眼科结膜炎诊疗技术.docx

《眼科结膜炎诊疗技术.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《眼科结膜炎诊疗技术.docx（44页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、眼科结膜炎诊疗技术结膜炎(conjunctivitis)类型繁多，致病原因较繁杂， 可分为许多类型，通常可分感染性和过敏性。临床上各型各类结膜炎的共同特点是结膜充血和分泌 物增多。充血在程度上和分布上可有不同，分泌物的性质和 量亦有差异。结膜炎诊断通常是根据发病急缓，临床表现。但要确定 病原诊断则需要做细菌学检查、分泌物涂片、结膜上皮刮片、 血清学检查来确定，尤其在特殊感染中，细胞学检查更为重 要。一、临床表现根据结膜充血、结膜局部病变、分泌物、症状和邻近组 织改变，通常可以明确诊断。(一)眼睑各类急性结膜炎都伴有眼睑充血、水肿，严重者甚至上 睑不易翻转。睑缘变化对某些结膜炎的病原诊断可有参考

2、价 值。溃疡性睑缘炎者或曾患过睑腺炎者常表明为葡萄球菌感 染。合并有眦部睑缘炎的慢性结膜炎通常是摩-阿 (Morax-Axenfeld)双杆菌感染，睫毛黏着脂溢性鳞屑者可 能为睑腺分泌过多性结膜炎，结膜炎合并面部皮肤脓疱病者 可能是葡萄球菌感染，口、鼻、眼睑有疱疹者表明其结膜炎 予消毒。医务人员接触患者后及检查用具都应注意消毒，以 免扩散传染。4.治疗急性发作较重者可用冷敷以减轻不适症状。脓性 分泌物较多者可用3%硼酸溶液或生理盐水眼浴法或冲洗法 除去。眼部严禁包扎，以利于分泌物排出。如畏光可带黑色 眼镜。最重要的治疗是选用药物控制感染。最理想的有效方法 是选用细菌敏感的抗菌药物局部滴用。由于

3、需要作细菌敏感 试验，这在临床上难以做到。最常用的是选23种广谱抗 生素，同时交替频繁滴用。晚间结膜囊内涂用眼膏，这可保 持结膜囊内药物浓度，又预防分泌物存留，免除上下睑被粘 在一起而睁眼时有疼痛之苦。在急性期过后，要继续滴用抗菌眼液，直至结膜逐渐恢 复正常状态，以避免迁延成慢性。治疗细菌性结膜炎的常用 抗菌眼液有10%15%磺胺醋酰钠、0.1%利福平、0.25%氯霉 素、0.2%庆大霉素、0. 3%环丙沙星(CPLX)、诺氟沙星(NFLX)、 氧氟沙星(0FLX)等。(二)膜性结膜炎(membranousconjunctivitis)又称白喉性结膜炎(diphtheriticconjunct

4、ivitis )o 病原为白喉杆菌。在我国由于白喉疫苗的广泛接种，本病目 前已极为少见。特点是急性化脓性结膜炎，结膜表面覆盖灰 白色不易剥脱的厚膜。患者多为儿童。1 .临床表现为急性化脓性炎症，似淋病性结膜炎。通常 双眼发病。患者体弱不安，多合并鼻、咽部白喉。有体温升 高和昏迷等全身中毒症状。临床分为深、浅或轻、重二型。轻型：眼睑轻度充血水肿，分泌物为黏液脓性，翻转眼 睑后可见睑结膜表面有一层灰白色膜覆盖，此膜与睑结膜浅 层组织粘连，较易剥脱。膜下面结膜充血水肿，无组织缺损 及出血。此膜约在发病12周后逐渐消退，而结膜仍显充 血水肿等炎症反应。愈后不留瘢痕。此型很少造成角膜损害。重型：病变侵犯

5、结膜深层组织。表现为眼睑高度充血水 肿、硬韧、难以翻转。睑及穹隆结膜表面覆以灰黄色类固体 的厚膜，此膜与其下结膜、结膜下组织连接牢固，不易分离， 强行剥离则造成组织损伤及出血，此膜部分或全部覆盖睑结 膜，通常起始于睑缘部，很少见于球结膜。由于炎症浸润渗 出深及睑板，且渗出物在组织内凝结，眼睑变硬，压迫血管， 更兼白喉毒素造成血管栓塞，妨碍正常血液供应而使结膜、 角膜坏死。约在发病610天时，角膜形成溃疡，且多伴继发感染。 大约在此时膜开始脱落，分泌物增多。结膜呈鲜红色，愈后 结膜瘢痕形成，且易发生睑球粘连。2 .治疗此病为法定传染病，要及时作传染病报告。严格消毒隔离，单眼患者应特别注意防止另眼

6、发病。治疗要局部和全身治疗并重。局部可按急性卡他结膜炎、 淋病性结膜炎治疗方法。更需要涂较大量抗菌眼膏，以预防 睑球粘连及保护角膜。有角膜并发症时应滴阿托品散瞳。此 外，眼局部滴白喉抗毒血清。全身疗法应注射抗白喉血清， 用药愈早效果愈好，血清用量宜大，以减少角膜受损害的危 险性。轻者可注射2000单位，严重病例首量用4000单位、 6000单位，甚至10000单位，且于注射12小时后重复给药。 同时局部全身联合应用抗生素。(三)假膜性结膜炎假膜性 结膜炎(pseudo-membranousconjunctivitis ) 是以在睑结膜、穹隆结膜表面形成灰白色不透明假膜为特点 的急性化脓性结膜炎

7、。假膜易剥离。多见于学龄前儿童及青 年人，新生儿及老年人少见。病原菌主要是肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌、柯-魏杆 菌，常为混合感染。链球菌中溶血性链球菌为病原菌、非溶 血链球菌为腐生菌。链球菌性假膜性结膜炎是非常严重型， 主要发生在伴有麻疹、猩红热、百日咳等热性传染病的小儿。 老年人多见于面部、眼睑皮肤丹毒者。非微生物感染原因可 见于化学物质，如氨、石灰、硝酸银等腐蚀，以及热、创伤、 手术等，假膜只在上皮细胞缺失处形成。本病自觉症状与急性卡他性结膜炎相似，除结膜充血水 肿、分泌物外，在睑及穹隆结膜附有一较薄的灰白色假膜, 此膜由渗出的纤维蛋白、黏液、炎性细胞等组成，易于剥离， 但假膜又迅速形成。

8、炎症约在第5天达高峰,23周后消退。 链球菌性结膜炎常引致角膜感染坏死，造成视力损害。治疗与急性黏液脓性结膜炎相同，但需要局部和全身联 合应用抗生素，按细菌敏感度来选用抗生素。(四)淋菌性结膜炎淋菌性结膜炎(gonococcal con junct iv i t i s )是急性化 脓性结膜炎，是急性传染性眼病中最剧烈的一种，病情严重, 常造成严重视力危害。病原菌是奈瑟淋球菌，为面包型双球菌，在结膜上皮细 胞、炎性细胞内存在。革兰染色阴性，形态上与脑膜炎球菌 不易区分，二者需通过凝集试验鉴别。1.成人淋病性结膜炎淋球菌直接来自性器官或通过传 染的手或衣物等作为传染媒介间接传播到眼部。男多于女,

9、 右眼多先发病。潜伏期从几小时到三天。初起眼睑和结膜轻 度充血水肿，继而症状迅速加重。眼睑高度水肿、痉挛。睑 及球结膜高度水肿充血，有小出血点及薄层假膜。高度水肿 的球结膜可掩盖角膜周边部。分泌物初起时为血水样，耳前 淋巴结肿大，34天后眼睑肿胀渐消，但分泌物剧增，呈黄 色脓性，不断从结膜囊排出，俗称脓漏眼。23周后分泌物 减少转为亚急性，12月内眼睑肿胀消退。睑结膜充血肥厚, 表面粗糙不平，呈天鹅绒状，球结膜轻微充血，持续数月之久，此时淋菌仍存在。角膜并发症常导致失明。最初角膜表面轻度混浊，继则 形成灰色浸润，迅即变灰黄，坏死，破溃，穿孔。角膜溃疡 可发生在角膜各部位，由角膜上皮坏死，细菌直

10、接侵入引起。 最终形成粘连性角膜白斑、角膜葡萄肿或全眼球脓炎。淋菌 性关节炎、败血症、心内膜炎也是重要并发症。细菌学检查对诊断十分重要。在分泌物涂片和结膜刮片 中可见到上皮细胞内外聚集成对的革兰阴性(红色)奈瑟淋 球菌。本病为接触传染。患淋病性尿道炎者尤应注意保持清洁,经常用肥皂洗手，对用品消毒，并积极治疗尿道炎。倘一眼已罹病，必须设法避免波及健眼和传染他人。在为患者检查治疗时应戴防护眼镜,接触患者后应认真消毒双手。用以拭眼的棉花纱布等物须焚毁，脸盆毛巾等煮沸消毒。发现淋病 患者应进行病源追查，对传染源给予抗淋病治疗。治疗要局部与全身用药，以下药物可供选用，青霉素钠 盐或氨羊青霉或阿莫西林，肌

11、内或静脉给药。近年抗药菌株 较多疗效欠佳。先锋霉素IV (cephalexin),先锋霉素V (cephazoline)每日2g,肌内注射，头抱曲松(ceftriaxone) 0. 5g肌内注射。大观霉素(spectinomycin) 2g肌内注射, 伴服丙磺舒1g。有良好疗效。局部用1： 10000高镒酸钾、氯已定、生理盐水等冲洗 结膜囊。用20005000单位/ml青霉素液、氯霉素，杆菌肽 眼药，红霉素、四环素眼膏。2 .新生儿眼炎原因是胎儿出生时被患淋菌性阴道炎的 母体分泌物污染，也有时被污染淋菌的纱布、棉花等所污染。潜伏期一般少于48小时，双眼发病，轻重程度不同， 症状与成人淋病眼同，

12、但不像那样猛烈。特点是球结膜高度 水肿，脓性分泌物中常有血，有些结膜有假膜形成。角膜并 发症发生较迟而轻，但多发生在角膜中央，严重影响视力。诊断可根据产妇的淋病史，典型脓漏眼症状及结膜刮片 细菌检查而确诊。新生儿眼炎，除淋菌性外，也可有衣原体、链球菌、肺 炎球菌或其他微生物引起，通常较轻。由于新生儿出生后无 泪液，当新生儿出生后第一周内任何眼部分泌物都应怀疑有 新生儿眼炎。对于全部新生儿应常规滴用1%硝酸银溶液(Crede法) 或2000-5000单位/ml青霉素眼溶液预防。治疗与成人淋病 相同，全身用药按体重计算。有报道用头抱嚷肠(cefotaxime) 效果良好。3 .转移性淋病性脓漏眼患

13、淋病性尿道炎数月后，双眼突 然发炎，睑结膜球结膜充血水肿，分泌物为黏液性或脓性。 此病为淋球菌通过血行转移到眼部，患者常伴有淋病性关节 炎。无并发症时12周可痊愈。治疗与成人淋病脓漏眼同。五、滤泡性结膜炎结膜上发生滤泡不论是急性、亚急性、慢性都是结膜病最常见体征。滤泡形成是由于炎症刺激在结膜上皮下、腺层 有淋巴细胞集聚。小儿出生后23个月内，由于淋巴系统 不健全，所以不发生滤泡而只发生乳头性结膜炎。临床很多 情况下可发生。(一)急性滤泡性结膜炎这是指由一组各种原因引发的急性结膜炎，同时，在睑、 穹隆结膜出现滤泡。这种情况最常见的原因见于单纯疱疹病 毒、腺病毒感染。某些化学品或毒素刺激也可产生滤

14、泡，最 常见于长期局部应用毒扁豆碱、阿托品，而毛果芸香碱和异 氟磷(DFP)则相对较轻。起病急，多同时或稍先后侵犯双 眼。眼灼热感、异物感、眼睑沉重、有大量黏液脓性分泌物。 有些病例伴有耳前腺肿大，压痛不明显。眼部改变除充血、水肿、分泌物增多等急性结膜炎体征 外，结膜有滤泡形成。滤泡大小不一，呈圆形或不规则形, 不透明，凸起于结膜面，数量一般较多，可互相融合排列成 行，以下睑结膜及下穹隆部为多。滤泡由淋巴细胞组成，有 少量多形核白细胞、单核细胞。结膜复原后滤泡也随之消散, 不留痕迹。微生物感染者应给予抗感染的药物治疗。由于阿 托品等药物所致者，应立即停止用药，局部用3%硼酸水湿敷, 滴用可的松

15、、地塞米松等眼药水。（二）Beal综合征又称Beal型急性滤泡型结膜炎，是Beal （1907）首先提出的。其特点是起病急，症状轻、耳前腺肿大、滤泡很快 完全吸收等。本病多侵犯成年人，先单眼发病，25天内另眼发病。 眼睑充血、水肿，下睑较显著。球结膜轻度周边充血，穹隆 部充血较重。滤泡形成，下穹隆部较上穹隆之滤泡数量多且 大，睑结膜滤泡较小而少。泪阜部也有滤泡形成。分泌物少， 为浆液纤维素性，常在睑结膜表面形成假膜。分泌物中含有 多量单核细胞。病变36天达最高峰，23周内完全吸收， 不留瘢痕。在结膜炎的同时，耳前腺无痛性肿大。部分病例 合并有角膜损害及虹膜炎。有时因呼吸道感染引起发热及全 身不

16、适。本病可能是病毒感染，临床上颇似单纯疱疹病毒和腺病 毒感染。可滴用抗病毒药物，如磺甘、盐酸吗琳胭和阿糖胞 昔等，同时应用广谱抗生素以预防继发感染。（三）Parinaud眼-腺综合征本病甚为少见，由Parinaud在1889年首先描述，并认 为是动物传染所致。特点是单眼发病，有急性滤泡性结膜炎, 耳前淋巴结和腮腺肿大。临床主要症状为眼睑肿胀而硬，睑结膜和穹隆结膜有大 而密集的滤泡，初为半透明，继则混浊，形成浅灰色溃疡。 分泌物为黏液纤维素性。初期就有耳前淋巴结和腮腺红肿, 可延及颈部。有不规则体温升高。睑结膜病变约在45周 自行消退。但淋巴结肿大发展成为化脓性炎症，可迁延达数 月之久。六、病毒

17、性结膜炎(一)流行性角膜结膜炎流行性角膜结膜炎(epidemickeratoconjunctivitis ) 是一种曾在全世界广泛流行的眼部传染病。散发病例遍及世 界各地，也常造成流行。临床特点是急性滤泡性或假膜性结 膜炎及角膜上皮细胞下浸润。1 .流行病学本病由腺病毒感染所致，目前世界各地所分 离出的腺病毒已有数十种，其中以腺病毒ni最多，常造成暴 发流行。其他型者多为散发病例。通过接触传染，在家庭、 学校、工厂很易流行，在医疗单位通过医务人员的手传染者 也非罕见。发病多见于2040岁的成人，男多于女。除腺VI型常 见于夏季外，无明显季节性差异。2 .临床表现潜伏期为512天，以8天为最多。

18、常双眼 发病，开始单眼，27天后另眼发病。初起结膜突然充血水 肿，特别在半月皱裳处更为明显，有异物感、烧灼感和水样 分泌物。通常在发病第三天睑结膜出现滤泡，迅速增加，以 上、下穹隆部为最多，有时由于结膜表面覆有薄层假膜而不 能看清。此时耳前淋巴结肿大，有压痛，甚至颌下腺和锁骨 上淋巴结也被侵犯。结膜炎发病810天后，出现角膜损害 并伴有明显畏光、流泪和视力模糊。角膜病变为浅层点状角膜炎，侵及上皮细胞及上皮下组 织。点状损害数量多少不等，多位于角膜中央部，少侵犯角 膜周边部，故对视力有不同程度的影响。混浊点大小不等, 腺VI型病毒所致者较大，可达0.40.7mm,呈圆形或多角 形。偶尔病变较深，

19、引起后弹力层皱褶，虹膜充血，但无虹 膜后粘连。角膜不形成溃疡，无新生血管翳。角膜知觉减退。 角膜损害可持续数月或数年后消失。较重患者可遗留圆形薄 层云翳，对视力影响不大。3 .预防和治疗同流行性出血性结膜炎。（二）咽-结膜热本病多为急性高度传染性结膜炎。特点有三：发热、咽 炎和非化脓性急性滤泡性结膜炎。可同时发病或单独出现。 多伴有耳前淋巴结病变。常流行发病，侵犯年轻人和小儿。 病原主要是腺ni型病毒。潜伏期56天。直接接触传染，也可由游泳传染。发病可逐渐或突然开始。体温升高，可突然升高达392 以上，约持续37天。伴有肌肉酸痛、头痛、胃肠不适或 腹泻。咽炎的特点是咽部不适、咽后壁充血、散在透

20、明滤泡。 有无痛性淋巴结肿大。可能为疱疹病毒感染。（二）结膜急性结膜炎充血、水肿明显，慢性结膜炎则程度轻。除 充血、水肿外，结膜改变主要有乳头增生、滤泡形成、分泌 物增多、假膜形成、出血、溃疡、瘢痕等。1 .结膜炎的充血水肿轻者和慢性时充血水肿多局限于 睑及穹隆结膜。急性者睑及穹隆结膜一片赤红，由于水肿渗 出而失去透明度，球结膜周边充血水肿。淋菌性结膜炎，球 结膜水肿可覆盖角膜周边部，甚至突出于睑裂之外。2 .乳头增生、滤泡形成乳头由结膜上皮细胞增生及炎性 细胞为淋巴细胞。浆细胞，嗜酸性细胞浸润形成，中央有血 管通过。乳头多位于睑结膜睑板上缘和近内、外眦部的睑结 膜，呈红色天鹅绒状，细小隆起。

21、多见于慢性单纯性结膜炎、 沙眼。春季卡他结膜炎的乳头为乳白色，大而扁，呈多角形。 滤泡是由淋巴细胞集聚而成。较乳头大，位于睑结膜者较小, 呈微黄色，位于穹隆结膜者大而呈圆形或不规则形，不透明。 多数滤泡可互相融合呈岗状，见于沙眼、各类病毒性结膜炎、 一些特殊综合征和细菌感染。正常小儿有时在穹隆部可以有少量小滤泡，但滤泡出现 于睑结膜者则为异常。沙眼的滤泡多见于穹隆部及睑结膜。 而发生在小儿的结膜滤泡症通常都在下穹隆部。3 .结膜下出血结膜炎早期在网状充血之间有小点状、片发病最初几天传染性最强。可单眼或双眼同时发病，有 痒感、烧灼感和流泪。结膜充血、弥漫性水肿，以下穹隆部 尤为明显。滤泡形成主要

22、在下睑及下穹隆部结膜，可融合成 横行堤状。分泌物为典型浆液性，很少为黏液脓性。本病有 时合并角膜炎，开始为浅层点状，最后可扩展到上皮细胞下 组织。病程一般23周，平均710天。连同角膜损害逐 渐消失，预后良好。预防和治疗与流行性出血性结膜炎同。感染有免疫作用。（三）流行性出血性结膜炎流行性出血性结膜炎是一种暴发流行的、剧烈的急性结膜炎。1971年曾在我国流行。特点是发病急、传染性强、刺 激症状重、结膜滤泡、结膜下出血、角膜损害及耳前淋巴结 肿大。1 .临床表现本病潜伏期短，根据国内（北京、上海）外 的观察，接触传染源后，大部分在2448小时内发病。起 病急速，有时在稍感眼部不适12小时内就开始

23、眼红。自 觉症状明显，有剧烈异物感、刺痛以及畏光、流泪和分泌物。本病多同时侵犯双眼，也可先后发病。主要表现为眼睑 红肿、睑及球结膜高度充血、水肿，球结膜水肿严重时可高 出于角膜面，睑及穹隆结膜有大量大小不等的滤泡，尤以下 睑结膜及穹隆部较多，大约80%的患者发病第一天即有结膜 下出血。发病早期裂隙灯下即可观察到细小点状出血，继之 结膜下出血扩大呈点、片状，严重者可遍及全部球结膜。角 膜损害发病率高，早期即可出现，最常见的是上皮细胞点状 脱落，荧光素染色后裂隙灯下为绿色细小点，呈散在、群集 或排列成线状和片状。重症病例可发生小片状上皮细胞下及 实质浅层混浊。个别严重病例也可发生轻度前色素膜炎。此

24、 外可有病毒性上呼吸道感染和神经系统症状。多伴有耳前或 颌下淋巴结肿大。根据病情严重程度和病程长短，可分为轻型、中型和重 型。轻型病程约一周，无角膜损害，中型病程约12周， 角膜有少许浅层点状染色，角膜损害常与结膜炎同时消退。 重型病程在2周以上，症状重，角膜损害广泛而顽固。在结 膜炎消退后，角膜损害仍持续数月或一二年，且常复发，但 最终痊愈不留瘢痕。2 .预防预防的原则是控制传染源，切断传染途径。前者 在于早期发现、严格隔离、积极治疗患者。后者应加强公共 场所的卫生管理，禁止患者到公用浴池、游泳场所，加强个 人卫生，不用手揉眼，不用公共面具及经常洗手等。集体单 位如托儿所、学校、工厂等，不宜

25、采用集体滴药方法预防。3 .治疗以局部用药为主。病情重、伴全身症状者加用系 统给药。常用局部抗病毒药有：4%吗琳月瓜、0.2%阿糖胞甘、 安西他滨、0.5%无环鸟昔、0.1%磺昔等、每30分钟1小时 用药一次。可选用23种药物交替滴用，直至炎症消退。为预防继发细菌性混合感染，也可适当加用抗细菌类药物滴 眼液。口服药如吗琳胭、无环鸟昔、板蓝根冲剂等。根据病 情酌情给予。（四）急性疱疹性结膜炎为疱疹感染的原发表现。通常见于小儿，接触了病毒携 带者而感染。可能伴有颜面部水疱性损害。耳前淋巴结肿大。 眼部表现为急性滤泡性结膜炎，滤泡通常较大。可能合并角 膜损害，常见的是树枝状角膜炎，伴有角膜知觉减退。

26、（五）单纯疱疹性结膜炎常呈典型急性滤泡结膜炎改变，但通常不伴有颜面、眼 睑、角膜损害，临床表现似流行性角膜结膜炎，结膜损害的 另一特点是在靠近睑缘内侧有针尖大小的局限性溃疡，荧光 素染色可以见到。角膜可有小的树枝状损害。角膜知觉减退, 角膜可有血管翳。本病临床上在无角膜损害时难于与流行性角膜结膜炎 区别，化验室试验上皮内病毒抗原只能通过荧光抗体测定或 发病后12周时血清抗体滴度升高及病毒分离来证明。（六）牛痘疫苗性结膜炎本病系由减毒牛痘疫苗引起。在接种牛痘过程中疫苗溅 入眼部或通过手指将疫苗带入眼部而发病。由于各人对天花 病毒免疫力不同，局部反应不一。未接种过牛痘及多年前接 种过牛痘，对天花病

27、毒免疫力低下者都可能发病。潜伏期约为三天。绝大多数患者伴有眼睑、睑缘部牛痘 疱疹。眼睑水肿、充血。睑结膜充血，有多发性小溃疡，溃 疡表面覆以坏死性假膜，边缘绕以增生的肉芽组织。病变约 710天愈合。发生角膜病变者预后较差。轻者出现浅层点状角膜浸润。 重者可发展成树枝状、地图样、环形或盘状角膜炎，造成视 力损害。预防在本病发生中十分重要，防止被接种牛痘疫苗之婴 幼儿搔抓接种部位。医务人员在接种过程中应戴眼镜。一旦 疫苗溅入结膜囊，应立即冲洗，并滴用抗病毒药物。治疗应尽早。局部滴抗病毒类眼液或天花免疫血清。全 身治疗以注射抗天花病毒效价高的免疫血清最佳。丙种球蛋 白、干扰素等亦有良好疗效。(七)艾

28、滋病患者结膜炎获得性免疫缺陷综合征(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒 (HIV)引致的性传播疾病。眼部受侵可出现在本综合征各 期，由于患者免疫系统受损，抵抗力极度低下，导致最易发 生各种机会性感染。病原体为巨细胞病毒(CMV),单纯疱疹 病毒(HSV),带状疱疹病毒。多种细菌，多形体原虫、霉菌 等，以及由于营养吸收障碍和消耗而引起的营养缺乏病变， 并可发生Kaposi肉瘤等恶性肿瘤。结膜的改变主要是非特异性结膜炎，大约10%的AIDS患 者有非化脓性结膜炎，10%15%的患者有干燥性角膜结膜炎, 也有发生Reiter病和淋巴肉芽肿性结膜炎的报道。结膜也 可发生Kaposi肉瘤。多数AIDS患者结

29、膜有微血管改变。表现为毛细血管阶 段性扩张，各段管径不一，血管呈逗号状或球形血管瘤样改 变，这些变化常出现在狭窄的结膜血管两端或一侧，由于血 球凝聚力增加，血纤维蛋白原水平增高，结膜血流淤滞呈球 样外观或血柱消失，呈线状。七、衣原体性结膜炎()沙眼(trachoma)沙眼最初源于埃及，后流传于中东和欧洲，现今广泛流 行于世界各地，特别是亚洲各国及太平洋诸岛及南美各国。 它不是种族民族性疾病，是由于沙眼衣原体引起的传染性眼 病。其传播与环境卫生不良、居住拥挤、通风不良、尘埃、 营养欠佳、医疗条件差等因素密切相关。所以在发展中国家 和地区此病多盛行。沙眼在我国曾广泛传播，发病率高而并发症亦多，新中

30、 国成立前是我国致盲的主要原因之一。新中国成立后由于经 济发展，人民生活水平不断提高，居住条件改善，医疗卫生 条件逐步改善，人民政府的重视，以及广大医务人员的努力， 沙眼这一严重危害劳动人民健康的疾病，得到了有效的控制, 发病率显著下降。沙眼二字是以结膜表面的粗糙状态而得名，中医称为粟 疮，英文名trachoma,是由希腊字trachys而来，都是粗糙 不平之意。病变侵犯结膜角膜。结膜有乳头增生和滤泡形成。 这两种病变逐渐消失形成瘢痕而自愈。但也可引起各种并发 症和后遗症，造成视力减退甚至失明。1 .临床表现沙眼的自觉症状一般轻微，甚至无何不适, 仅于体检时才被发现。少数病例有痒感、异物感、烧

31、灼和干 燥感等症状。当合并有睑内翻、倒睫、角膜溃疡时，则出现 明显刺激症状。视力也可同时减退。沙眼自然感染起始于儿童时期，表现为急性、亚急性过 程，以浸润、滤泡为主。通常临床所见者为慢性炎症过程。 表现为弥漫性睑及穹隆结膜充血，乳头肥大，滤泡形成，瘢 痕和角膜血管翳。(1)乳头增生肥大：乳头的形成是由于慢性炎症刺激， 使上皮细胞增生，淋巴细胞质细胞浸润，其下有扩张的新生 毛细血管及少量结缔组织，呈细小颗粒状、成簇聚集，外观 呈天鹅绒状。好发于睑结膜近穹隆部及内外眦部。此种改变 任何慢性炎症刺激均可发生，非沙眼所特有。(2)滤泡形成：滤泡是由结膜上皮细胞下，淋巴细胞、 浆细胞浸润而成，滤泡中央部

32、变性坏死呈胶样。发生在睑结 膜处的滤泡较小。轻微隆起；发生在穹隆部者一般较大，呈 圆形或椭圆形，色黄红，外观呈胶状不透明。滤泡多时，可 互相融合呈平行岗状。多见于上下穹隆部。滤泡见于多种结 膜炎，亦非沙眼的特异性病变。乳头、滤泡均为沙眼的活动 性病变。(3)瘢痕：沙眼是一种自限性传染性眼病，在炎症过 程中，伴随有修复退行、瘢痕形成。沙眼瘢痕呈线状、网状、 片状。灰白色线状、网状瘢痕穿行于乳头、滤泡之间，将其 分割成岛状，是典型n期沙眼的特有临床表现。瘢痕广泛者, 呈白色片状，炎症消退，血管中断。由于瘢痕收缩，使穹隆 部变浅，称为睑球后粘连。睑结膜、睑板纤维化，瘢痕收缩 变形，使睑板呈舟状畸形，

33、睑缘钝圆、内翻。睫毛毛囊处瘢 痕使睫毛位置变化，形成倒睫，是沙眼重要并发症。(4)角膜血管翳：沙眼性血管翳是沙眼衣原体侵犯角 膜造成的原发损害，为沙眼特异性改变，具有诊断意义。新 生血管形成开始于角膜上缘，呈垂帘状。位于角膜透明部分 浅层，众多新生血管停留在同一水平线上。血管之间有细胞 浸润，使角膜失去透明度。有时在血管翳之间形成小的隆起 滤泡，这些滤泡经粗糙的上睑结膜机械性摩擦破溃形成浅的 溃疡。当上皮修复后呈小凹状，称Herbert小窝。角膜血管翳因其长入角膜的长短、伸入方向、充血浸润 程度不同可分为血管性血管翳、肉样血管翳、干性血管翳等。 因其侵入角膜范围不同，可分为4级。将角膜水平分为

34、4等 份，侵入上1/4以内者为( + ),达到1/41/2者为(2+), 达到1/23/4者为（3+）,超过3/4者为（4+）。血管翳侵 及部分或全部角膜，角膜混浊明显，可导致视力极度下降。2 .沙眼分期在国际上有多种分期法，现仅介绍 MacCallan分期法，我国现行（1979年）分期法及世界卫生 组织分期法。（1） MacCallan分期法：分为四期。第I期（浸润初期）：睑及穹隆结膜充血、红肿、组织 混浊粗糙。有乳头增生及胚胎滤泡，有短而稀疏的角膜血管 翳。此期诊断的主要依据是穹隆部结膜血管模糊，睑结膜表 面粗糙，有短小角膜血管翳。轻者可自行消退，多数转入第 II期。第II期（浸润进展期）

35、：结膜充血，混浊增厚，乳头增 生显著，结膜血管不复能见，同时滤泡形成。乳头多位于睑 结膜，滤泡多见于穹隆部。乳头占大多数者称为乳头型沙眼 （papi 1 lary trachoma ）,滤泡占多数者称为滤泡型沙眼 （folliculartrachoma ）,如果两者数量相近则为混合型 （mixedtrachoma）o第III期（瘢痕形成期）：沙眼活动病变部分被吸收、破 坏变为瘢痕。瘢痕可为白色线状、网状或片状。瘢痕之间仍 有活动病变。第IV期（痊愈期）：活动病变消失，完全结瘢呈淡灰白色，无传染性。(3)世界卫生组织(WHO)沙眼分期标准1)滤泡性沙眼(TF)：上睑结膜有5个以上滤泡，其直 径

36、20. 5mmo2)浸润性沙眼(TI)：上睑结膜水肿、肥厚、弥漫性浸 润，半数以上血管模糊不清。3)瘢痕性沙眼(TS)：睑结膜出现瘢痕。4)沙眼性倒睫(TT)：至少有一根倒睫摩擦眼球，包括 新拔除者。5)角膜混浊(C0)：混浊侵及瞳孔区，且视力低于0.3 者。(4)新标准意义1) TF表明有沙眼性炎症和近期有感染，应采用局部治 疗。2) TI表明有严重的沙眼性炎症和有严重的近期感染， 并有形成瘢痕的危险，需采用局部加全身治疗。3) TS表明患者有或曾经有沙眼。4) TT表明患者可能出现角膜混浊和视力损害，需进行 睑内翻矫正术。5) C0表明此患者有视力损害或已失明。(5)新标准对评估沙眼严重性

37、的关键性指标1)TF和TF+TI在10岁以下儿童中所占比例表明沙眼在该地区感染的广度。2)TI和TF+TI在10岁以下儿童中所占比例表明沙眼在该地区的严重程度。3) TS所占比例表明过去该地区沙眼是否常见。4) C0在人口中所占比例表明该地区中由沙眼造成的视 力损坏情况。3 .诊断典型的沙眼在临床上很容易作出诊断。轻型早期 病例则较为困难，因为乳头滤泡并不是沙眼的特异性改变， 在其他的结膜病中也可出现。按照中华医学会眼科学会 (1979年)决定，沙眼诊断依据如下。(1)上穹隆部和上睑板结膜血管模糊充血，乳头增生 或滤泡形成，或两者兼有。(2)用放大镜或裂隙灯角膜显微镜检查可见角膜血管 翳。(3

38、)上穹隆部或(和)上睑结膜出现瘢痕。(4)结膜刮片有沙眼包涵体。在第一项的基础上，兼有其他三项中之一者可诊断沙眼。 疑似沙眼：上穹隆部及毗邻结膜充血，有少量乳头或滤 泡，并已排除其他结膜炎者。不作统计。4 .预防沙眼发病率高，是我国主要致盲原因之一。必须 采取以预防为主，防治结合的方针，争取早日消灭沙眼。(1)在各级党政机关的领导和支持下，依靠群众，采 用各种宣传手段，广泛进行卫生宣传教育。专业人员要大力 状结膜下出血，炎症增重充血明显时，在穹隆部及球结膜下 可有大片状出血。柯-魏双杆菌感染时，常可见点状、小片 状出血，流行性出血性结膜炎时常伴有大片结膜下出血。4 .分泌物分泌物可为水样（浆液

39、）、黏液、黏液脓性和 脓性。水样分泌物状如泪液，见于麻疹等急性热性传染病引 起的结膜炎之早期，病毒性结膜炎的分泌物量中等，多为黏 液性，较稀。细菌性感染时分泌物量多且黏稠，为黏液脓性 或脓性。葡萄球菌感染时分泌物呈淡黄而稠的脓性。分泌物 呈乳白色者见于春季结膜炎。5 .膜和假膜结膜表面的假膜在很多情况下都可发生。由 炎性渗出纤维蛋白沉积形成。春季卡他结膜炎在扁平的乳头 表面可以形成假膜，膜薄而白，易消失。肺炎球菌，柯-魏 杆菌性急性结膜炎也常形成假膜，特点是色灰白而不透明， 易剥离，消失快。真膜厚而污秽，灰白，不易剥离。见于白 喉杆菌性结膜炎。6 .结膜瘢痕弥漫性结膜瘢痕见于膜性结膜炎（白喉杆

40、菌 性）、类天疱疮、多型性红斑、严重化学及热烧伤之后。沙 眼瘢痕多发生在上睑结膜及穹隆部，呈线状、网状和片状。（三）耳前淋巴结急性滤泡性结膜炎，伴有肿大、质软、无压痛的耳前淋 巴结时是病毒性感染的特征，这种情况很少见于细菌性感染。 在疱疹病毒和腺病毒感染时耳前腺压痛。结膜结核、梅毒感 开展沙眼普查和防治工作。特别对有传染性的沙眼和后发病 要抓紧治疗，是防盲工作的重要一环。如能与治疗各种眼病 相结合，则收效更大。（2）加强公用事业、集体生活单位的卫生管理，搞好 家庭和个人卫生。洗脸用具分开或用流水洗脸等，理发店、 浴池、旅店的面巾、浴巾，用后应严格消毒。医务人员于治 疗检查沙眼患者后应彻底洗手。

41、养成良好卫生习惯，注意经 常洗手，不用手揉眼，不使用别人的毛巾等。5.治疗有些药物局部和系统用药对沙眼有效，但到目前 为止尚无理想的抗衣原体药物。（1）药物疗法：以局部用药，坚持长期用药为主，严 重浸润性沙眼要局部与系统给药。1）局部用药：红霉素、四环素、利福平、氯霉素及磺 胺类药物，能抑制微生物生长繁殖。临床效果尚佳。常用滴 眼液有10%15%磺胺醋酰钠、0.25%氯霉素、0.1%利福平、 0.5%红霉素等，眼膏剂主要是四环素族的各种眼膏。眼液每 日46次，睡前涂眼膏于下穹隆部结膜囊内。局部用药需坚持每日滴用，连续23个月，根据病情 变化延长滴用时日。局部结膜囊下注射给药法，只适用于严重浸润

42、性沙眼,一般每周注射一次。2）系统给药：四环素、红霉素、利福平、磺胺类制剂, 在系统给药时有效。不幸的是每种药均有不良反应。除特殊 情况外，应避免全身用药。(2)手术疗法：睑及穹隆结膜滤泡大而密集者，宜采 用手术疗法一一滤泡挤压术，清除所有滤泡，以促使修复。 乳头较多者可用摩擦术或冷冻治疗。不论滤泡挤压还是摩擦 术、冷冻治疗后，都应继续药物疗法，直至病变消失。(二)包涵体性结膜炎包涵体性结膜炎(inclusionconjunctivitis)是一种 性源性(venerealorigin),急性或亚急性滤泡性结膜炎。 特点是主要在下睑及下穹隆结膜有滤泡形成，几周后吸收消 退，不留瘢痕，无角膜血管

43、翳。组织学检查很像早期沙眼。 病原分离可发现有和沙眼衣原体形态，生物特性都相同的衣 原体。所以多数学者认为两者都由TRIC (trachomainclusionconjunctivitis ) 衣原体弓| 起。只是 在抗原性上有所不同。沙眼是TRIC的眼型，包涵体结膜炎 是从泌尿生殖器到眼的传染。包涵体性结膜炎有两种类型：(1)新生儿包涵体脓漏眼：为轻型、良性、病程有一 定限度的新生儿眼病。本病系婴儿出生时眼部被母体非淋菌 性阴道炎排泄物侵入，而这些分泌物中含有TRIG衣原体而 致病。结膜刮片瑞氏或吉姆萨染色可找到与沙眼包涵体相同 的细胞内包涵体。此病潜伏期比淋菌性脓漏眼长，多数为一 周以上。

44、通常为双眼病。睑结膜充血，穹隆结膜水肿。由于 新生儿淋巴系统尚未发育成熟，无滤泡形成。分泌物为黏液 脓性。结膜病变持续数周后逐渐转入慢性结膜炎状态，结膜 于36个月即恢复正常，仅重症患儿有时遗留细小瘢痕。 本病确诊前应按淋菌性脓漏眼处理，确诊后按沙眼药物治疗。(2)成人包涵体性结膜炎：也称为游泳池结膜炎。临 床特点是眼睑水肿，结膜显著充血水肿，睑结膜滤泡形成， 有黏液脓性分泌物，耳前淋巴结肿大和结膜刮片有上皮细胞 内包涵体。传染途径可由于患者本身患有TRIG衣原体尿道炎、子 宫颈炎，通过污染的手或毛巾等直接传染到眼，也可由游泳 池水不洁而污染，传染到游泳者的眼。潜伏期34天，常单眼先发病，在2

45、3周内另一眼也 受染发病。最初结膜微充血，眼睑略水肿，并有畏光等刺激 症状，耳前淋巴结肿大。34天后结膜极度充血水肿，粗糙 不平，组织不清，有黏液脓性分泌物。7-10天后滤泡开始 出现，34周后急性症状逐渐消退，但睑结膜肥厚和滤泡仍 继续存在36个月之久才恢复正常。在发病过程中大约50% 可发生浅层点状角膜炎，角膜上皮细胞下实质层浸润等并发 症。治疗和沙眼用药相同。口服四环素0. 25g每6小时一次， 共服14天，有较好疗效。八、几种慢性结膜炎(一)慢性卡他结膜炎慢性卡他结膜炎(chronicconjujctivitis)致病因素 有多种，包括细菌感染，急性结膜炎治疗不彻底，不良工作 居住环境

46、，空气污浊、粉尘、有害气体、风沙、照明不足、 强光、过度饮酒、吸烟、睡眠不足等。局部因素有慢性泪囊 炎、睑腺炎、睑缘炎、睑内、外翻、屈光不正、隐斜视等。临床症状轻微或无症状。主要有瘙痒、异物感、眼干涩、 视疲劳等。睑及穹隆结膜充血，乳头增生，表面粗糙，穹隆 部血管走行清楚，无中断现象，无瘢痕形成。球结膜不充血， 角膜无血管翳。分泌物少量，为黏液性，有的患者晨起时在 内眦部有黄白色或在外眦部有白色分泌物。慢性结膜炎病因 比较复杂，除局部用抗菌眼液治疗外，还要找出病因，采取 相应治疗措施。(二)睑腺性结膜炎由于睑腺体分泌物分解后的产物，刺激睑腺本身及结膜, 引起睑板、结膜充血、水肿、乳头增生等慢性

47、炎症反应。本 病常见于睑腺分泌旺盛者，如酒糟鼻患者。治疗同上。(三)眦部结膜炎眦部睑缘炎(angularconjunctivitis)蔓延扩及结膜。 在靠近眦部的皮肤脱屑、潮红、充血，结膜充血局限在近眦 部的睑及球结膜，分泌物亦集中于眦部。病原菌为摩-阿双 杆菌，有时为葡萄球菌，在B族维生素缺乏时亦可有类似症 状。本病突出症状是痒。0.5%硫酸锌眼液、氧化锌眼膏效果甚佳。（四）泪道阻塞性结膜炎泪道阻塞、慢性泪囊炎时，分泌物中细菌、毒素不断释 放排入结膜囊中，刺激结膜造成慢性炎症反应，具有结膜充 血乳头增生等慢性结膜炎改变，在近内眦部、泪阜处充血明 显。本病常为单侧性，除滴抗菌眼液治疗外，应以各

48、种措施 （如手术）解除泪道阻塞。九、皮肤黏膜病有关的结膜炎（一）眼-尿道-滑膜综合征（Reiter病）本综合征包括急性卡他或黏液脓性结膜炎、尿道炎和多 发性关节炎。多见于1938岁的青壮年，其他年龄组发病较少。发 病期间有轻度体温升高，白细胞总数升高，血沉增快等。约 3/4的患者以尿道炎，1/4的患者以结膜炎为先导。大多数 患者在15周内这三种症状都将出现。眼部症状多轻而短暂。常表现为黏液脓性结膜炎。持续 28天，但也有迁延数周者。结膜急性充血、水肿。如果炎 症持久则可有滤泡形成。痊愈后不留瘢痕。可伴有睑缘炎及 角膜损害。后者主要是周边部浅层上皮糜烂或前弹力膜下点 状浸润。巩膜炎、虹膜炎、视神经盘炎等极为少见。治疗效果差，多为对症治疗。可局部和全身联合应用抗 生素和大剂量皮质激素。除了关节炎影响关节活动之外，本 病为良性自限性。（二）良性黏膜类天疱疮（benignmucosalpemphgoid）又称瘢痕性天疱疮，本病原因不明，可能是自身免疫性 疾病。除眼结膜外，可侵犯鼻、咽、口、肛门、生殖器各处 黏膜组织。由于多侵犯眼部，