) ，其中男 23 例，女 27 例，女高血患者中体质指数超标的人数较男性差别不明显。有研宄表明，有超过 60. 00%

16、高 血压病患者体质指数超标，男、女比例基本相同，本研究的结果与之相类似 6 7 。图 1- 4 显示， 76 名老年高血压患者中腰围异常 60 例，占比 78. 95%，女高血患者中腰围异常的人 数少于 男性患者，虽然缺乏相关临床证据，但女性更注重自身腰围和身材的变化可能是导 致这样结 果的主要原因。欧孝琪等 6 S 对上海市 1156 名社区老年人进行腹型肥胖与高血压 关系的研究， 发现腰围、身高及体质指数对预测老年人高血压病发生风险的可行性和价值， 故本研究调查 78. 95 % 腰围异常与上述研究结果相似。 被调査的 76 名老年高血患者中体质指数多 24 的 50 例患者中清晨血压未达

17、标者有 34 例 （ 68. 00%)，体质指数 24 的超重患者清晨血压更不容易控制，且将近 70% 的体质指数彡 24 的患者清晨血 压控制 不达标，本研宄目的即在通过 PMT 的护理措施干预观察 PMT 对患者的体质指数及清 晨血压的 影响，进而改善清晨血压控制不达标的现状。 22 第二章临床研宄 4. 4 健康行为调查 本研宄调查的 76 名老年高血压患者中，有 36 例（ 47.37%)患者表示自己家有血压计 , 即超过半 数的患者没有自备的血压计，当然，家中没有自备血压计的患者更不会量清晨血 压，这样的患者有 40 例（ 52.63%),并不是所有的家中有自备血压计的患者会测量清晨

18、 血压，其中有患者表示自己使用 水银柱血压计测量自身血压存在较大困难，而找人为自己 测量血压不仅存在沟通和技术上的问题，重 要的是不是每天都能找到合适的人愿为自己测 量血压，另外有电子血压计的患者表示由于电子血压计 操作不熟练，视力下降不能读数或 听力下降等原因不会测量血压。调查者中有 56 例（ 73.68%)患者会 至少每月测量清晨血 压一次，而这样的群体占所有调查患者的大多数，而每月测量血压不到一次的患 者有 20 例（ 26.32%)，这个数量显示出一部分患者实际并不对自己的血压特别关心或者足够的关 心。 张芸等 69的研究结果表明：从未测血压的患者占 56.82%;每天都测血压的患者

19、仅为 6.82%,每周测血压 的患者占 12. 34%,每月测血压的为 24. 03%。本研宄中的从不检测血压 的患者有大幅度的降低，而本 研宄中 19 例 (25. 00%)患者表示每周检测血压 ,37 例 (48. 68%) 患者表示每个月检测血压至少一次， 但是不是每周都监测，这可能受益于社区或者其他健 康组织的宣传或教育，而此类宣传教育多于周末 或者月末进行。只有 22 例（ 28.95%)患 者表示每月门诊复诊一次，虽然影响复诊率的因素很多，主要 包含患者个人意愿、经济、 亲属关系、交通等多方因素，本研宄调查结果 45 例（ 59.21%)的患者一个 季度主动门诊 复诊率小于一次，而

20、季度的交替带来的温度变化对清晨血压影响是显著的，是很有必要 复 诊的，而笔者认为这样的复诊率产生的原因和有待提高的现状正是本研究的目的和意义所 在。 依从性低主要表现为服药不规律，擅自停药，替代药物治疗等，研究发现住院治疗的 高血压患 者中，依从性较高的只占所有患者的 32. 71%，在社区门诊的髙血压患者中，这一 比例才只有 39. 12%, 其中 58.9%的患者因高血压治愈率低不遵医嘱服药， 18.49%的患者表 示无按时不间断服药习惯， 12. 33% 的患者因对降压药物的副作用较为恐惧而放弃服用药物 65。患者依从性低可继发多种不利于清晨血压 控制的行为， 如不关心自我饮食的调节，忽

21、 视体重的管理；吸烟、酗酒、高钠饮食等不良行为的自我 约束不佳，自我而行为控制无力 导致易情绪激动、过劳或过于安逸，对于清晨髙血压的认识不足，社 区举办高血压知识性 讲座兴趣不浓，对于清晨髙血压的知晓率、治疗率、控制率、关注性低是目前我 国社区血 压控制的重点与难点 高血压患者服药依从性调查显示所有的患者曾经就医 ,72 例（ 94.73%)患者曾经就医 并接受药物 治疗， 4 例患者认为自己的血压不需服用控制，调査结果显示 42 例（ 58.23%) 的患者的服药依从性较 佳。另外，女性患者的服药依从性髙于男性。杨静等 7通过问卷调 查法对 403 例 PCI 术后患者的服 药依从性和生活质

22、量进行分析，结果发现在躯体功能、生 理职能、躯体疼痛及躯体健康等方面，女性 依从性得分较男性高；李艳春等 71评估动机性 访谈对冠状动脉支架植入术 (PCI)术后不同性别病人服 药依从性影响的差异，在干预前、 23 第二章临床研宄 24 a 干预后 1 个月、干预后 3 个月时均通过问卷调查的形式评价研宄对象的服药依从情况并进 行比较分析， 结果发现干预后 1 个月及 3 个月女病人服药遵医 性高于 男病人。本研宄与以 上研宄结果相类似。 72 名服药的老年高血患者中 42 例（ 58.23%)患者的服药依从性佳， 30 例（ 41.66%) 患者服药依 从性差，依从性差的 30 例患者中清晨

23、血压未达标者 28 例（ 93.33%)，依从性 佳的 42 例患者中清晨血 压未达标者 17 例（ 38.46%)。依从性佳的患者中清晨血压未达标 率低于依从性差的患者中未达标率， 结果提示依从性差的患者清晨血压更不容易控制，且 几乎所有依从性差的患者清晨血压控制不达标， 本研宄欲通过 PMT 的护理措施干预改善患 者依从性，进而改善清晨血压。 4. 5 保护动机问卷调查 本研宄易感性调查发现： 63. 67% 74. 46%的患者在调查前己知晓清晨高血压的发病原 因及危 险；严重性调查发现 66. 55% 85. 97%的患者知晓清晨高血压的危害及可能发生的并 发症；内部奖励 调查显示 1

24、2. 95% 25.18%的患者因个人的内在需求而暴露于清晨高血压的 危险因素下；外部奖励调 查显示 16. 19% 37. 41%的患者因个人的外在压力而暴露于清晨高 血压的危险因素下；反应效能调查 显示 79. 86% 90. 65%的患者知道如果减少清晨高血压危 险因素的暴露，采取相应的措施可能会更好 的控制清晨血压；反应代价调查显示 10. 43% 31. 65%的患者因内在需求或者外在压力，选择暴露高 血压危险因素的中；自我效能评分为 9.943. 07 分，调查显示 73. 38% 84. 89%的患者最后选择了 采取一种或多种措施，减少 对清晨高血压危险因素的接触。数据显示，随着

25、健 康信息的传播及患者对 自身健康认识的 加深，多数老年患者对 “ 为什么、怎么做清晨血压会升高 ” 及 “ 清晨血压升高会带来 哪些 危害 ” 有了一定的了解，即本研究保护动机理论中严重性、易感性模块内容所在；患者自 我效 能也得到了加强，而患者仍容易找出自身清晨血压控制不佳的内在、外在原因，即保 护动机理论中内、 外部奖励；这些内在、外在原因导致患者暴露于清晨高血压危险因素中， 而部分患者得到的是屈服于 内在、外在原因，继续暴露于清晨高血压危险因素中，大多数 患者的选择改变现状，釆取一种或多种 措施，减少对清晨高血压危险因素的接触，更好的 控制清晨血压 U7 根据上述大量文献研究同时分析本研究调查结果，本研究认为老年患者清晨血压控制 的理论框 架为：患者清晨血压控制不佳与患者内在因素、外在因素有一定关系，患者对高 血压的的危险因素等 “ 易感性 ” 认识下降，对清晨血压控制不佳造成的 “ 严重性 ” 认识下 降，对暂时满足自身需求的 “ 内 部奖励 ” 需求提高，对应对客观发展需要的 “ 外部奖励 ” 需求提高，对不能满足自身需求或者客观发 展需要的不适感，即 “ 反应代价 ” 认识增加， 对控制清晨血压带来的成就感和长期生活质