眼科葡萄膜炎诊疗技术.docx

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1、眼科葡萄膜炎诊疗技术一、前部葡萄膜炎（一）概述前部葡萄膜炎是指累及虹膜和睫状体的炎症，包括虹膜 炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎3类。虹膜炎指炎症局限 于虹膜和前房，有前房细胞和房水闪辉，但前玻璃体内无细 胞存在。前部睫状体炎是指炎症仅局限于前部睫状体，表现 为前玻璃体内有细胞存在。虹膜睫状体炎指炎症累及虹膜和 睫状体，表现为前房和前玻璃体内细胞和房水闪辉。前部葡 萄膜炎可表现为急性（持续时间一般不超过3个月）、慢性 （持续时间3个月以上）、肉芽肿型和非肉芽肿型炎症。前 部葡萄膜炎是临床上最常见的葡萄膜炎，其病因多为原发性 或与HLA-B27相关性，少数可合并眼内其他疾病或全身性疾 病。（二）临

2、床表现1 .症状眼红、眼痛、畏光、流泪及视物模糊，慢性期患 者可无任何症状或症状轻微。2 .体征（1）球结膜睫状充血或混合性充血。（2）角膜后有沉着物（KP）O（3）房水闪辉及房水中有浮游细胞。（2）针对病因进行治疗。（3）对于非感染因素引起的后葡萄膜炎，当存在威胁 视功能的炎症时，应采用糖皮质激素/免疫抑制剂治疗。常 用口服药有:泼尼松（0. 51. 2mg/kg）、环抱素A（35mg/kg）、 硫嗖喋吟（50150mg/d）、环磷酰胺（50150mg/d）、氨甲 蝶吟（7. 515mg/d）、苯丁酸氮芥（510mg/d）。免疫抑制 剂的选择要根据病种及患者对药物的敏感性，联合用药时可 减少

3、每种免疫抑制剂的用量，从而减少其不良反应并增加疗 效，一般可两种或3种药联合应用。（4）前节有明显活动性炎症时，可加用糖皮质激素滴 眼液及睫状肌麻痹剂。四、与强直性脊柱炎相关的葡萄膜炎（一）概述强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis, AS）为主要 累及轴骨骼的慢性炎症性疾病，多发生于2040岁成人， 其病因尚不完全清楚。约有25%的患者并发急性前葡萄膜炎。（二）临床表现（1）绝大多数患者伴发急性、非肉芽肿型前葡萄膜炎， 极少数患者可出现后葡萄膜炎。（2）患者绝大多数为男性。（3）可为双眼受累，但发病有先后。（4）易复发，双眼往往交替发作。(5)葡萄膜炎一般发生在AS之后。(

4、6)X线检查可发现箴骼关节和脊椎的软骨下骨板模糊、 骨侵蚀、骨硬化、关节间隙纤维化、钙化、骨化及骨性强直 等改变。(三)诊断(1)根据舐骼关节和脊椎的改变及葡萄膜炎的临床特 征，可以诊断。(2) HLA-B27阳性对诊断有一定帮助。(四)鉴别诊断1 . Reiter综合征典型表现为结膜炎、葡萄膜炎、尿道炎 和关节炎，易与AS鉴别。2 .牛皮癣性关节炎本病常有典型的皮肤改变，较少脊椎 受累。3 .炎症性肠道疾病常有明显的腹痛、腹泻、便血等胃肠 道表现。虽然也引起脊椎炎，但发生率较低。除引起葡萄膜 炎外，还可引起巩膜炎、角膜病变。X线检查、肠道内镜检 查及活检易于与AS鉴别。(五)治疗(1)尽早扩

5、瞳治疗：应用阿托品或混合散瞳剂(阿托 品+肾上腺素)拉开虹膜后粘连及缓解疼痛，当患者疼痛症 状缓解后，改为复方托此卡胺散瞳。(2)在前葡萄膜炎急性期，应频繁滴用糖皮质激素滴 眼液，如1%醋酸泼尼松龙，严重病例应每10分钟滴眼一次， 对于前房有成形性渗出者，可全身给予糖皮质激素，并迅速 减量。五、Vogt-小柳原田病(一)概述Vogt-小柳原田病(Vogt-Koyanagi-Haradadisease, VKH) 是一种累及全身多系统的炎症性疾病，主要表现为双侧肉芽 肿型全葡萄膜炎。本病多发于2050岁成人。病因仍未完 全清楚，可能与自身免疫反应有关。HLA-DRBlr0405-DQAl 030

6、1-DQB100401是我国北方汉族VKH患者的易感单倍型。(二)临床表现1 .眼部表现(1)前驱期：有类似病毒感染的表现，如发热、恶心、 乏力、头痛、颈部强直、眼眶疼痛、畏光流泪、头晕等，甚 至颅神经麻痹和视神经炎。(2)葡萄膜炎期：约持续数周。突然双眼视物模糊， 患者最初表现为后葡萄膜炎，出现脉络膜增厚，视神经盘充 血、水肿，视神经盘周围视网膜脉络膜水肿隆起。脉络膜炎 常为多灶性，伴有视网膜色素上皮损害，多发性视网膜下积 液可导致多发性浆液性视网膜脱离。如果炎症不能得到及时 有效控制，则炎症累及眼前节形成全葡萄膜炎。(3)恢复期：活动性葡萄膜炎症逐渐消退，视网膜色 素上皮和脉络膜色素脱失，

7、眼底呈现晚霞状改变，并出现 Dalen-Fuchs结节和相应的萎缩灶。(4)复发期：恢复期患者在劳累、感冒、精神刺激、 过敏时可使葡萄膜炎复发，并呈慢性迁延不愈。出现慢性肉 芽肿型全葡萄膜炎，并伴有肉芽肿型前葡萄膜炎的急性发作。 虹膜出现Bussaca结节和Koeppe结节，局灶性萎缩。可出 现多种并发症，如继发性青光眼、白内障、脉络膜新生血管、 视神经萎缩而导致视力严重下降或丧失。2 .眼外表现(1)皮肤和毛发改变：前驱期头发和皮肤对触摸敏感； 恢复期出现毛发和皮肤的脱色素，表现为眉毛、睫毛和头发 变白，皮肤白瘢风。(2)神经系统改变：可出现颈部强直、头痛、意识模 糊。脑脊液淋巴细胞增多。(

8、3)听觉系统的改变：发病时可出现听力下降，持续 数月甚至数年。也常有耳鸣。3 .辅助检查(1)荧光素眼底血管造影：活动期：早期多发性高荧 光点，以后逐渐扩大，融合成片，形成多湖状染料积存；有 些患者可形成脉络膜皱褶。恢复期：弥漫性色素移行和视网 膜色素上皮萎缩。(2) B超检查：可见到视网膜脉络膜增厚或渗出性视网 膜脱离。(3) OCT检查：可见到黄斑区神经上皮脱离或黄斑囊样 水肿。(4)UBM检查：可见到睫状体脱离或睫状体炎性改变。(三)诊断根据典型的病史和临床表现，辅以荧光素眼底血管造影, 可以诊断。(四)鉴别诊断1 .交感性眼炎有眼球穿通伤或内眼手术史。可表现为肉 芽肿型葡萄膜炎，但脉络

9、膜毛细血管受累、浆液性视网膜脱 离少见，皮肤、毛发和听力的改变也少见。2 .原发性非霍奇金淋巴瘤可表现为慢性葡萄膜炎伴有 神经系统症状和体征。眼底为多灶性视网膜下和视网膜色素 上皮下隆起病变，呈黄白色和分叶状，主要累及后极部。也 可有视网膜脱离。但本病不出现晚霞状眼底，也无皮肤和毛 发的改变。玻璃体切除物或脑脊液组织病理学检查可发现肿 瘤细胞。3 .眼莱姆病可表现为双侧肉芽肿型虹膜睫状体炎，也可 发生中间葡萄膜炎，偶尔可引起双侧全葡萄膜炎伴有渗出性 视网膜脱离。而在Vogt-小柳原田病中，一般为全葡萄膜炎， 有典型的脉络膜视网膜萎缩灶、晚霞状眼底改变。4 .结节病常表现为慢性肉芽肿型葡萄膜炎，

10、也可表现为 急性非肉芽肿型葡萄膜炎，但一般不发生像Vogt-小柳原田 病的渗出性视网膜脱离，且视网膜血管炎血管鞘和蜡烛泪样 改变非常明显，而Vogt-小柳原田病不出现这种改变。5 .急性多灶性后极部鳞状色素上皮病变患者在病毒感 染后中心视力突然丧失，眼底后极部出现多发性黄白色扁平 鳞状损害，常自发消退伴视力恢复。无皮肤毛发的改变，脑 脊液细胞正常。糖皮质激素治疗有效。6 .后巩膜炎多发于女性，通常为双侧。可有疼痛、畏光、 眼红、视力丧失，玻璃体内可见炎性细胞，眼底改变为环状 团块、脉络膜皱褶、视网膜条纹、视神经盘水肿、环状脉络 膜脱离、弥漫性或局限性脉络膜增厚。超声检查显示脉络膜 高反射性增厚

11、，眼球后面扁平，后巩膜和巩膜上组织增厚和 水肿。7 .多发性一过性白色点状综合征(MEWDS)常发生于年 轻女性，多为单侧，视力突然下降至0.1以下，伴有传入性 瞳孔障碍，后极部出现位于外层视网膜或视网膜色素上皮的 浅色点状病变，孤立不融合，具有自限性。常于6周后视力 恢复。无前房反应，但可有玻璃体细胞，不出现脉络膜增厚。8 .葡萄膜渗出综合征可引起浆液性视网膜脱离，但呈亚 急性或慢性进展性，可自行恢复。很少或有很轻的炎症表现, 无皮肤、毛发、神经系统等改变。9 .狼疮性脉络膜病变系统性红斑狼疮偶可引起浆液性 视网膜色素上皮和视网膜脱离，但患者有明显的血管和肾损 害，眼前节一般无炎症。(五)治

12、疗(1)早期大剂量全身糖皮质激素治疗，主要以泼尼松 口服，开始剂量可为11. 5mg/ (kg d),于1014天开始 减量，维持量为20mg/d。治疗可能需8个月以上。(2)若有前葡萄膜炎表现，滴用糖皮质激素滴眼液。(3)对于复发患者，应用其他免疫抑制剂，如环磷酰 胺 1 2mg/ (kg d)、苯丁酸氮芥 0. Img/(kg d)、硫嗖喋吟12. 5mg/ (kg d)、环抱素A35mg/ (kg d),可与糖皮质激素联合应用。(4)眼部滴用睫状肌麻痹剂。(5)针对继发性青光眼、白内障和视网膜下膜等并发 症进行治疗。六、Behcet 病(一)概述本病是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和

13、生殖器 溃疡为特征的多系统受累的疾病。其发病可能是T细胞介导 的自身免疫反应，其自身抗原不明。(二)临床表现1 .非肉芽肿型全葡萄膜炎眼部反复发作的非肉芽肿型 全葡萄膜炎，主要表现为眼红、眼痛、畏光、流泪、视力下 降、尘状角膜后沉着物、房水闪辉及细胞、前房积脓、虹膜 后粘连，偶尔有前房积血。眼后节主要表现为视网膜血管炎, 后期出现视网膜血管闭塞。常见并发症为并发性白内障、继 发性青光眼、视神经萎缩。2 .口腔溃疡反复发作，疼痛明显，多发性。3 .皮肤损害呈多形性改变，表现为结节性红斑、座疮样 皮疹、溃疡性皮炎、脓肿等。皮肤针刺处易出现结节和疱疹。4 .生殖器溃疡疼痛明显，愈合后可遗留瘢痕。5

14、.其他可出现关节红肿、血栓性静脉炎、神经系统损害、 消化道溃疡、附睾炎等。（三）诊断根据眼部损害、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器溃疡等临 床表现可以诊断。国际Behcet病研究组的诊断标准（1990年）：（1）复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次）。（2）下列4项中出现两项即可确诊：复发性生殖器 溃疡或生殖器瘢痕。眼部损害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、 玻璃体内细胞或视网膜血管炎）。皮肤损害（结节性红斑、 假毛囊炎或脓丘疹或发育期后的座疮样结节）。皮肤过敏 反应阳性。（四）鉴别诊断1 .感染性眼内炎有外伤、手术或全身感染史，发病急, 玻璃体混浊迅速加重，出现眼内炎或全眼球炎。血、房水或 玻璃体细菌培养阳

15、性。2 .结节病表现为慢性肉芽肿型葡萄膜炎，有羊脂状角膜 后沉着物、虹膜和前房角结节、周边虹膜幕状前粘连、玻璃 体雪球状或念珠状混浊、结节状视网膜静脉周围炎等改变。 而Behcet病表现为复发性急性非肉芽肿型炎症，两者易于 鉴别。3 .强直性脊椎炎可引起急性前葡萄膜炎，一般不累及眼 后节。炎症消退较慢，而Behcet病较快。（五）治疗1 .麻痹剂对于眼前节受累者，滴用睫状肌麻痹剂。2 .糖皮质激素（1）眼前节受累时，滴用糖皮质激素滴眼液。（2）眼后节受累者，全身应用糖皮质激素+免疫抑制剂。3 .免疫抑制剂可选用苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环抱素A、 硫嗖喋吟、FK506等。4 .并发症治疗针对出现的

16、并发症，如白内障和继发性青 光眼，进行治疗。七、Fuchs虹膜异色性睫状体炎（一）概述本病是一种以虹膜脱色素为特征的慢性非肉芽肿型葡 萄膜炎，通常单眼受累，发病隐匿，活动度低，常并发白内障。（二）临床表现（1） 一般无明显眼部不适，有些患者可有视物模糊、 眼前黑影。（2）中等大小或星芒状角膜后沉着物弥散分布于角膜 后。（3）轻度房水闪辉和少量细胞。（4）虹膜脱色素或萎缩，易出现Koeppe结节，不发生 虹膜后粘连。（5）前玻璃体内可有混浊和细胞，眼底一般无异常。（6）易发生晶状体后囊膜下混浊和眼压升高。（三）诊断根据临床表现，可以诊断。（四）鉴别诊断1 .青光眼睫状体炎危象以发作性、复发性的虹

17、膜睫状体 炎和眼压升高为特征，好发于中青年，无虹膜萎缩改变。眼 压升高与自觉症状不成比例，视力正常或轻度下降。2 .年龄相关性白内障无眼前节炎症表现。（五）治疗（1）一般情况下，不需要糖皮质激素眼部和全身治疗。（2）如果前房炎症明显时，可应用糖皮质激素滴眼液治疗。（4）虹膜结节：Koeppe结节出现于肉芽肿和非肉芽肿 型前葡萄膜炎，Busacca结节出现于肉芽肿型前葡萄膜炎。 虹膜肉芽肿是虹膜内在的结节，不透明，呈粉红色，可有新 生血管，多见于结节病。（5）虹膜色素脱失和实质的萎缩。（6）前房积脓：多见于外源性或内源性革兰阳性细菌 感染者，也见于HLA-B27相关性急性前葡萄膜炎和Behcet

18、 病。（7）虹膜后粘连、周边前粘连和瞳孔改变。（8）前房角改变：包括前房角结节（多见于结节病）、 新生血管、幕状周边虹膜前粘连。（9）眼压升高。（10）晶状体前囊色素沉着。（11）前玻璃体细胞和混浊。（12）眼底：重症前葡萄膜炎可引起反应性黄斑区放射 状皱褶及视盘充血。3.并发症可有并发性白内障、继发性青光眼、低眼压和 眼球萎缩等。（三）诊断（1）根据症状和体征，可以诊断。（2）实验室检查：为明确病因，应作相关辅助检查，如HLA-B27,能骼关节像、抗核抗体等。如果怀疑是感染因（3）对于并发性白内障，可行白内障摘除和人工晶状 体植入术。（4）对于眼压升高者，给予降眼压药物，必要时行滤 过手术。

19、八、眼弓形体病（一）概述眼弓形体病是由弓形体感染引起的局灶性、坏死性视网 膜脉络膜炎。通过人胎盘使胎儿感染引起先天性弓形体病。 通过消化道、破损的皮肤黏膜、日常密切接触感染动物以及 输血或器官移植感染引起后天获得性弓形体病。（二）临床表现1 .接触史有与猫接触史或食生肉史。2 .症状活动期表现为眼前漂浮物、视物模糊或中心暗点; 若炎症轻微或病灶位于周边部，可无症状。3 .先天性（1）以视网膜脉络膜炎为主要病症。（2）此外还有小眼球、无眼球、先天性无虹膜、脉络 膜缺损、玻璃体动脉残存、视神经萎缩、先天性白内障和斜 视等。（3）眼底陈旧病灶：常为双侧性，眼底呈瘢痕性改变， 多位于黄斑部，有时位于视

20、神经盘周围或赤道部。病灶中央 为灰白色增殖组织，无新生血管，周围色素沉着，呈锯齿状 排列。与正常视网膜境界清楚。(4)眼底再发病灶：再发年龄多为1140岁。急性期 表现为局灶性黄白色渗出病灶，视网膜水肿，轻度隆起，边 界不清。病灶区内视网膜血管管径不规则，动脉呈节段状改 变，静脉周围白鞘，玻璃体混浊。经23个月后炎症逐渐 消退，血管炎消失，病灶境界清楚，边缘逐渐出现色素，1 2年后呈典型陈旧病灶。4 .后天性为局限性渗出性视网膜脉络膜炎，与先天性再 发病灶相似。可单眼或双眼发病。视力下降。5 .并发症视神经萎缩、视网膜脱离、脉络膜新生血管、 玻璃体积血和继发性青光眼等。(三)诊断(1)根据食生

21、肉和与猫接触史、典型的眼底改变，可 以诊断。(2)实验室检查1)血清学检查：可查弓形体抗体IgM和IgG。2) PCR：检测弓形体特异的基因mRNA,取材可以是玻璃 体标本或病变组织。(四)鉴别诊断参见后葡萄膜炎的鉴别诊断。(五)治疗(1)治疗指征：根据病变大小、位置、活动性及视功 能是否受损而定。病变位于黄斑区或视神经盘旁，或周边部 较大的病变导致广泛玻璃体混浊时，均需治疗。（2）药物治疗：采用三联用药。1）乙胺喀咤：首次剂量口服75-100mg, 24小时后改 为25mg, 12次/日，根据临床反应服46周。2）磺胺啥唳：1.0-2. 0g, 4次/日，服用46周。3）泼尼松：3060mg

22、/d,根据临床反应服用26周。（3）合并前部葡萄膜炎时，可滴用糖皮质激素滴眼液。九、结节病（一）概述结节病是一种累及多系统的非干酪样坏死性肉芽肿的 疾病，原因不明。多发生于2050岁之间，女性略多于男 性。约25%患者可累及眼部。（二）临床表现1 .前葡萄膜炎多数表现为慢性肉芽肿型前葡萄膜炎，羊 脂状角膜后沉着物，伴有虹膜结节，虹膜后粘连。也可发生 急性前葡萄膜炎，角膜后沉着物细小，病程自限。小梁网也 可出现结节，呈半球状，灰白色或略带黄色，也可伴有新生 血管。2 .后葡萄膜炎（1）玻璃体内雪球样改变，常在下方赤道部，位于视网膜前面。（2）视网膜可发生沿视网膜静脉蜡滴状病损，视网膜 静脉旁常有

23、白鞘，可导致周边小范围静脉阻塞，黄斑部出现 囊样水肿。（3 ）脉络膜深层出现黄色的脉络膜损害，如 Dalen-Fuchs结节，视网膜色素上皮呈现斑驳状改变。（4）视神经盘可出现新生血管、水肿。（5）其他：可出现眼睑皮肤结节、泪腺肿大、睑结膜 和球结膜结节状浸润、干燥性角膜结膜炎、钱币型和带状角 膜钙化、巩膜上结节、眼眶浸润、眼外肌麻痹等。3 .其他系统疾病可出现肺部病变，最典型的是肺门淋巴 结病；此外还有肺功能下降，患者有呼吸困难、干咳和胸痛。 皮肤病变表现为结节性红斑、冻疮样狼疮、斑丘疹和肉芽肿 结节。周围淋巴结可肿大，为无痛性。可有急性或慢性骨关 节炎。神经系统可有肉芽肿性软脑膜炎、累及垂

24、体和下丘脑、 脑实质内肉芽肿可引起脑病变或癫痫等。4 .检查血清血管紧张素转化酶增高。血清溶菌酶水平可 能增高。Kveim试验阳性。（三）诊断（1）根据临床表现，对于典型的病例可以诊断。（2）血清血管紧张素转化酶、血清溶菌酶检测，Kveim 试验，胸部X线检查，组织活体病理检查有助于诊断。（四）鉴别诊断1 . Vogt-小柳原田病是一种累及全身多系统的炎症性疾 病，主要表现为双侧肉芽肿型全葡萄膜炎，可有渗出性视网 膜脱离，病程长者眼底出现晚霞状改变，常有头痛、耳鸣、 听力下降，脱发、毛发变白和脑脊液淋巴细胞增多。2 . Behcet病为双侧非肉芽肿型葡萄膜视网膜炎、复发性 口腔溃疡、多形性皮肤

25、损害、生殖器溃疡，但不引起肺门淋 巴结病，不引起血清血管紧张素转化酶和溶菌酶水平增高。3 .结核性葡萄膜炎肉芽肿型或非肉芽肿型葡萄膜炎，起 病隐匿，易于复发。常有眼外结核病变或病史，结核菌素皮 试多呈强阳性。4 .交感性眼炎有眼球穿通伤或内眼手术史，可表现为肉 芽肿型全葡萄膜炎，但脉络膜毛细血管受累、浆液性视网膜 脱离少见，皮肤、毛发和听力的改变也少见。5 .眼莱姆病可表现为双侧肉芽肿型虹膜睫状体炎，也可 发生中间葡萄膜炎，偶尔可引起双侧全葡萄膜炎伴有渗出性 视网膜脱离、视神经盘水肿、环状脉络膜脱离、弥漫性或局 限性脉络膜增厚。超声检查显示脉络膜高反射性增厚，眼球 后面扁平，后巩膜和巩膜上组织

26、增厚和水肿。（五）治疗（1）糖皮质激素：对于前葡萄膜炎，滴用糖皮质激素滴眼液。对于后葡萄膜炎，需全身应用糖皮质激素。（2）滴用睫状肌麻痹剂。十、术后眼内炎(一)概述葡萄膜和视网膜的化脓性炎症，称为眼内炎。眼内炎是眼内十分严重的感染，容易导致失明，后果十分严重。内眼 手术后1日至数日内发生的眼内炎为急性感染。最常见的感 染源为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌，少见的有 革兰阴性菌(假单胞菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯 菌属、埃希菌属、类杆菌属、肠杆菌属)和厌氧菌。如在术 后1周至1个月甚至更长时间发生的眼内炎为迟发感染，常 见的病原体有真菌、座疮丙酸菌属等。(二)临床表现1 .急性感染(

27、1)突然发生的视力进行性下降。(2)眼红、眼痛加重，有脓性分泌物。(3)比所施行的眼内手术预想的眼内炎症更重，眼睑 水肿，结膜水肿，角膜水肿，前房内重度闪辉和大量细胞, 可有前房积脓，玻璃体内也有大量细胞，眼底红光反射消失。2 .迟发感染(1)缓慢视力下降，眼红和眼痛加重。(2)前房和玻璃体内炎症，可有前房积脓，虹膜前表 面和瞳孔缘有渗出的团块，玻璃体脓肿。(3)角膜浸润和水肿。（三）诊断（1）根据内眼手术后视力下降，眼内炎症加重，可以诊断。（2）血常规检查可了解外周血白细胞是否增加，眼超 声检查可显示玻璃体混浊，有助于证实诊断。（四）鉴别诊断1 .内源性细菌性眼内炎急性全身感染性疾病患者（如

28、败 血症患者）、免疫功能障碍者视力突然下降，前房和玻璃体 内有炎症表现。但无内眼手术史或眼球穿通伤史。2 . Vogt-小柳原田病是累及全身多系统的炎症性疾病， 表现为双侧肉芽肿型全葡萄膜炎，可有渗出性视网膜脱离, 眼底出现晚霞状改变。常有头痛、耳鸣、听力下降、脱发、 毛发变白和脑脊液淋巴细胞增多。3 . Behcet病为双侧非肉芽肿型葡萄膜视网膜炎，常伴有 复发性口腔溃疡、多形性皮肤损害、生殖器溃疡等。4 .急性视网膜坏死综合征是一种以视网膜坏死、视网膜 动脉炎、玻璃体混浊和后期视网膜脱离为特征的疾病，可发 生于任何年龄，多单眼受累。它可能是由疱疹病毒感染所引 起的。（五）治疗1 .急性感染

29、（1）抗生素治疗1)在行房水和玻璃体细菌涂片及培养的同时行玻璃体 内注药，若是G菌，首选头抱他噬；若是G*菌，首选万古霉 素；若是真菌，选择两性霉素Bo玻璃体腔注药剂量：万古 霉素：1. Omg；头抱他咤：2. Omg；两性霉素B： 0. 0050. Olmg, 通常注入体积为0. 1mlo2)结膜下注射抗生素：阿米卡星10mg,万古霉素25mg, 头犯他噬200mg。3)眼部滴用抗生素滴眼液：如左氧氟沙星、妥布霉素 等，每半小时或1小时1次。4)全身应用抗生素。(2)滴用睫状肌麻痹剂：如1%阿托品滴眼液。(3)如果视力下降至光感，应立即行睫状体平部的玻 璃体切除术，并联合注入抗生素和糖皮质激

30、素。2 .慢性感染(1)早期治疗同急性术后眼内炎。(2)如果在术后6周内，视力为光感或更差，应行睫 状体平坦部玻璃体切除术。超过6周后疗效不确定。(3)如果怀疑真菌感染，玻璃体切除术的同时玻璃体 腔内注射两性霉素B5lOug,然后局部和全身应用抗真菌 药物，如5%纳他霉素(natamycin)滴眼液每小时1次。两 性霉素B静脉滴注从少剂量开始，一般按1、3、5、lOmg递 增，逐渐增加剂量到0. 7mg/ (kg d)o开始剂量增加要慢, 患者反应不明显时可适当加快增量速度。咪康嗖10mg/ml,结膜下注射。(4)去除晶状体和囊膜残留物对于诊断和治疗座疮丙 酸菌是必需的，这种细菌对于玻璃体腔内

31、注射克林霉素和万 古霉素敏感。(5)如果是表皮葡萄球菌的感染，单用万古霉素眼内 注射可能就足以控制感染。十一、内源性细菌性眼内炎(一)概述本病是指起自体内其他部位的化脓性病灶，如败血症、 化脓性骨髓炎、脓疱疮、蜂窝织炎、产褥热和一些急性传染 病，使毒性极强的细菌进入眼内血管，引起眼内组织，特别 是葡萄膜和视网膜的化脓性炎症。常见的致病菌为链球菌、 脑膜炎奈瑟菌、白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血 杆菌、蜡样芽泡杆菌等。由于眼球对感染的自然抵抗力差, 眼内结构易受细菌所致的炎症损害，可导致患眼失明。(二)临床表现(1)起病急骤，患眼剧痛、畏光、流泪。(2)眼睑、结膜水肿和充血，角膜水肿混浊，

32、前房积 脓。(3)玻璃体混浊，眼内呈黄色反光。(三)诊断(1)根据临床表现，可以诊断。（2）前房水或玻璃体等眼内液的细菌涂片和细菌培养， 可确定诊断，并可确定病原体。（四）鉴别诊断1 .术后眼内炎有内眼手术史。2 .内源性真菌性眼内炎玻璃体内可见绒状白色混浊，真 菌涂片或培养阳性。3 .眼弓形体病是由弓形体感染引起的局灶性、坏死性视 网膜脉络膜炎。通过人胎盘使胎儿感染引起先天性弓形体病。 通过消化道、破损的皮肤黏膜、日常密切接触感染动物，以 及输血或器官移植感染引起后天获得性弓形体病。患者有食 生肉和与猫接触史。4 .结节病是一种累及多系统的非干酪样坏死性肉芽肿 的疾病，可有前葡萄膜炎和后葡萄

33、膜炎的表现，玻璃体内雪 球样改变，沿视网膜静脉有蜡滴状病损，视网膜静脉旁常有 白鞘，可导致周边小范围静脉阻塞，黄斑部出现囊样水肿。（五）治疗（1）积极治疗原发病，必要时请相关科室会诊，协助 治疗原发病。（2）眼局部治疗参见“术后眼内炎”的治疗。十二、晶状体过敏性眼内炎（一）概述本病是对暴露的晶状体蛋白抗原的自身免疫反应，通常 素所致的葡萄膜炎，可做相关的病原体检查，必要时行前房 穿刺取房水做相关病原学检查。（四）鉴别诊断1 .全葡萄膜炎如Behcet病、Vogt-小柳原田病（VKH）、 急性视网膜坏死等均可出现前葡萄膜炎的表现，应散瞳后详 查眼底，同时询问有无相关的全身症状。2 .急性原发性闭

34、角型青光眼患者有眼红、眼痛，有时也 会出现前房反应，但是青光眼患者具有前房浅、前房角关闭、 眼压急剧升高的特征。多数急性前葡萄膜炎患者眼压偏低或 正常。3 .眼内肿瘤一些原发于眼内的肿瘤或转移癌，前房可出 现浮游体或前房积脓。应询问患者有无肿瘤病史，散瞳详查 眼底，必要时行眼部超声波、CT或磁共振检查。（五）治疗1 .睫状肌麻痹和散瞳剂应根据临床需要选择药物，如阿 托品、托叱卡胺、后马托品滴眼液等。混合散瞳剂（阿托品 +肾上腺素）结膜下注射可以拉开新鲜的虹膜后粘连。2 .糖皮质激素滴眼液常用制剂有1%醋酸泼尼松龙、0. 5% 醋酸泼尼松龙，0.1%氟米龙或氟美瞳，还有地塞米松滴眼液 等。根据炎

35、症轻重选择滴药浓度及频率，根据炎症控制情况 逐渐减量，浓度由高到低，滴药频率由多到少。3 .非苗体类抗炎药如普拉洛芬、双氯芬酸钠等，主要用 发生于一眼晶状体手术、外伤或囊膜破裂后1日至数周。但 有时可诱发另侧白内障眼或健眼的炎症反应。正常情况下晶 状体蛋白被完整地囊膜包裹，是一种隐蔽性抗原。一旦囊膜 破裂，皮质溢出，与相应的免疫活性细胞接触，产生抗体或 致敏淋巴细胞，引起免疫反应。如果所引起的炎症反应较轻, 则为晶状体过敏性葡萄膜炎。如果引起的炎症较重，使整个 眼内组织产生炎症，就称为晶状体过敏性眼内炎。（二）临床表现（1）患眼疼痛、畏光、眼红、视力下降。（2）产生严重的前房反应，前房内较多的

36、细胞和闪辉， 可有前房积脓，羊脂状角膜后沉着物。前房内可见晶状体皮 质的碎片。（3）眼睑水肿、结膜水肿、虹膜后粘连。（4）眼压升高。（5）视网膜表面散在的黄白色沉着物及视网膜血管炎、 视神经炎等。（三）诊断（1）根据成熟期或过熟期白内障或行白内障手术、外 伤后发生眼内炎，则可以诊断。（2）晶状体蛋白皮肤过敏试验及血清中抗晶状体蛋白 抗体效价测定，可有助于诊断。（四）鉴别诊断1 .术后眼内炎内眼手术后细菌或真菌感染所致的眼内炎。2 .内源性细菌性眼内炎是由体内其他部位的化脓性病 灶引起的化脓性炎症。前房水和玻璃体的细菌涂片和细菌培 养阳性。（五）治疗（1）眼部滴用糖皮质激素滴眼液，如1%醋酸泼尼

37、松龙 滴眼液，每12小时1次。（2）球结膜下注射糖皮质激素，如地塞米松23mg。（3）如果眼压升高，应用降眼压药物治疗。（4）对于病情严重者，应全身应用糖皮质激素，如口 服泼尼松11. 2mg/ （kg , d）o（5）及时取出残留的晶状体皮质。十三、交感性眼炎（一）概述本病是指发生于一眼穿通伤或内眼手术后的双侧肉芽 肿型葡萄膜炎，受伤眼称为诱发眼，另一眼称为交感眼。主 要是由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫反应 所致。（二）临床表现（1）大多数病例发生于穿通伤后48周，但可发生于伤后5日至56日内。（2）发病隐匿：可发生前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎，但以全葡萄膜炎为多见。（3

38、）前节表现为双眼急性肉芽肿型前葡萄膜炎，羊脂 状角膜后沉着物，但前房炎症相对较轻。（4）可出现中度或重度玻璃体炎：眼底改变为典型的 Dalen-Fuchs结节，为周边多发奶酪状病灶，位于视网膜下， 早期视网膜被推起，继而萎缩。可发生视神经盘水肿、视神 经萎缩、视网膜血管炎及视网膜脱离。（5）荧光素眼底血管造影：急性活动期为视神经盘和 Dalen-Fuchs结节渗漏，眼底可见多发点状高荧光病灶，但 限于脉络膜水平，视网膜血管多属正常。（6）诱发眼和交感眼的表现相同。（三）诊断（1）根据眼球穿通伤或手术史，以及双侧肉芽肿型全 葡萄膜炎，可以诊断。（2）荧光素眼底血管造影有助于诊断。（四）鉴别诊断V

39、ogt-小柳原田病：是一种累及全身多系统的炎症性疾 病，主要表现为双侧肉芽肿型全葡萄膜炎，可有渗出性视网 膜脱离，病程长者眼底出现晚霞状改变，常有头痛、耳鸣、 听力下降、脱发、毛发变白和脑脊液淋巴细胞增多。但无眼 外伤或内眼手术史。(五)治疗(1)眼前节受累时，滴用糖皮质激素滴眼液和睫状肌 麻痹剂。(2)对于眼后节受累或全葡萄膜炎时，口服糖皮质激 素及免疫抑制剂。十四、急性视网膜坏死综合征(一)概述本病是一种以视网膜坏死、视网膜动脉炎、玻璃体混浊 和后期视网膜脱离为特征的疾病，可发生于任何年龄，多单 眼受累。它可能是由疱疹病毒感染所引起的。(二)临床表现(1)隐匿发病，出现眼红、眼痛，或眶周疼

40、痛。(2)早期出现视物模糊，眼前黑影。病变累及黄斑区 时视力严重下降。(3)眼前节可有轻至中度炎症反应，易发生眼压升高。(4)视网膜坏死病灶早期多见于中周部，呈斑块状， 以后融合，并向后极部发展。(5)出现视网膜血管炎，动静脉均受累，但以动脉炎 为主。(6)早期就有轻至中度的玻璃体混浊，以后发展为显 著混浊，出现纤维化。(7)视网膜坏死区形成多数视网膜裂孔，引起视网膜 脱离。(三)诊断(1)根据临床表现可以诊断。(2)实验室检查：如血清抗体测定、玻璃体及视网膜 组织活检、PCR检测眼内液中单纯疱疹病毒或水痘-带状疱疹 病毒DNA等，有助于诊断。(四)鉴别诊断1 .巨细胞病毒性视网膜炎是坏死性视

41、网膜炎，常发生于 免疫功能严重损害的人中，是最常见的眼部机会性感染。典 型的眼底病变呈奶油状、黄白色全层视网膜混浊，并有数量 不等的视网膜出血。病变较大，常为多个，沿视网膜血管分 布。病变呈“奶油加番茄酱”样改变。出现视网膜血管炎改 变，血管程度不等的狭窄、阻塞和血管白鞘。玻璃体透明或 轻微混浊。晚期视网膜萎缩呈灰色、视网膜血管硬化狭窄、 视网膜色素上皮萎缩、脉络膜血管清晰可见、视网膜破孔出 现于病损萎缩区与正常视网膜交界处，并可发生渗出性/孔 源性视网膜脱离。2 .眼弓形体病是由弓形体感染引起的局灶性、坏死性视 网膜脉络膜炎。通过人胎盘使胎儿感染引起先天性弓形体病。 通过消化道，破损的皮肤黏

42、膜，日常密切接触感染动物，以 及输血或器官移植感染引起后天获得性弓形体病。患者有食 生肉和与猫接触史。（五）治疗1 .抗病毒治疗应用阿昔洛韦，每日1500mg/m2，分3次静脉滴注，持续1014天，以后逐渐减量；或用更昔洛韦 每次5mg/kg,每12小时1次，3周后，每次5mg/kg,每日 1次。全身抗病毒治疗至少6周。2 .玻璃体腔注射抗病毒药物更昔洛韦（赛美维）每次 200400 ug,可间隔57天重复注射。3 .抗凝治疗小剂量阿司匹林口服（75-125mg/d）o4 .糖皮质激素抗病毒治疗的同时可给予口服泼尼松治 疗。5 .手术治疗如发生视网膜脱离，应做玻璃体切除手术。于手术后或外伤后的

43、抗炎。4.糖皮质激素全身应用前葡萄膜炎时一般不需要，如果 前房出现成形性或纤维素样渗出时，可给予泼尼松口服，首 次剂量为lmg/kg,逐日递减20mg, 一般3天后即可停药。二、中间葡萄膜炎（一）概述中间葡萄膜炎是累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周 边视网膜和脉络膜的一种炎症性和增殖性疾病。病因尚不完 全清楚，可能是一种自身免疫病。它可伴发其他全身疾病。 其发病无性别、种族及遗传的差异。好发于儿童及青壮年， 多数病例累及双眼。（二）临床表现1 .症状发病隐匿，可无任何症状，或有眼前黑影、视物 模糊。偶可出现眼红、眼痛等。2 .体征（1）下方玻璃体雪球样混浊，偶见下方睫状体平坦部 雪堤样改变，雪

44、堤一般表现为前缘锐利，后缘不整齐，常增 厚或形成指样突起伸入玻璃体内。（2）前节炎症轻微，可有角膜后沉着物、前房闪辉、 少量房水细胞、虹膜周边粘连、前房角凝胶状沉积物和粘连、 虹膜后粘连。少量儿童患者可出现急性虹膜睫状体炎的表现。（3）周边部视网膜可有白色渗出灶，周边视网膜有血管炎、血管周围炎。3 .并发症黄斑囊样水肿、后囊下白内障较常见。此外可 出现视神经盘水肿、视网膜新生血管、视网膜脱离、玻璃体 积血等。（三）诊断（1）根据症状和体征，特别是下方睫状体平坦部雪堤 样改变，可以诊断。（2）荧光素眼底血管造影可明确视网膜血管炎、黄斑 囊样水肿及视神经盘水肿等改变。（四）鉴别诊断1 . Behc

45、et病可引起中间葡萄膜炎，但它不仅表现为中间 葡萄膜炎，还有口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤病变等全身性 改变。2 . Fuchs异色性睫状体炎可伴有中间葡萄膜炎的表现， 但患者还出现典型的角膜后沉着物及虹膜脱色素，而不出现 雪堤样改变及黄斑囊样水肿。3 .慢性前葡萄膜炎出现前房炎症反应和玻璃体内炎症 细胞及混浊，但细胞和混浊主要限于晶状体后间隙，不出现 下方玻璃体内雪球样混浊和雪堤样改变。4 .玻璃体炎症多种原因可引起玻璃体炎症反应，如视网 膜炎、视网膜血管炎、淋巴瘤等，根据临床表现和必要的辅 助检查可将这些疾病与中间葡萄膜炎鉴别。5 .感染性疾病如弓形体感染、人免疫缺陷病毒感染、结 核、梅毒、莱

46、姆病等均可伴发中间葡萄膜炎。根据全身或局 部的特征性表现、相应的实验室检查及对特异性治疗有良好 反应可予鉴别。(五)治疗根据病情决定治疗方案。对视力20. 5,且无黄斑水肿 或眼前节炎症者可不予治疗，定期观察。当视力0.5、出 现黄斑水肿、雪堤样改变或玻璃体内有大量漂浮物，应给予 下述治疗。1 .糖皮质激素口服泼尼松，11.2mg/ (kg d)o根据 炎症控制情况逐渐减量，维持量一般为20mg/d。在泼尼松减 量过程中，如果炎症复发致视力明显下降，可给予眼周注射 醋酸甲基泼尼松龙(每次40mg)或加用其他免疫抑制剂。对 于有眼前节炎症时可滴用糖皮质激素滴眼液。应用糖皮质激 素应注意眼部和全身

47、的不良反应。2 .免疫抑制剂在糖皮质激素减量过程中炎症复发，或糖 皮质激素治疗效果不满意时，可加用免疫抑制剂。常用药物 有环磷酰胺2mg/ (kgd)、环抱素A3-5mg/(kgd)、 硫嗖喋吟li3 . 5mg/ (kg - d) 0免疫抑制剂与小剂量糖皮质激素联 合应用可提高疗效。4 .手术治疗对于出现雪堤的患者，如果药物治疗不满意或周边视网膜出现新生血管，可采用睫状体冷凝治疗。尽量 采用激光光凝封闭新生血管。对于持续密集的玻璃体混浊、 玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等，可行玻璃体切除手术。三、后葡萄膜炎（一）概述后葡萄膜炎是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和 玻璃体的炎性疾病。由于炎症的原发位置不同，在临床上可 表现出多种类型，如视网膜炎、视网膜血管炎、脉络膜炎或 几种炎症类型同时存在的情况。其病因有4类：感染：如 病毒、细菌、真菌、寄生虫等。合并全身性疾病：如Behcet 病、Vogt-小柳原田病、Crohn病、溃疡性结肠炎、结节病、 结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、