北京市专利转化专项计划项目申报书.docx

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1、项目受理号：北京市专利转化专项计划项目申报书【中小微企业获取专利技术项目】申报单位：（盖章）企业划型：口中型 口小型 口微型单位地址：企业法定代表人：项目联系人：电话：北京市知识产权局编制2023 年一、申报单位基本信息企业基本情况企业名称单位地址所在行政区统一社会信用代码注册日期注册资本（万元）业务范围（按营业执照）国家高新技术企业是 否中关村高新技术企业口是 口否知识产权工作资质账户信息企业银行账号开户行名称（具体到支 行）开户支行行号企业法定代 表人/负责人姓名职务固定电话手机企业联系人姓名手机固定电话E-mail通讯地址邮编2022年企业 经营情况 （万元）企业总收入企业利润缴纳税额研

2、究开发经费企业人员 情况企业职工总数研发人员数知识产权人员数企业有效专 利情况（截 至2022年 底）（件）有效专利数量其中发明专利数量其中实用新型数量其中外观设计数量二、项目基本情况10项目简介本单位通过专利质押于（年 月日）时间,从（）金融机构获得融资款（）万元,共质押专利（）件（其中发明专利*件、实用新型* 件、外观设计*件），支付利息共计*万元，支付担保费*万元，支付评估 费*万元，支付其他融资费用（请说明）*万元，已于（年 月 日）时间 还款完毕。质押专利情况专利名称专利号专利类型授权日期法律状态1.2. 其他质押物的情况（若无请填无）名称、类型、 属等简介权利归专利质押融资成本融资

3、款放款单位融资金额（万 元）融资款开始时间融资款截止时间融资利率融资利息合计万元专利占融资额的比例担保机构担保费用（万元）担保费支付 时间（发 票）评估机构评估费用（万元）评估费支付 时间（发 票）其他融资服务费用 （万元）（请说明服务内容、服务机构、服务费用和服务费支付时间；若无请 填无）11融资款用途（不超过500字）三、申报单位意见我单位确认上述填报内容及所提供的材料真实、有效。我单位承诺将 严格按照有关规定和要求承担相应责任，并配合接受监督和审计。法定代表人（签字/签章）：申报单位（公章）：年 月 日12信用承诺书我单位已完全了解北京市关于促进专利转化实施助 力中小企业创新发展的专项工

4、作方案（20212023年）北 京市专利转化专项资金实施细则和北京市专利转化专项 计划项目申报指南，并郑重承诺如下：1 .我单位近五年信用记录良好，无违法违纪行为。2 .我单位提供的所有材料均依据申报要求如实提供，全 部真实有效，无任何虚假伪造，所申报项目未获得过财政资 金支持。3 .如果获得本专项资金支持，我单位承诺配合政府有关 部门的监督和管理工作，并同意接受相关部门的检查和审计。4 .如违背以上承诺，我单位及相关责任人员愿意承担相 关责任，同意有关主管部门取消我单位申请资格、收回拨付 经费并将相关失信信息记入公共信用信息系统。严重失信的, 同意在相关政府门户网站公开并由我单位承担其它相关

5、法 律责任等。法定代表人（签字/签章）：项目申报单位（公章）：日期： 年 月 日中小微企业声明函公司郑重声明：我公司所属 行业，公司从业人员 人,营业收入为 万元，资产总额为 万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）。我公司申报北京市专利转化专项资金支持的专利转让、 专利许可，来源专利权人为高等学校、科研机构或国有企业。 我公司不属于原专利权人的分支机构，不存在控股股东为大 型企业的情形，也不存在与大型企业为同一控制人或关联企 业的情形。本申报项目中不存在作为高校院所下属的知识产 权资产管理公司、科技园管理公司等开展专利运营工作的企 业从所属高校院所受让或许可专利的情形。本企业对上述声明内容

6、的真实性负责。如有虚假，将依 法承担相应责任。企业（盖章）日期：年 月 日注：1 .中小微企业根据企业年报数据（所属行业、营业收入、就业人数），按照国家统 计局统计上大中小微型企业划分办法（2017）进行划分。2 .从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立 企业可不填。3 .提供声明函内容不实的，属于提供虚假材料，依照国家和北京市有关规定追究 相应责任。一、申报单位基本信息企业基本情 况企业名称单位地址统一社会信用代码注册日期注册资本（万元）业务范围（按营业执照）账户信息企业银行账号开户行名称（具体到支 行）开户支行行号企业法定代 表人姓名职务固定电话手机企业联系人

7、姓名手机固定电话E-mail通讯地址邮编2022年企业 经营情况 （万元）企业总收入企业利润缴纳税额研究开发经费企业人员 情况企业职工总数研发人员数量知识产权人员数量企业有效专 利（截至2022年底） （件）有效专利数量其中发明专利数 量其中实用新型数量其中外观设计数 量二、专利技术交易情况专利技术 来源方单位名称单位性质口高等学校（含高校下属的研究院、知识产权资产公司、科技园管理公司等专门承担专利运营的单位）口科研机构（含具有科研和专利转化活动的医疗服务机构） 口国有企业是否是交易标的 第一专利权人口是口否专利技术合 同情况交易方式专利技术转让口专利技术许可口专利技术作价入股 口其他（请说明

8、：）合同生效时间合同金额 （万元）其中：专利交易 金额（万元）已支付合同金额 （万元）其中：已支付专 利交易金额 （万元）交易专利数量 （件）交易专利类型发明：件实用新型：件 外观设计：件在国家知识产权局办理完成专利权转移 或许可合同备案手续口是口否专利技术接 受方新权利人或受许可人，按文本顺序专利技术交 易和实施情 况简述（不超过300字）注：如有多项合同，可复制多个上述表式，自行加页。 专利交易明细清单请填写附表。三、申报单位意见我单位确认上述填报内容及所提供的材料真实、有效。我单位承诺 将严格按照有关规定和要求承担相应责任，并配合接受监督和审计。法定代表人（签字/签章）：申报单位（公章）

9、：年 月 日附表1:专利交易清单（可加页）序号专利号专利类型交易类型原专利权人原专利权人 单位性质新专利权人/受 许可人交易登记日 期交易金额 （元）备注i-E: 一件专利填写一行。专利类型是指：发明、实用新型、外理L设计。原专利机人和新专利权人/受许可人均需按专利证书文，K顺序或许可合同文本中先后顺序填写。交易类型是指：专利转让、许可、作价入股等。项目受理号:北京市专利转化专项计划项目申报书【企业专利质押融资项目】申报单位：（盖章）单位地址：企业法定代表人：项目联系人：电话：北京市知识产权局编制2023 年信用承诺书我单位已完全了解北京市关于促进专利转化实施助 力中小企业创新发展的专项工作方

10、案（20212023年）北 京市专利转化专项资金实施细则和北京市专利转化专项 计划项目申报指南，并郑重承诺如下：1.本单位近五年信用记录良好，无违法违纪行为。2,本单位提供的所有材料均依据申报要求如实提供，全 部真实有效，无任何虚假伪造，所申报项目未获得过财政资 金支持。3.如果获得本专项资金支持，本单位承诺配合政府有关 部门的监督和管理工作，同意接受相关部门的检查和审计。4如违背以上承诺，我单位及相关责任人员愿意承担相 关责任，同意有关主管部门取消我单位申请资格、收回拨付 经费并将相关失信信息记入公共信用信息系统。严重失信的, 同意在相关政府门户网站公开并由我单位承担其他相关法 律责任等。法定代表人（签字/签章）：项目申报单位（公章）：日期： 年 月 日