青岛市科技成果转化专项园区培育计划项目申报书.docx

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1、青岛市科技成果转化专项园区培育计划项目申报书项目名称：指南方向：申报单位：（公章） 参与单位：（公章） 主管部门：项目负责人：联系电话： 项目联系人：联系电话：青岛市科学技术局制2021 年“公开类别及时限”，公开项目科技报告分为公开或延期公开，内容需要发表论文、申请专利、出版专著或涉及技术诀窍的，可 标注为“延期公开”。需要发表论文的，延期公开时限原则上在2年（含2年）以内；需要申请专利、出版专著的，延期公开时限 原则上在3年（含3年）以内；涉及技术诀窍的，延期公开时限原则上在5年（含5年）以内。涉密项目科技报告按照有关规定 管理。四、项目主要任务分解.申报单位：主要研究任务：拟解决的关键技

2、术问题、承担的产业化任务等：目标：1 .参与单位：主要研究任务：拟解决的关键技术问题、承担的产业化任务等：目标：（多参与单位时，可参考上述提纲自行添加相应内容）第三部分申报单位及参与单位研究基础一、申报单位的已有工作基础、研究成果、研究队伍等（-）申报单位对该项目相关的前期任务承担及综合绩效评价（验收）情 况、相关科研攻关和产业化成果限2000字以内。（-）研究团队科研水平及主要成果项目负责人、研究团队的实力水平，限1000字以内。（三）申报单位相关科研生产条件支撑状况创新平台的支撑、办公、人员、科研经费、生产能力等的支持情况，限1000字以内。（四）项目牵头企业运行状况填写下表，并在附件中提

3、供该单位须提供近2年经会计师事务所审计的财务报告（包括 资产负债表、损益表、现金流量表）。项目牵头企业概况企业名称行业/领域经济性质口国有企业口集体企业 口私营企业口有限责任公司 口股份有限公司其它企业企业特性口经认定的高新技术企业国家创新型企业其他：上市情况深交所上交所新加坡 口香港口创业板新三板 纳斯达克口纽约交易所其它：是否在省、市高新技术 企业上市培 育库口是否公司注册 地址注册资本 （万元）成立时间（年、月）人员规模主营方向经 营况主要产品（列前3种产品）近三年年均销售额（万元）123上年度工业生产总值（万元）年年近2年主营业务收入（万元）近2年利润（万元）近2年资产负债率（%）近2

4、年实收资本收益率（%）近2年现金流量（万元）研发概况研发人员数量上年度研究开发经费投入（万元）上年度研究开发经费投入与主营业务收入的比（投入强度，%）获得发明专利数量（项）获得国际发明 专利数量（项）软件著作权 （项）制定国内标准（项）制定国际标准（项）二、参与单位的优势及基础限1000字以内第四部分进度安排起止时间项目目标分解及进度安排（包括项目主要任务的实施进度、年度及重点节点 安排、中期目标等）第一年度年 月至年 月第二年度年 月至年 月第五部分项目组织实施、保障措施及风险分析一、项目组织实施机制包括项目组织管理方式、协调机制等，限1000字以内。二、保障措施项目实施的政策、组织、支撑条

5、件及资金保障情况等，限1000字以内。三、知识产权对策、成果管理及合作权益分配限1000字以内。四、风险分析及对策从技术风险、市场风险、政策风险等几个方面分析项目实施可能面临的风险并提出对策。第六部分研究团队项目参加人员基本情况表填表说明：1、专业技术职称：A、正高级B、副舟级C、中级D、初级E、其他；2,投入小项目的全时工作时间（人月）是指在项目实施期间该人总共为项目工作的满月度工作量；累计是指项目组所有人员投入人月之和；3、项目固定研究人员需填写人员明细；4、是否有工资性收入：Y、是N、否；5,人员分类代码：A,项FL负贡人B、技术负货人 C、财务负责人D、项目/课题骨干 E、其他研究人员

6、：6,工作单位：填写单位全称，其中高校要具体填写到所在院系。序 O姓名性别出生日期证件类型证件号码专业技 术职称职务最高学位专业投入本项目 的全时工作 时间 （人月）人员分类 代码工作单位是否有 工资性 收入项目中承担的主要工作固定研究人员合计/流动人员或临时聘用人员合计/累计/第七部分 项目预算统计表1.项目资金来源一览表单位：万元序号项目资金投资及来源情况预算数资金来源证明或支撑资料名称来源说明1项目总投资2已投资3项目新增投资1.单位自有42.银行贷款53.风险投资64.申请无偿资助资金75.配套资金小计：8其中：设区市9县（市、区）106.其他11合 计备注：对于非无偿资助的资金来源部

7、分需提供详细的支撑材料和证明，证明自筹资金和银行贷款配套能力，比如授信额度等。2 .项目总投资支出预算表序号预算科目名称专项资金自筹资金合计1（一）直接费用2L设备费32.业务费43.劳务费54.其他支出8（二）间接费用9其中绩效支出项目资金支出预算填报说明一、直接费用直接费用是指在项目研究开发过程中发生的与之直接相关的费用，主要包括：（一）设备费。是指在项目研究过程中购置或试制专用仪器设备、对现有仪器 设备进行升级改造以及租赁外单位仪器设备而发生的费用。（二）业务费。业务费是指在项目研究过程中消耗的各种原材料、辅助材料等 低值易耗品的采购及运输、装卸、整理等费用，发生的检验/测试/化验/加工

8、、燃 料动力、会议费/差旅/国际合作交流、出版/文献/信息传播/知识产权事务等费用， 以及其他相关支出。（三）劳务费。劳务费是指在项目实施过程中，支付给参与项目研究的研究生、 博士后、访问学者、编制外人员以及项目聘用的在职研究人员、退休返聘人员、科 研辅助人员等的劳务性费用，以及支付给临时聘请的咨询、论证、绩效评价等专家 的费用。对科研项目长期聘用、无其他固定收入来源的科研人员，其劳务合同中的工资、 五险、社保补助和住房公积金等纳入劳务费科目列支。项目聘用人员的劳务费开支标准，参照项目承担单位科学研究和技术服务业从 业人员平均工资水平，根据其在项目研究中承担的工作任务确定。支付给临时聘请的咨询

9、专家的费用，不得支付给参与项目、课题研究和管理的 相关工作人员。二、间接费用间接费用是指项目承担单位在组织实施项目过程中发生的无法在直接费用中 列支的相关费用。主要包括承担单位为项目研究提供的房屋占用，日常水、电、气、 暖等消耗，有关管理费用的补助支出，以及激励科研人员的绩效支出等。备注：直接费用是指在项目研究开发过程中发生的与之直接相关的费用，主要 包括设备费、业务费和劳务费。直接费用中除50万元以上的设备费外，其他费用 只提供基本测算说明，不需要提供明细。间接费用包括管理费和绩效支出。间接费用使用分段超额累退比例法计算并实 行总额控制，按照不超过项目经费中直接费用扣除设备费后的一定比例核定

10、，具体 比例如下：（一）500万元以下部分的间接费用不超过30M（二）500万元至1000万元部分不超过25%；（三）1000万元以上部分不超过20机财政资金安排的科研项目中，间接费用可全部用于绩效支出，项目承担单位提 取的管理费比例最高不超过5%o2 .设备费预算清单备注：1.设备分类：购置、试制：2.资金来源：财政资金、其他来源资金；3.试制设备不需填写本表(7)列、(8)列、(9)列: 4.设备单价的单位为万元/台套，设备数量的单位为台套；5.单价50万元以下的设备不普填写明细。序号设备名称备类 设分单价数量金额资金 来源购置设备 型号主要技术 性能指标主要生产厂家 及国别与研究任务关

11、系(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)单价50万元以上设备合计/单价50万元以下设备合计/总计/第八部分附件1、项目申报单位、项目负责人申报诚信承诺书（必备，模板附后）；2、青岛市财政科技专项资金项目支出绩效目标申报表（必备，模板见附件）；3、通过年检的最新营业执照（必备，港、澳、台商投资企业、外商投资企业应 提供注册批件）；4、项目投资中自筹资金承诺函，及自有资金证明、银行贷款、风险投资等的具 体来源证明材料（必备）；5、联合申报协议。协议明确约定各自所承担的任务、目标、责任和经费，应有 所有参与单位签章，项目负责人签字，以及签署时间；6、项目牵头申报单位若为企业，

12、须提供该单位供近2年经会计师事务所审计的 财务报告（包括资产负债表、损益表、现金流量表）；7、国际科技合作承担单位需提供与国（境）外合作单位前期合作证明材料，包 括但不限于合作合同、保密协议等。8、其他证明材料（研发平台、知识产权、审批文件、奖励证书等证明研发基础或生产状况的材料）。青岛市科技计划项目申报诚信承诺书（申请人部分）本人根据青岛市园区培育计划项目申报指南的要求自愿提交项目（课题）申报书, 在此郑重承诺：严格遵守科研诚信相关要求，申报材料内容的真实性有效，不存在违 背科研诚信要求的行为；已按要求落实了科研作风学风和科研诚信主体责任；不以任 何形式实施请托行为，申报材料符合中华人民共和

13、国保守国家秘密法和科学技 术保密规定等相关法律法规；在项目申报、评审和实施全过程中，恪守职业规范和 科学道德，遵守评审规则和工作纪律，杜绝以下行为：L抄袭、剽窃他人科研成果或者伪造、篡改研究数据、研究结论；2 .购买、代写、代投论文，虚构同行评议专家及评议意见；3 .违反论文署名规范，擅自标注或虚假标注获得科技计划等资助；4 .违反科研伦理规范；5 .弄虚作假，骗取科技计划项目、科研经费以及奖励、荣誉等；6 .在正式申报书中以高指标通过评审，在任务书签订时故意篡改降低任务书中相 应指标；7 .以任何形式探听尚未公布的评审专家名单及其他评审过程中的保密信息；8 .本人或委托他人通过各种方式及各种

14、途径联系有关专家进行请托、游说，违规 到评审会议驻地游说评审专家和工作人员、询问评审或尚未正式向社会公布的信息等 干扰评审或可能影响评审公正性的活动；9 .向评审工作人员、评审专家等提供任何形式的礼品、礼金、有价证券、支付凭 证、商业预付卡、电子红包，或提供宴请、旅游、娱乐健身等任何可能影响评审公正 性的活动；10 .其它违反财经纪律和相关管理规定的行为。如有违反，本人愿接受项目管理机构和相关部门做出的各项处理决定，包括但不 限于取消项目承担资格，追回项目经费，向社会通报违规情况，取消一定期限青岛市 科技计划项目申报资格，记入科研诚信严重失信行为数据库以及接受相应的党纪政纪处理等。签字:日期:

15、青岛市科技计划项目申报诚信承诺书（申报单位部分）本单位依据青岛市科技计划项目指南的任务需求，严格履行法人负责制，自愿提 交申报书，在此郑重承诺：本单位已就所申报材料内容的真实性和完整性进行审核， 不存在违背科研诚信要求的行为，已按要求落实了科研作风学风和科研诚信主体责 任；不以任何形式实施请托行为，申报材料符合中华人民共和国保守国家秘密法 和科学技术保密规定等相关法律法规，在参与项目申报和评审活动全过程中，遵 守有关评审规则和工作纪律，杜绝以下行为：（一）采取贿赂或变相贿赂、造假、剽窃、故意重复申报等不正当手段获取科技 计划项目承担资格；（二）以任何形式探听未公开的评审专家名单及其他评审过程中

16、的保密信息；（三）组织或协助项目团队向评审工作人员、评审专家等提供任何形式的礼品、 礼金、有价证券、支付凭证、商业预付卡、电子红包等；宴请评审组织者、评审专家, 或向评审组织者、评审专家提供旅游、娱乐健身等可能影响评审公正性的活动；（四）包庇、纵容项目团队虚假申报项目，甚至骗取青岛市科技计划项目；（五）包庇、纵容项目团队，甚至帮助项目团队采取“打招呼”等方式，影响评 审公正；（六）在正式申报书中以高指标通过评审，在任务书签订时故意篡改降低任务书 中相应指标；（七）其它违反财经纪律和相关管理规定的行为。如有违反，本单位愿接受项目管理机构和相关部门做出的各项处理决定，包括但 不限于停拨或核减经费，

17、追回项目（课题）经费，取消一定期限青岛市科技计划项目 申报资格，记入科研诚信严重失信行为数据库以及主要负责人接受相应党纪政纪处理 等。申报单位签章：日期：项目参与单位预算申报委托函本单位委托项目申报单位“（项目申报单位名称）”统一编报、统一 提交预算申报材料，纳入“（项目名称）”项目，本单位承诺提交项目申报 单位的材料真实可靠，并对项目申报单位提交的预算申报材料予以认可。项目参与单位（公章）：其他来源资金承诺书（单位全称），为 课题，提供 万元的资金，资金来源为（ 1、地方财政资金2、单位自筹资金3、其他渠道获得资金）。资金主要用于： （填写具体预算支 出科目）特此证明！出资单位（公章）:填报

18、说明一、填写说明1、申报书的内容将作为项目评审以及签订任务书的重要依据，申报竹的各项填报 内容须实事求是、准确完整、层次清晰。3、请申报单位认真阅读指南，所申报的项目研究内容须对应指南、符合指南的要 求。4、项目名称应清晰、准确反映研窕内容，项目名称不宜宽泛。5、申报书标题统一用黑体四号字，申报书正文部分统一用宋体小四号字填写。正 文（包括标题）行距为1.5倍。凡不填写的内容，请用“无”表示。6、外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。7、申报书中的单位名称，请填写全称，并与单位公章一致。8、关于园区名称：请填写高新区“一区多园”等有文件规定的规范的园区名称。 其中高新区

19、“一区多园”包括：胶州湾北部主园区、青岛高科技工业园、青岛新技术产 业开发试验区、青岛科技街、市南软件园、蓝色硅谷核心区、青岛（胶南）新技术产业 开发试验区、海洋科技创新及成果孵化带、青岛轨道交通示范区、青岛未来科技产业园。项目基本信息表项目名称指南方向所属园区产业领域经费预算项目总预算一万元，其中财政专项资金万元， 单位自筹资金万元，其他渠道获得资金万元项目周期节点起始时间年 月结束时间年 月实施周期共个月预计中期时间点年 月申报 单位单位名称单位性质单位所在地组织机构代码通信地址邮政编码项目 负责 人姓名性别男女出生日期证件类型证件号码所在单位最高学位口博士 口硕士 口学士 口其他职称正高

20、级口副高级口中级口初级口其他职务电子邮箱移动电话术责人 技负人姓名性别男女证件类型证件号码所在单位最高学位口博士 口硕士 口学士 口其他职称正高级口副庙级口中级口初级口其他职务电子邮箱移动电话财务 负责 人姓名性别男女证件类型证件号码所在单位最高学位口博士 口硕士 口学士 口其他职称正高级副高级口中级口初级口其他职务电子邮箱移动电话项目 联系 人姓名电子邮箱职务/职称移动电话其他 参与 单位序号单位名称单位性质组织机构代码项目参加人数_人。其中：高级职称人，中级职称_人，初级职称人，其他人；博士学位人，硕士学位人，学士学位人，其他人。填表说明：1.组织机构代码指企事业单位国家标准代码，单位若已

21、三证合一请填写单位统一社会信用代 码，无组织机构代码的单位填写2.单位公章名称必须与单位名称一致。项目简介从项目背景、项目目标、项目内容、项目基础和团队、实施路径、示范及产业化应用、预期成果和社会经济效益等方面简要描述。（第一段提炼不超过300字简介，总介绍不超过1500字）第一部分 项目的意义及必要性项目的背景与意义，国内外发展现状及趋势，项目研究或建设内容在创新创业生态营造、 促进产业结构调整、提升产业竞争力等方面的对于青岛市、山东省乃至全国的重要意义。 限1000字以内.第二部分 项目实施方案及目标一、项目主要实施方案围绕技术攻关、要解决的主要技术难点和问题，技术路线、研发方案和创新点；

22、成果转 化方面，成果的中试放大、形成的产品、产业化路径与方案；项目建设方面，包括产业 化建设任务、生产方案、市场实现方案等；平台搭建方面，通过项目实施推动创新平台 建设、开展科技创新资源集聚与优化等。限3000字以内。二、项目目标及考核指标（）项目目标限500字以内。（二）项目考核指标（技术指标、产业化指标、知识产权、人才引进与培养、平台 建设、经济效益指标、社会效益指标等，指标应精准且可量化）项目考核指标表项目考核 指标预期成 果名称预期成果 类型标称 指名项目实施期内完成的指标值考核方式（方 法）及评价手段1:口新产品口关键部件口工程工艺 口数据库口软件口应用解决方案 口产业示范/系统/生

23、产线口临床指 南/规范 口标准 口专利创新平 台人才指标经济效益指标口 社会效益指标其他_指标1. 12：同上指标2.1同上指标科技报告 考核指标序号数量提交时间公开类别 及时限备注：1. “考核方式方法”，应提出符合相关研究成果与指标的具体考核技术方法、测算方法等。2. ”科技报告类型”，包括项目综合绩效评价（验收）前撰写的全面描述研究过程和技术内容的最终科技报告、项目年度或中期检 杳时撰写的描述本年度研究过程和进展的年度技术进展报告以及在项目实施过程中撰写的包含科研活动细节及基础数据的专题科 技报告（如实验报告、试验报告、调研报告、技术考察报告、设计报告、测试报告等）。其中，每个项目在综合绩效评价（验收） 前应撰写份最终科技报告；研究期限超过2年（含2年）的项目，应根据管理要求，年年撰写一份年度技术进展报告；包个项 目可根据研究内容、期限和经费强度，撰写数量不等的专题科技报告。科技报告应按国家标准规定的格式撰写。