防己黄芪汤 PPT课件.ppt

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1、2024/4/121l概述概述 水气病，即现代水肿病，有人体水液代谢障碍所致水液蓄积，泛于周身肌肤，引起头面、四肢、眼睑、腹背，甚至周身浮肿为主要临床表现，严重者伴有胸水、腹水等。内经中已有关于风水、石水、涌水等水气病的记载，说明仲景对水气病的论述是在内经的理论基础上结合自己的实践经验发展而来，至金元时期丹溪心法将水肿分为阴水和阳水，后人才以此为准进行分类辨治。与痰饮病相比，水气病更强调肺脾肾三脏（尤其脾肾），痰饮病更强调脾胃，二者同源而异流，痰饮发展至一定阶段可并发水肿，如溢饮。l 本篇主要论述水气病的脉因证治。篇中将水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗，讨论了水气病的发病机理，在治疗上明

2、确提出了腰以上肿当发汗、腰以下肿当利小便，以及对于病水腹大、小便不利者可攻下逐水的治法，在具体证治上偏重于风水、皮水、气分和黄汗。另外，本篇还提及五脏水及气分水分和血分等概念及相应证治，这些都应看作水气病的相关内容而加以重视。一、分类与辨证（一）四水与黄汗【原文原文】師曰：病有風水、有皮水、有正水、有師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風水其石水、有黃汗。風水其脉脉自浮，外證骨節疼痛，自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其惡風；皮水其脉脉亦浮，外證胕腫，按之亦浮，外證胕腫，按之没没指，指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。正水、不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。正水、其其脉脉沉遲，外證自

3、喘；石水其沉遲，外證自喘；石水其脉脉自沉，外證腹自沉，外證腹滿不喘。黃汗其滿不喘。黃汗其脉脉沉遲，身發熱，胸滿，四肢沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。頭面腫，久不愈，必致癰膿。（1 1）风水风水皮水皮水正水正水肺源肺源性心性心脏病脏病 心衰心衰石水（肝脾肿大）石水（肝脾肿大）分类分类 病病 机机脉脉 症症风水风水风邪袭表风邪袭表肺失通调肺失通调脉浮脉浮,恶风恶风,骨节疼痛。面目肿，骨节疼痛。面目肿，迅及全身迅及全身皮水皮水肺失通调肺失通调脾失健运脾失健运脉浮脉浮,不恶风不恶风,四肢肿，按之凹陷，四肢肿，按之凹陷，腹如故腹如故正水正水脾肾阳虚脾肾阳虚水湿泛滥水湿泛滥脉沉迟，腹满而

4、脉沉迟，腹满而喘喘石水石水阳虚寒凝阳虚寒凝结于下焦结于下焦脉沉，腹满脉沉，腹满不喘不喘黄汗黄汗营卫郁滞营卫郁滞湿热熏蒸湿热熏蒸脉沉迟，汗出黄，发热，身肿，脉沉迟，汗出黄，发热，身肿，骨节疼痛等骨节疼痛等水气病的分类、病机、脉症归纳表风水风水皮水皮水阳水阳水阳水中之表证阳水中之表证阳水中之里证阳水中之里证阴水阴水正水正水石水石水阴水中之表证阴水中之表证阴水中之里证阴水中之里证（表）（表）（里）（里）（上）（上）（下）（下）【原文原文】寸口寸口脉脉沉滑者，中有水氣，面目腫沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。視人之目窠上微大，有熱，名曰風水。視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀，其頸擁，如蠶新臥起

5、狀，其頸脉脉動，時時咳，動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風水。（按其手足上，陷而不起者，風水。（3 3）目窠上微拥【原文原文】太陽病，太陽病，脉脉浮而緊，法當骨節疼痛，浮而緊，法當骨節疼痛，反不疼，身體反重而反不疼，身體反重而痠痠，其人不渴，汗出，其人不渴，汗出即即愈，此為風水。惡寒者，此為極虛，發愈，此為風水。惡寒者，此為極虛，發汗得之。渴而不惡寒者，此為皮水。身腫汗得之。渴而不惡寒者，此為皮水。身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗。痛在骨節，痛，暮躁不得眠，此為黃汗。痛在骨節，咳而喘，不渴者，此為脾脹，其狀如腫，咳而喘，不

6、渴者，此為脾脹，其狀如腫，發汗則愈。然諸病此者，渴而下利，小便發汗則愈。然諸病此者，渴而下利，小便數者，皆不可發汗。（數者，皆不可發汗。（4 4）（二）五 脏 水【原文原文】心水者，其身重而少氣，不得心水者，其身重而少氣，不得卧卧，煩而躁，其人陰腫。（煩而躁，其人陰腫。（1313）肝水者，其腹大，不能自轉側，肝水者，其腹大，不能自轉側，脇脇下腹痛，時時津液微生，小便續通。下腹痛，時時津液微生，小便續通。（1414）肺水者，其身腫，小便難，時時肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。（鴨溏。（1515）脾水者，其腹大，四肢苦重，津液脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。（不生，但苦少氣

7、，小便難。（1616）腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。（面反瘦。（1717）l1.1.心水心水 病机：心阳不足，火不制水，停水泛溢。病机：心阳不足，火不制水，停水泛溢。主症：身肿，少气，心烦，心悸，不能平主症：身肿，少气，心烦，心悸，不能平 卧，前阴水肿。卧，前阴水肿。l2.2.肝水肝水 病机：肝失疏泄，水道不通。病机：肝失疏泄，水道不通。主症：腹部胀大，不能转侧，胁下腹痛，小主症：腹部胀大，不能转侧，胁下腹痛，小 便有时不利，有时续通。便有时不利，有时续通。l3.3.肺水肺水 病机：肺失通调，

8、水湿泛溢。病机：肺失通调，水湿泛溢。主症：身体浮肿，小便困难，大便如鸭溏状。主症：身体浮肿，小便困难，大便如鸭溏状。分分 析析l4.4.脾水脾水 病机：脾失运化，停水泛溢。病机：脾失运化，停水泛溢。主症：腹部胀大，四肢沉重，少气，小主症：腹部胀大，四肢沉重，少气，小 便困难。便困难。l5.5.肾水肾水 病机：肾阳不足，气不化水。病机：肾阳不足，气不化水。主症：腹部胀大，脐肿腰痛，不得小主症：腹部胀大，脐肿腰痛，不得小 便，前阴部湿润如牛鼻上汗，两便，前阴部湿润如牛鼻上汗，两 足逆冷，面部反见消瘦。足逆冷，面部反见消瘦。（二）血分、水分与气分【原文原文】問曰：病有血分水分，何也？師曰：問曰：病有

9、血分水分，何也？師曰：經水前斷，後病水，名曰血分，此病難經水前斷，後病水，名曰血分，此病難治；先病水，後經水斷，名曰水分，此治；先病水，後經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經自下。病易治。何以故？去水，其經自下。（2020）二、发病机理（一）风气相搏【原文原文】脉脉浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風，相搏，風強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風，久為痂癩；氣強則為水，難以俯仰。風氣相久為痂癩；氣強則為水，難以俯仰。風氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風則虛，此為擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風則虛，此為風水；不惡風者，小便通利，上

10、焦有寒，其風水；不惡風者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黃汗。（口多涎，此為黃汗。（2 2）（二）脾虚不运，水热互结【原文原文】趺陽趺陽脉脉當伏，今反緊，本自有寒，疝當伏，今反緊，本自有寒，疝瘕，腹中痛，醫反下之，下之即胸滿短氣。瘕，腹中痛，醫反下之，下之即胸滿短氣。（6 6）趺陽趺陽脉脉當伏，今反數，本自有熱，消當伏，今反數，本自有熱，消穀，小便數，今反不利，此欲作水。穀，小便數，今反不利，此欲作水。（7 7）（三）肺失通调与肾虚水泛【原文原文】寸口寸口脉脉弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走於腸間。水不沾流，走於腸間。少陰少陰脉脉緊而沉，緊則為痛；沉

11、則為水，緊而沉，緊則為痛；沉則為水，小便即難。（小便即難。（9 9）（四）脾肾阳虚【原文原文】問曰：病下利後，渴飲水，小便不利，問曰：病下利後，渴飲水，小便不利，腹滿因腫者，何也？答曰：此法當病水，若腹滿因腫者，何也？答曰：此法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈。（小便自利及汗出者，自當愈。（1212）（五）肺脾肾三焦功能失司【原文原文】師師曰曰：寸寸口口脉脉沉沉而而遲遲，沉沉則則為為水水，遲遲則則為為寒寒，寒寒水水相相搏搏。趺趺陽陽脉脉伏伏，水水穀穀不不化化，脾脾氣氣衰衰則則騖騖溏溏，胃胃氣氣衰衰則則身身腫腫。少少陽陽脉脉卑卑，少少陰陰脉脉細細，男男子子則則小小便便不不利利，女女子子則則經經

12、水水不不通通；經為血，血不利則為水，名曰血分。（經為血，血不利則為水，名曰血分。（1919）【原文原文】寸口寸口脉脉浮而遲，浮浮而遲，浮脉脉則熱，遲則熱，遲脉脉則則潛，熱潛相搏，名曰沉。趺陽潛，熱潛相搏，名曰沉。趺陽脉脉浮而數，浮而數，浮浮脉脉即熱，數即熱，數脉脉即止，熱止相搏，名曰即止，熱止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉則絡伏。沉伏相搏，名曰水。沉則絡脉脉虛。虛。伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。（為水矣。（8 8）三、治法 （一）利小便、发汗【原文原文】師曰：諸有水者，腰以師曰：諸有水者，腰以下下腫，當利腫，當利小便；腰以小便；腰以上上腫，當發

13、汗乃愈。腫，當發汗乃愈。（1818）【分析分析】腰以下肿腰以下肿腰以上肿腰以上肿利小便利小便发汗发汗水气病水气病因势利导因势利导为阴为阴属里属里为阳为阳属表属表“开鬼门，洁净府，开鬼门，洁净府，去苑陈莝去苑陈莝”（二）攻下逐水（二）攻下逐水【原文原文】夫夫水水病病人人，目目下下有有卧卧蠶蠶，面面目目鮮鮮澤澤，脉脉伏伏，其其人人消消渴渴。病病水水腹腹大大，小小便便不不利利，其其脉脉沉絕者，有水，可下之。（沉絕者，有水，可下之。（1111）l肺源性心脏病 l心衰目下有卧蚕四、证 治（一）风 水1.1.表虚表虚 【原文原文】風水，風水，脉脉浮身重，汗出惡風者，防己黃耆浮身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主

14、之。腹痛者加芍藥。湯主之。腹痛者加芍藥。（2222）防己黄耆湯方：防己黄耆湯方：方见湿病中。方见湿病中。l病机：风水，卫表气虚。l主症：风水头面及四肢水肿 脉浮 身重 汗出 恶风 l治法：祛风行水，益气固表。表气虚表气虚分析分析主表，主风主湿，主虚l方剂：方剂：防己黄芪汤。防己黄芪汤。l方义：方义：防己防己 白术白术 黄芪黄芪益气固表。益气固表。姜、枣、草姜、枣、草调和营卫调和营卫健脾利水健脾利水病 例l钱某，女，钱某，女，37岁。于岁。于1月前，患急性化脓性扁桃体炎，月前，患急性化脓性扁桃体炎，经治愈后，渐觉面目、四肢浮肿，腰酸纳呆。尿检：经治愈后，渐觉面目、四肢浮肿，腰酸纳呆。尿检：蛋白（

15、蛋白（+），红细胞（），红细胞（+），白细胞（），白细胞（+），颗粒），颗粒管型（管型（+），西医诊断为：急性肾小球肾炎，住院治），西医诊断为：急性肾小球肾炎，住院治疗。刻下病已经月，面黄虚浮，身重体倦，汗出恶风。疗。刻下病已经月，面黄虚浮，身重体倦，汗出恶风。尿检蛋白一直波动在（尿检蛋白一直波动在（+），苔白腻，舌质淡，），苔白腻，舌质淡，脉浮缓。辨证为风水相搏，表虚不固，肾亏于下。治脉浮缓。辨证为风水相搏，表虚不固，肾亏于下。治宜祛风行水，益卫固表，并稍佐温肾之品，取防己黄宜祛风行水，益卫固表，并稍佐温肾之品，取防己黄芪汤加味：防己芪汤加味：防己10g，黄芪，黄芪12g，白术，白术12g，

16、甘草，甘草4g，生姜，生姜6g，大枣，大枣10枚，菟丝子枚，菟丝子12g，仙灵脾，仙灵脾10g。服。服药药8剂后，尿检蛋白少许，面浮身重，汗出恶风俱减。剂后，尿检蛋白少许，面浮身重，汗出恶风俱减。原方继服原方继服8剂后，诸证悉除，尿检正常，康复出院。剂后，诸证悉除，尿检正常，康复出院。2.夹 热【原文原文】風水惡風，一身悉腫，風水惡風，一身悉腫，脉脉浮浮不不渴，續渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。（自汗出，無大熱，越婢湯主之。（2323）越婢湯方：越婢湯方：麻黃六兩麻黃六兩 石膏半斤石膏半斤 生薑三兩生薑三兩 甘草二兩甘草二兩 大棗十五枚大棗十五枚 上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，上五味，

17、以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服，惡風者加附子內諸藥，煮取三升，分溫三服，惡風者加附子一枚炮；風水加朮四兩。一枚炮；風水加朮四兩。l主症：主症：风水恶风风水恶风一身恶肿一身恶肿脉脉 浮浮口口 渴渴续自汗出续自汗出 无无 大大 热热内有郁热内有郁热分分析析l病机：病机：外有风水，内有郁热。外有风水，内有郁热。风水相激，泛溢肌表风水相激，泛溢肌表体表无大热体表无大热l治法：治法：发越水气，兼清里热。发越水气，兼清里热。l方剂：方剂：越婢汤。越婢汤。l方义：方义：麻黄麻黄+生姜生姜宣散发越水气。宣散发越水气。石膏石膏清里热清里热 枣、草枣、草和中和中病机：病机：外有风水，内有郁

18、热外有风水，内有郁热医案举例医案举例l史某，男，8岁。1962年4月4日初诊。1月前，继感冒高热数日后，全身出现浮肿。经某医院尿常规检查：尿蛋白(+)，白细胞(+)，颗粒管型1%-2(高倍视野)，诊为急性肾小球肾炎。服西药治疗半月余不效，来我院就诊。证见：头面四肢高度浮肿，眼睑肿势尤甚，形如卧蚕，发热汗出，恶风口渴，咳嗽气短，心烦溲赤，舌质红，苔薄黄，脉浮数，体温39.5度。证属风水泛滥，壅遏肌肤。治宜宣肺解表通调水道。方用越婢汤加味：麻黄10g，生石膏20g，炙甘草6g，生姜4片，大枣4枚，杏仁10g。水煎服。1962年4月7日二诊：浮肿见消，咳嗽大减，仍汗出恶风，体温38.5度，尿蛋白（+

19、)，未见红、白细胞及管型。舌苔转白，脉浮缓，效不更方，原方加苍术8g，3剂。药后热退肿消，诸症悉除，尿检正常，遂停药。以后追访年余，疗效巩固，病未复发。越婢汤与防己黄耆汤证鉴别表鉴别点鉴别点 越婢汤证越婢汤证 防己黄耆汤证防己黄耆汤证主症主症一身悉肿，汗出，一身悉肿，汗出，口渴口渴脉浮身重，汗出恶风脉浮身重，汗出恶风机理机理热逼汗液外泄热逼汗液外泄表虚腠里不固表虚腠里不固病机病机风水夹郁热风水夹郁热风水兼表虚风水兼表虚治法治法发汗利水，兼清郁发汗利水，兼清郁热热益气固表，利水祛湿益气固表，利水祛湿药物药物麻黄、石膏、姜、麻黄、石膏、姜、枣、甘草枣、甘草防己、黄芪、白术、防己、黄芪、白术、姜、枣

20、、甘草姜、枣、甘草3.风水与正水的汗法异治【原文原文】水之為病，其水之為病，其脉脉沉小，屬少陰；浮者沉小，屬少陰；浮者為風，無水虛脹者，為氣；水，發其汗即為風，無水虛脹者，為氣；水，發其汗即已，已，脉脉沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。（2626）麻黃附子湯方：麻黃附子湯方：麻黃三兩麻黃三兩 甘草二兩甘草二兩 附子一枚（炮）附子一枚（炮）上三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，上三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升半，內諸藥，煮取二升半，溫服八分，日三服。溫服八分，日三服。杏子湯方：杏子湯方：未见，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。未见，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。1

21、.1.鉴别：鉴别：属少阴为正水属少阴为正水 肾阳虚不能化气行水肾阳虚不能化气行水 属风水，与肺有关属风水，与肺有关 风邪袭表，肺气失宣风邪袭表，肺气失宣2.2.治法：治法：温经助阳发汗温经助阳发汗 麻黄附子汤麻黄附子汤 宣肺发汗宣肺发汗 风风 水水 杏子汤杏子汤水水,发其汗即己发其汗即己发发汗汗脉沉小脉沉小脉脉 浮浮水气病水气病分分 析析正水兼表正水兼表有水气有水气（二）皮水1.夹热【原文原文】裏水者，一身面目黃腫，其裏水者，一身面目黃腫，其脉脉沉，沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加朮湯主之此亡津液，故令渴也。越婢加朮湯主之。（5

22、 5）越婢加朮湯越婢加朮湯方：方：見上。於內加白朮四兩，又見見上。於內加白朮四兩，又見脚脚氣中氣中。【分析】l病机：病机：皮水夹热。皮水夹热。l主症：主症：皮水皮水一身面目洪肿一身面目洪肿 其脉沉其脉沉 小便不利小便不利 夹热夹热口渴，心烦。口渴，心烦。l治法：治法：发汗散水，兼清郁热。发汗散水，兼清郁热。l方剂：方剂：越婢加术汤。越婢加术汤。l方义：方义：越婢汤越婢汤发汗行水，兼清内热，发汗行水，兼清内热，白术白术培土以治水，培土以治水，实为表里兼顾之法。实为表里兼顾之法。临床应用临床应用 越婢汤及越婢加术汤多用于急性肾炎所引起的水肿，有较好的疗效，临证时常可加连翘、益母草、生姜皮、茯苓等以

23、增强清热利水消肿之功。2.表 实【原文原文】裏水，越婢加朮湯主之；甘草麻黃湯亦裏水，越婢加朮湯主之；甘草麻黃湯亦主之。（主之。（2525）越婢加朮湯方：越婢加朮湯方：甘草麻黃湯方：甘草麻黃湯方：甘草二兩甘草二兩 麻黃四兩麻黃四兩 上二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，內上二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，內甘草，煮取三升，溫服一升，重甘草，煮取三升，溫服一升，重覆覆汗出，不汗，汗出，不汗，再服，慎風寒。再服，慎風寒。【分分 析析】里水指皮水，当有身肿小便不利，脉沉证属里水指皮水，当有身肿小便不利，脉沉证属 皮水夹热皮水夹热越婢加术汤发散水气兼清里热越婢加术汤发散水气兼清里热 皮水不夹热皮水不夹热

24、甘草麻黄汤宣肺利水甘草麻黄汤宣肺利水 越婢加术汤证的病机、主症、治法、方越婢加术汤证的病机、主症、治法、方药同上。药同上。甘草麻黄汤证：甘草麻黄汤证：病机：病机：肺失通调，停水外溢。肺失通调，停水外溢。主症：主症：全身浮肿，无汗，兼咳嗽气喘，全身浮肿，无汗，兼咳嗽气喘，小便短少。小便短少。治法：治法：发汗散水，宣肺祛湿。发汗散水，宣肺祛湿。方剂：方剂：甘草麻黄汤。甘草麻黄汤。方义：方义：麻黄麻黄宣肺利水，宣肺利水，甘草甘草和中健脾。和中健脾。3.气虚阳郁【原文原文】皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。（24

25、24）防己茯苓湯方：防己茯苓湯方：防己三兩防己三兩 黃黃耆耆三兩三兩 桂枝三兩桂枝三兩 茯苓六兩茯苓六兩 甘草二兩甘草二兩 上五味，以水六升，煮取二升，分溫三上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。服。【分 析】l主症：主症：皮水皮水脉浮，外证跗肿，按之没指，脉浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓。不恶风，其腹如鼓。四肢肿四肢肿 四肢聂聂动四肢聂聂动l病机：病机：水阻阳郁，正邪交争。水阻阳郁，正邪交争。l治法：治法：通阳化气，分消水湿。通阳化气，分消水湿。水气在皮肤中，水湿阻遏水气在皮肤中，水湿阻遏 阳气阳气欲伸，正邪交争欲伸，正邪交争l方剂：方剂：防己茯苓汤。防己茯苓汤。l方义：方义：防己

26、、黄芪防己、黄芪 桂枝、茯苓桂枝、茯苓 防己、茯苓防己、茯苓利小便利小便 桂枝、黄芪桂枝、黄芪发汗发汗益气利水益气利水通阳利水通阳利水分消水湿分消水湿病案l1.肌肉瞤动：杨某某，女，53岁，农民。1985年10月l2日就诊。患者近两年来常感四肢肌肉阵发性跳动，心烦不安，失眠多梦。来诊见：形体肥胖，面白睑肿，肢体肌肉瞤动，时作时止，甚则筋惕肉瞤，纳差乏力，小便短少。动则汗出，下肢轻度浮肋，舌质淡，苔薄白，脉沉弦，证属脾虚水泛，饮阻阳遏。治宜健脾制水，通阳化气。方用防己茯苓汤加味：防己15克，桂枝10克，茯苓30克，黄芪20克，炙甘草6克，附子，白术各10克，水煎服。服药5剂小便增多，瞤动大减；继

27、服5剂，诸症咸安。改以六君子汤调治逾旬，以防饮邪复聚。l2.水肿：王氏治邱某，男，10岁。面目浮肿，渐及四肢已2月余，晨起面目肿甚，下午足胫肿甚剧，小便不利，食欲减退，头晕，心悸，乏力，而色虚黄，精神不振，脉虚弱无力，舌质淡红，苔薄白微腻，尿液检查；蛋白(+)，红细胞(+)，白细胞(+)。证属脾肾虚弱，气化不能。治以健脾补肾，化气行水，防己茯苓汤加味。防己12g，茯苓、热地、山药各10g，黄芪、苡仁、玉米须、白茅根各20g，白术、泽泻、车前子各10g，服药20剂，浮肿全消，尿液检查正常，但头晕、腰酸、乏力、睡眠不佳，原方加炒枣仁、太子参、丹参，治之而愈。防己茯苓汤证与防己黄芪汤证鉴别表鉴别表鉴

28、别表防己茯苓汤证防己茯苓汤证防己黄芪汤防己黄芪汤主症主症四肢肿，聂聂动，四肢肿，聂聂动，小便不利小便不利脉浮身重，汗出恶寒脉浮身重，汗出恶寒病机病机水气壅盛于肌肤，水气壅盛于肌肤，阳气郁滞阳气郁滞水湿停滞于肌肤，卫水湿停滞于肌肤，卫表不固表不固治疗治疗益气通阳，化气利益气通阳，化气利水，表里分消水，表里分消益气固表，利水化湿益气固表，利水化湿药物药物防己、黄芪各三两，防己、黄芪各三两，茯苓六两，桂枝三两，茯苓六两，桂枝三两，甘草二两甘草二两防己一两，黄芪一两一分，防己一两，黄芪一两一分，白术三分白术三分,甘草半两甘草半两,大枣大枣一枚，生姜四片一枚，生姜四片4.湿热内壅【原文原文】厥而皮水者，

29、蒲灰散主之厥而皮水者，蒲灰散主之。方方見見消渴中。消渴中。（2727）【分析】皮水盛于外，湿热壅于内阳气被郁 不达四末皮水厥逆。治法：清热除湿，利水通阳。方剂：蒲灰散。方义：用蒲灰散清利湿热，通利小便。水去阳伸，聂聂动自止。（三）黄 汗1.卫郁营热，表虚湿遏【原文原文】問曰：黃汗之為病，身體腫，發熱汗出而渴，問曰：黃汗之為病，身體腫，發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入，得之，宜芪芍桂酒湯主之。（入，得之，宜芪芍桂酒湯主之。（2828）黃芪芍藥桂枝苦酒湯方

30、：黃芪芍藥桂枝苦酒湯方：黃芪五兩黃芪五兩 芍藥三兩芍藥三兩 桂枝三兩桂枝三兩 上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，溫服一升，當心煩，服至六七日乃解，若心煩不止者，溫服一升，當心煩，服至六七日乃解，若心煩不止者，以苦酒阻故也。以苦酒阻故也。【分 析】l病因病机：病因病机：汗出入水中浴汗出入水中浴 水从汗孔入水从汗孔入l主症：主症：身体肿身体肿(基础上基础上)汗出色黄如汗出色黄如 柏汁，粘沾衣。柏汁，粘沾衣。兼发热口渴，小便不利。兼发热口渴，小便不利。营卫郁滞营卫郁滞湿热交蒸湿热交蒸l治法：治法：调和营卫，益气固表祛湿。调和营卫，益气固表祛湿。l

31、方剂：方剂：黄芪芍药桂枝苦酒汤。黄芪芍药桂枝苦酒汤。l方义：方义：方中黄芪走表，益气祛湿，方中黄芪走表，益气祛湿，桂枝、芍药调和营卫，桂枝、芍药调和营卫，苦酒即米醋，泄营中郁热苦酒即米醋，泄营中郁热 诸药相协，使营卫气血调和诸药相协，使营卫气血调和 畅通，则水湿除而黄汗出。畅通，则水湿除而黄汗出。临床应用临床应用 l治黄汗：王氏治李某，男，56岁。汗出色黄12年，夏天尤甚，加重两年，久居湿地，喜嗜饮酒，湿热交蒸而成，舌质淡胖，苔薄白腻，脉沉滑，此为气虚湿滞肌腠，营卫失调，拟芪芍桂酒汤同茯苓渗湿汤加减：生黄芪、刺五加皮各20g，桂枝10g，白芍12g，北沙参、茯苓各15g，苡仁、泽泻、茵陈各30

32、g，连服18剂，黄汗消失。黄汗与风水的鉴别表鉴别点鉴别点黄黄 汗汗 风风 水水病因病因汗出入水中浴，水从汗汗出入水中浴，水从汗孔出孔出风邪袭表风邪袭表病机病机表卫不固，水湿滞于肌表卫不固，水湿滞于肌腠，湿郁化热，湿热交腠，湿郁化热，湿热交蒸蒸外邪犯表，肺失通调外邪犯表，肺失通调证侯证侯汗出色黄沾衣，身肿，汗出色黄沾衣，身肿，发热，骨节疼痛，不恶发热，骨节疼痛，不恶风，脉沉迟风，脉沉迟脉浮，恶风，骨节疼脉浮，恶风，骨节疼痛，头面肿迅及全身，痛，头面肿迅及全身，四肢肿而凹陷不起四肢肿而凹陷不起治法治法益气固表，和营卫，散益气固表，和营卫，散水湿水湿发汗宣肺散水发汗宣肺散水2.气虚湿盛阳郁【原文原文

33、】黄黄汗之病，兩脛自冷；假令發熱，此屬曆節，食汗之病，兩脛自冷；假令發熱，此屬曆節，食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已反已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已反發熱者，久久其身必甲錯；發熱不止者，必生惡瘡，發熱者，久久其身必甲錯；發熱不止者，必生惡瘡，若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃黃汗，桂枝加黃耆耆湯主之。（湯主之。（2

34、929）桂枝加黃芪湯方：桂枝加黃芪湯方：桂枝桂枝 芍藥各三兩芍藥各三兩 甘草二兩甘草二兩 生薑三兩生薑三兩 大棗十二枚大棗十二枚 黃芪黃芪二兩二兩 上六味，以水八升；煮取三升，溫服二升，須臾飲熱稀粥上六味，以水八升；煮取三升，溫服二升，須臾飲熱稀粥一升餘，以助藥力，溫服以微汗；若不汗，更服。一升餘，以助藥力，溫服以微汗；若不汗，更服。第一段：黄汗与历节的鉴别表鉴别点鉴别点黄黄 汗汗历历 节节病因病因汗出入水中浴，水从汗出入水中浴，水从汗孔入得之汗孔入得之汗出入水中，如水伤心汗出入水中，如水伤心病机病机水湿停滞，湿郁热伏，水湿停滞，湿郁热伏，交蒸于肌肤交蒸于肌肤肝肾不足，阴阳亏虚，风肝肾不足，阴

35、阳亏虚，风寒湿等外邪内侵寒湿等外邪内侵病位病位病在肌腠为主病在肌腠为主病在筋骨为主病在筋骨为主 证侯证侯汗出色黄沾衣，身肿，汗出色黄沾衣，身肿，发热，骨节疼痛，脉发热，骨节疼痛，脉沉迟沉迟诸关节疼痛肿大，难以曲诸关节疼痛肿大，难以曲伸，关节局部黄汗出，脉伸，关节局部黄汗出，脉沉弱沉弱第二段：第二段：黄汗与虚劳鉴别黄汗与虚劳鉴别 黄汗黄汗湿热熏蒸，营卫不和，随时湿热熏蒸，营卫不和，随时 出汗，黄而粘。出汗，黄而粘。虚劳虚劳营卫气血不足，食后汗出或营卫气血不足，食后汗出或 盗汗，色白不粘。盗汗，色白不粘。第三段：第三段：汗出而发热（不减），耗损汗出而发热（不减），耗损 营血，肌肤甲错营血，肌肤甲错

36、发热不止，腐溃肌肤发热不止，腐溃肌肤恶疮恶疮 汗出汗出黄汗愈后黄汗愈后分分 析析第四段：第四段：阳虚湿盛黄汗证阳虚湿盛黄汗证 上焦阳虚上焦阳虚久久必身瞤，瞤久久必身瞤，瞤 即胸中痛即胸中痛 下焦湿盛下焦湿盛下无汗，腰髋驰下无汗，腰髋驰 痛如有物在皮中状痛如有物在皮中状治法：调和营卫，益气除湿。治法：调和营卫，益气除湿。方剂：桂枝加黄芪汤。方剂：桂枝加黄芪汤。方义：方义：桂枝汤和营卫调阴阳，桂枝汤和营卫调阴阳，黄芪益气祛湿，助桂枝汤益气和营。黄芪益气祛湿，助桂枝汤益气和营。身重汗出伤阳身重汗出伤阳医案举例l1.希某，女，19岁，学生。夏日，因搬迁新居，劳累过甚，汗出亦多，遂去江中游泳，归途中又雨

37、淋湿身。次日，始觉周身不适，身疼重，全身浮肿，烦躁不欲眠，小便不利，不恶风，胃纳差，口流涎水，其汗出先以腋下为多，继而腰以上均汗出，腰以下未汗，汗色微黄沾衣，洗之不退色。证见：全身发黄，头面胸腹四肢浮肿，压之凹陷，腰髋弛痛，如有物在皮中，两胫冷凉，胸中烦痛，舌质淡红，苔白腻，脉沉细，三大常规和肝功均属正常，黄疸指数6u。合参症脉，拟诊为黄汗，治宜宣通阳气，排除水湿。方用金匮桂枝加黄芪汤主之。处方：桂枝15g，白芍重5g，黄芪20g，甘草10g，生姜3片，大枣4枚，嘱其温服，药后食粥，以助药力，取微汗为度，共服7剂，肿消黄退。黄汗止，全身皮色复常，饮食增进，诸证悉除，病愈。l2.2.胡希恕医案：

38、韩某某，女性，41岁，哈尔滨人，以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑胸胁串痛，肝脾肿大，腰胯痛重，行动困难，必有人扶持，苔白腻，脉沉细。黄疸指数、胆红质皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。曾经多年服中西药不效，特来京求治。初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效。后见其衣领黄染。细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日更换，每日黄染。遂以调和营卫、益气固表以止汗祛黄为法，与桂枝加黄芪汤治之。桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，黄芪10克。嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。上药服3剂，汗出身痛减，服6剂汗止，能自己行走，继以转治肝病乃逐渐恢复健康，返回

39、原籍，2年后特来告知仍如常人。l 按语：汗出恶风，身体疼重，舌苔白腻，系表虚湿郁，营卫失调，投桂枝汤加黄芪。确为正治之法。因本案既有黄汗，又有肝病，故先治黄汗，后治肝病，体现医圣先表后里的治疗法则。l3.3.叶天士医案：某，叶天士医案：某，2121岁，脉细弱，自汗岁，脉细弱，自汗体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢节酸楚。病体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢节酸楚。病在营卫，当以甘温。生黄芪，桂枝木，白芍，在营卫，当以甘温。生黄芪，桂枝木，白芍，炙草，煨姜，南枣。炙草，煨姜，南枣。l 按语：汗出恶风，身体疼重，舌苔白腻，按语：汗出恶风，身体疼重，舌苔白腻，系表虚湿郁，营卫失调，投桂枝汤加黄芪。系表虚湿郁，营

40、卫失调，投桂枝汤加黄芪。确为正治之法。因本案既有黄汗，又有肝病，确为正治之法。因本案既有黄汗，又有肝病，故先治黄汗，后治肝病，体现医圣先表后里故先治黄汗，后治肝病，体现医圣先表后里的治疗法则。的治疗法则。l 按语：自汗体冷，乃营卫不和之桂枝汤按语：自汗体冷，乃营卫不和之桂枝汤证；形疲、少纳、脉来细弱，乃中气不足之证；形疲、少纳、脉来细弱，乃中气不足之候也，故加黄芪以益中气而固表气也。合之候也，故加黄芪以益中气而固表气也。合之正为桂枝加黄芪汤法。正为桂枝加黄芪汤法。芪芍桂酒汤证与桂枝加黄芪汤证的鉴别表鉴别表鉴别表芪芍桂酒汤证芪芍桂酒汤证桂枝加黄芪汤证桂枝加黄芪汤证主主 症症汗沾衣，色正黄如柏汁，

41、身肿，发热，汗出而渴身疼痛，腰以上汗出，下无汗，腰髋驰痛，不能食病病 机机表虚而湿滞，热郁于肌腠营卫失调，阳郁而水湿停滞治治 法法益气固表，和营卫，散水湿，兼泄郁热（正治法）调和营卫，通阳散湿（变治法）药药 物物黄芪五两，芍药三两，桂枝三两，苦酒一升桂枝芍药各三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚,黄芪二两（四）气（四）气 分分【原文原文】師師曰曰：寸寸口口脉脉遲遲而而瀒瀒，遲遲則則為為寒寒，瀒瀒為為血血不不足足。趺趺陽陽脉脉微微而而遲遲，微微則則為為氣氣，遲遲則則為為寒寒。寒寒氣氣不不足足，則則手手足足逆逆冷冷；手手足足逆逆冷冷，則則營營衛衛不不利利；營營衛衛不不利利，則則腹腹滿滿脇脇嗚嗚相相

42、逐逐，氣氣轉轉膀膀胱胱，營營衛衛俱俱勞勞；陽陽氣氣不不通通即即身身冷冷，陰陰氣氣不不通通即即骨骨疼疼；陽陽前前通通則則惡惡寒寒，陰陰前前通通則則痹痹不不仁仁，陰陰陽陽相相得得，其其氣氣乃乃行行，大大氣氣一一轉轉，其其氣氣乃乃散散；實實則則失失氣氣，虛則遺尿，名曰氣分。（虛則遺尿，名曰氣分。（3030）【原文原文】氣分，心下堅，大如盤，氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯邊如旋杯，水飲所作，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。（桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。（3131）桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方：桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方：桂枝三兩桂枝三兩 生薑三兩生薑三兩 甘草二兩甘草二兩 大棗十二枚大棗十二枚

43、 麻黃麻黃 細辛各細辛各二兩二兩 附子一枚（炮）附子一枚（炮）上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈。分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈。心下堅，大如盤，心下堅，大如盤，邊如旋盤邊如旋盤，水飲所作，枳朮湯，水飲所作，枳朮湯主之。（主之。（3232）枳朮湯方：枳朮湯方：枳實七枚枳實七枚 白朮二兩白朮二兩 上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當散也。散也。旋盘旋盘旋杯鉴别鉴别点点桂枝去芍药加麻黄细辛桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证附子汤证枳术

44、汤证枳术汤证主症主症心下坚，大如盘，边如旋心下坚，大如盘，边如旋杯杯心下坚，大如盘，边心下坚，大如盘，边如旋盘如旋盘兼症兼症手足逆冷，腹满肠鸣，恶手足逆冷，腹满肠鸣，恶寒身冷，骨节疼痛寒身冷，骨节疼痛脘腹痞满而胀脘腹痞满而胀病机病机阳气虚衰，阴寒内盛，水阳气虚衰，阴寒内盛，水寒凝结于心下寒凝结于心下脾虚气滞，水饮痞结脾虚气滞，水饮痞结于心下于心下治法治法温阳散寒，行气利水温阳散寒，行气利水行气散结，健脾化饮行气散结，健脾化饮病例l1.刘渡舟医案：丁某某，男，43岁。胁痛三年，腹臌胀三个月，经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌

45、质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。疏方：桂枝10克，生麻黄6克，生姜10克，甘草6克，大枣6枚，细辛6克，熟附子10克，丹参30克，白术10克，三棱6克。服药30剂，腹水消退，诸症随之而减后以疏肝健脾之法，做丸善后。l 按语：清陈修园先生潜心临证，对桂枝去芍加麻辛附子汤证颇有心悟，云此证“略露出其膨胀机倪，令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验，凡是大便溏薄下利，脉弦或脉沉，腹满以“心下”为界的，则用本方治疗，每用必验。l2.朱良春医案：一妪，61岁，夙患肺原性心脏病，3个月前，因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余，诸恙均已平复。近因受寒、劳累，诸恙复作，咳喘较剧，夜难平卧，心下坚

46、满，按之如盘如杯，腹大如鼓，下肢浮肿，小便不多，面色灰滞。舌质黯紫，苔薄，脉沉细。心阳不振，大气不运，水邪停聚不化。予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方。连进5剂，咳喘遂平，心下坚满已软，腹水稍退，但下肢依然浮肿。继予原方加黄芪、防己、椒目。连进8剂，腹水退净，下肢浮肿亦消十之七八。再以温阳益气，调补心肾之剂以善其后。l 按语：本案所现诸候，水气所为也，用桂枝去芍加麻辛附子汤获佳效，足见本方实着眼于气而收效于水。l3.王某某，男，70岁，农民。自诉：心慌、心跳三年，加重半年，口唇紫绀，四肢不温，于1969年10月入院就诊。初诊：心悸不安，面色萎黄，口唇紫绀，四肢冷过肘膝，夜间睡眠不宁，常喃喃自语，

47、唤之易醒，舌苔薄白而润，质紫淡，体胖嫩，食欲不振，心下如物堵塞，夜尿频数，右胁肋隐痛，脉结代。诊断：心悸(心肾阳衰，阴寒凝结)。分析：四肢为清阳之末，心肾阳虚，阳气不能温煦，则四肢厥冷过肘膝；阳气虚衰，无力鼓动血脉则心悸，心慌，脉结代；脾阳不运，气机不利，则见心下痞塞，胁疼，不思饮食，失眠；喃喃自语为心阳不足所致；舌体胖嫩苔白，夜尿频数，为命门火衰之象。治则：益气通阳散寒。处方：桂枝12克，甘草10克，生姜10克，大枣6枚，麻黄3克，细辛3克，附片12克(先煎)。二诊：服上方3付，心慌稍定，下肢觉温，余证同前，加桂枝、附片各至15克，2剂。三诊：服后心慌心悸已止，睡眠已安，精神好转，四肢已温，

48、继用上方2剂。四诊：诸症悉除，建议停药休息，饮食调养。临床应用l1.治疗胃下垂、胃痛：武氏治疗一胃痛患者已5年，X线报告胃下垂低于髂联线78厘米。处方：枳实、白术各20g，厚朴、青皮各10g，砂仁、木香、甘草各5g，加减服用3月余，诸症消失，X线报告胃下垂已上升至髂联线以上。l2.治水气内停：李氏治一患者，心下坚满如大盘，局部色不变，略高于四周腹壁，触之聂聂而动，脉沉滑，处方：炒枳实12g，白术12g，连服4剂，感心下舒软，与四周腹壁平，继服上方四剂，病愈。l3.治脾积（上腹部包块）：邱氏治一男性病人，因食牛肉而致上腹有一包块，疼痛，呕吐不能进食。钡餐透视报告：慢性胃炎、胃内蛔虫、胃石症、超声波探测到剑突下稍偏左有一56.56.5cm3的包块。处方：枳实20g，白术15g，山楂30。服1剂痛减呕止，6剂后胃痛大减，后于方中加半夏、槟榔配服驱虫净，排去蛔虫十余条，再于初诊方中加生蒲黄、五灵脂，20剂后，诸症若失，超声波复查证实包块消失。复习题复习题l1.简述仲景对水气病如何分类？简述仲景对水气病如何分类？l2.水气病的治疗原则有哪些？水气病的治疗原则有哪些？l3.风水的辨证施治？风水的辨证施治？l4.皮水分哪几个证型，各用什么方剂治疗？皮水分哪几个证型，各用什么方剂治疗？l5.黄汗的成因和病机是什么，应如何辨证施黄汗的成因和病机是什么，应如何辨证施治？治？