特种设备告知文本机械制造特种设备_机械制造-特种设备.pdf

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1、 TSZS002 2003 编号：特种设备 安装改造维修告知书 施工单位*：设备种类*：施工类别*：电梯改造 告知日期*：xxxx 年 x 月 x 日 国家质量监督检验检疫总局制 工程情况 工程名称 建设单位名称 建设单位地址 工程负责人 电 话 工程设计单位 合同编号 合同签订日期 主要施工项目 设 备 数 2 工程计划 开工 工程总预 土建 施工日期 竣工 算(万元)设备 施工单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码 法定代表人 许可证编号 许可证有效期 现场施工组织 施工机构名称 施工机构地址 电 话 传 真 施工现场负责人 移动电话 现场技术负责人 移动电话*施工分包 施工项目

2、分包单位名称 组织机构代码 (万元)局制工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人工程设计单位合同编号主要施工项目工程计划施工日期开工竣工单位名称单位地址组织机构代码许可证编号施工机构名称施工机构地址电话施工现场负责人现场技术负责人施工项工组织传真移动电话移动电话施工分包分包单位名称万元组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码设备情况此页可复制设制造编号制造日期电梯土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码序号文件资料名称备注提交的文件资料施工单

3、位营业执照复印件施工单位组织机构代码证书复 1 设备情况 *(此页可复制)序 号 设备类别 设备级别 设备品种（型式）设备名称 设备型号（参数）设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 序 号 2 设备类别 设备级别 设备品种（型式）设备名称 电梯 设备型号（参数）设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 局制工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人工程设计单位合同编号主要施工项目工程计划施工日期开工竣工单位名称单位地址组织机构代码许可证编号施工机构名称施工机构地址电话施工现场负责人现场技术负责人施工项工组织传真移动

4、电话移动电话施工分包分包单位名称万元组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码设备情况此页可复制设制造编号制造日期电梯土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码序号文件资料名称备注提交的文件资料施工单位营业执照复印件施工单位组织机构代码证书复 土建工程施工单位*项目名称 单位名称 组织机构代码 土建工程监理或验收单位*监理或验收项目 单位名称 组织机构代码 提交的文件资料 序号 文件资料名称 备 注 1 施工单位营业执照复印件 2 施工单位组织机构

5、代码证书复印件 3 特种设备安装改造维修许可证副本及其复印件 4 电梯改造合同 局制工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人工程设计单位合同编号主要施工项目工程计划施工日期开工竣工单位名称单位地址组织机构代码许可证编号施工机构名称施工机构地址电话施工现场负责人现场技术负责人施工项工组织传真移动电话移动电话施工分包分包单位名称万元组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码设备情况此页可复制设制造编号制造日期电梯土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构

6、代码序号文件资料名称备注提交的文件资料施工单位营业执照复印件施工单位组织机构代码证书复 3 现场管理、专业、作业人员情况 持证作业 作业项目 姓 名 身份证编号 类别（方法）级别（项目）局制工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人工程设计单位合同编号主要施工项目工程计划施工日期开工竣工单位名称单位地址组织机构代码许可证编号施工机构名称施工机构地址电话施工现场负责人现场技术负责人施工项工组织传真移动电话移动电话施工分包分包单位名称万元组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码设备情况此页可复制设制造编号制

7、造日期电梯土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码序号文件资料名称备注提交的文件资料施工单位营业执照复印件施工单位组织机构代码证书复 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人：日期：施工现场负责人：日期：现场技术负责人：日期：备 注 安全监察机构意见 局制工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人工程设计单位合同编号主要施工项目工程计划施工日期开工竣工单位名称单位地址组织机构代码许可证编号施工机构名称施工机构地址电话施工现场负责

8、人现场技术负责人施工项工组织传真移动电话移动电话施工分包分包单位名称万元组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码设备情况此页可复制设制造编号制造日期电梯土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码序号文件资料名称备注提交的文件资料施工单位营业执照复印件施工单位组织机构代码证书复 接受告知书人员：日期：（印 章）意见：意见通知书编号：发出意见书日期：5 局制工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人工程设计单位合同编号主要施工项目工程计划施工日期开工竣工单位名称单位地址组织机构代码许可证编号施工机构名称施工机构地址电话施工现场负责人现场技术负责人施工项工组织传真移动电话移动电话施工分包分包单位名称万元组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码序号设备级别设备名称设备代码设备地点设备制造单位组织机构代码设备情况此页可复制设制造编号制造日期电梯土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码序号文件资料名称备注提交的文件资料施工单位营业执照复印件施工单位组织机构代码证书复