白术附子汤.docx

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1、白术附子汤附子三枚，炮，去皮，破 白术四两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。桂枝附子汤，桂枝附子去桂加术汤草二附子生姜三桂四大枣五两添脉浮虚涩恶风寒不能转侧身疼烦小便频数去桂安风湿相搏八九日脉浮虚涩大便硬术加四两非等闲散剂推荐比例：白术附子汤：附子3白术4生姜4炙甘草2大枣5伤寒论条文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（223）胡希恕：风湿也为在表之证，此病开

2、始也类似伤寒无汗，到八九日的时候，风湿相搏的证侯才明显发作，所谓风湿，是病人平时多湿，感冒风湿，两者相合就得风湿证，即风湿关节炎，此不象太阳伤寒那样疼，此疼的相当的重，故说身体疼烦，疼且烦，以至于不能自转侧，一动就疼。一般急性风湿关节炎是这样的。不呕，说明里面无停饮，不渴，说明里无热即是无少阳及阳明证，这里说明伤寒八九日没有传入少阳病，也没传里。脉浮虚而涩，虽浮，但按之无力，谓之虚，应手有力谓之实，涩，是与滑相对的，脉内血行不流利为涩，如果上下流动滑利为滑，涩主血少，又虚，血又少，故虽是表证，但陷于阴虚证（此阴虚证是为虚证与阴证），所以不只用桂枝汤，而用桂枝附子汤，就是前面讲的桂枝去芍药汤加附

3、子。附子这个药已讲过，起亢奋作用，凡机能陈衰即可用此药恢复机能，其次附子是温热药，去寒湿，本经说：治结痹，治风湿拘挛，不得屈伸。所以治风湿痛，不用附子的机会少，当然阳性证不用它，阴性证必用。此方桂枝附子都加重。桂枝可通利关节，表证身疼痛都有桂枝的作用。关节疼呢，当然以桂枝汤为主，由于阴虚去寒性的芍药，加附子治关节疼。若其人大便硬，小便自利者。如果此人因小便不利丧失津液，脉浮虚，血虚津液也虚，大便应硬，这个为实证。此书小便自利，就小便频数，由于小便频数而造成大便硬，这不能发汗，不能用桂枝汤，所以用上方去桂加白术汤主之。津液虚为什么加白术利尿呢？白术现在用苍术，古人不分，术与茯苓这类药，既可治小便

4、不利，也可治小便利，频数，小便自利也治，尤其老年人，如果膀胱失收，小便频数，可用附子配苓术这类药，如真武汤等有效，金匮肾气丸等，由于机能陈衰，膀胱括约肌松弛，致尿频。因小便多而致大便硬，这时不能发汗。在金匮有唯小便数，大便泻皆不可发汗。以发汗最丧失人的津液。小便数津液亡失致大便硬，非治小便不可，用附子术使小便恢复正常，使小便不自利，大便也不硬了。同时附子术二味配合可治湿解痹的，桂枝附子是桂枝、附子、生姜、大枣、甘草五味药。本来有桂枝去芍药加附子汤方，现又另立方名，是分量不一样，桂枝四两，附子三枚，由于治痹痛，桂枝附子需重用。附子在此就除湿解痹解疼，桂枝去桂加白术汤，即上方把桂枝去了，其它都一样

5、，另加白术四两。看看方后，上五味，以水六升，煮取二升去滓，分温三服，初一服其人身如痹半日许复服之，三服都尽，一日把三付药都吃了，古人一回煮三付药，其人如冒状，即感觉头沉，勿怪，即不要怕，是以附子术并走皮内助水气未得出，故使然。这由于附子术二药并走皮内，助水气，而水气没出，攻冲头脑，感觉头冒。水气一除就没有此情形了，法当加桂四两，依法应加桂，因风湿在表，此本一方二法，此去桂是根据病情不同了，这是一个方子，二个方法，以大便硬小便自利，去桂也。桂枝不但发汗也治小便不利，治气上冲。利小便的药都有桂枝，没桂枝的很少，如五苓散、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤很多，桂枝治气上冲，凡气上冲，都诱导小便向上，不下行。所

6、以用桂枝使小便往下走。所以桂枝必去，又因桂枝解表发汗，所以必去。此时主要的一方面去湿解痹，一方面治小便自利而恢复大便硬。白术不但利小便，还能治小便不利，如用酸枣仁也治失眠，也治多眠。有人说生枣仁治多眠，熟枣仁治失眠，其实不是那事，我用生枣仁也治失眠，也治多眠，只是病人因为虚而造成的用之皆可。术与苓也是一样的，看你如何配伍，如配桂枝则利尿，配附子也利尿，但机能的陈衰，也影响到小便自利，故亦治小便利，如肾气丸在金匮里面就有，所以女人有肾下垂使输尿管扭转或折叠，尿入膀胱受障碍，可致小便不利，用八味肾气丸可以治就是附子的作用，能恢复肌张力，使下垂的脏器恢复正常的位置上来，所以输尿管正常，小便必利。所以

7、中医辨证必须辨寒热虚实，真正虚证的小便不利，用它行，否则有害无益。所以不能说拿哪个方治小便不利，哪个治自利等，要辨虚实，与脉与证皆有关。在此脉浮虚而涩，他是一个阴证的虚证。我在用此方的时候有变化，桂枝汤治这种病是非常好的，我就把这二个方混合用，就是用整个桂枝汤就是。不是这样的虚衰，桂枝汤整个用是可以的，然后加附术。这个治一般的关节炎相当好使，我经常这样用，就是桂枝汤原方加附子苍术，这里说其人如冒状，这个附子这个药有个反应，要大量用就有眩冒的，不但冒而且晕，甚至象喝醉酒样，还想吐，这都是过量了，我们用此药开始不要大量用，逐渐加量没事的，开始用三四钱、四五钱都没问题的。附子中毒得用到几两，大概七两

8、，可药死人。少用没关系的。桂枝也可以加量，疼的厉害，也可给四两。这个在风湿、类风湿都有用的机会，以至于骨刺类的病，即骨质增生，脊椎，颈椎等，但如果是偏侧痛，尤其骨质增生的有压迫神经，不是整个疼，哪一方着重，哪一方就疼的厉害，这时要加大黄，后来要学的大黄附子细辛汤治疗一侧痛。古人通过临床所下的结论，每每都有效。大概骨质增生这类病，都是一侧痛的多，加大黄不要太多，一般六克即可，最多加十克。这个很好使。骨刺我也治多了。就用桂枝汤加术附加大黄。当然痹也不只是这个方子，但以这为多。有一次开会用桂枝汤加术附做一个定方治关节痛，很有效。李冠杰：这个条文在康平本里，也是一个顶格的条文。这个条文当中的“小便不利

9、者”，在宋本里改作是“小便自利者”，虽然一字之差，这个意思差得挺远。咱们在具体地解读当中，我们会分析。“伤寒八九日”，前边的这类论述很多，就是指的患表证已经多日了。“风湿相搏”，这个风湿相搏，要是把它当作中医的一个概念来解释的话，规范的解释，查一下中医典籍里的解释是这样：风邪与湿邪侵犯人体后，互相结合为患。其实我们今天解读呢，在这方面我一直有我自己的看法：就说这一类外界的因素哇，这些外因啊，人体患病主要还是人体内部的问题，你去对着外因这有点啊，这就是西医的循证医学那种思维方式的味道啊。那么解读的话呢，应该理解为体表停饮，指的体表停饮这一类的情况。那么至于体表停饮造成什么病，那是下边论述的内容了

10、。“身体烦痛，不能自转侧”，这儿论述的就是因为体表停饮而造成的，以身痛疼痛为典型症状反应的这么一个情况。体表停饮情况很多，比如：大青龙汤证，也是典型的体表停饮的方证，但是很少出现身体疼痛的这种程度啊，它跟这个病理上不一样。“身体疼烦”呢，指的是身体疼痛剧烈，而且这是身体，因为下一条有关节这方面的。那么这是指的全身都感觉，患者常常全身感觉疼痛得剧烈，而“疼烦”什么意思呀？致使患者心烦不宁，疼痛得比较厉害。下边又用了一个形容：“不能自转侧”，形容疼痛得剧烈，以至于都不能自己转身。当然说实际上可以自己转身，转身他就疼，就是说因为疼痛会造成身体活动的不灵便。像这类的症状，在实际临床当中啊，往往患者不一

11、定会症状反应这么强烈。在经方里边呀，有好多这一类的论述，就是说它论述的症状，比我们今天看到的一些这个方证啊，要强烈一些。我想这呢有其他的一些原因：在那个年代呀，一个是人的劳动强度比较大，相对地说，身体素质比现在体能要好一些；另外呢，就是医疗条件比较差，常常把病由轻积到比较重的程度才看，所以说那个医生呢看到的那个症状反应，常常会比较严重一些。我记得我小的时候，经常听别人说什么什么病人发烧发的浑身通热，量一量体温40多度，后来因为烧，烧傻了，现在说就是烧得智力出现了问题，影响大脑了。那么现在看哪，恐怕也不仅仅这个方面啊，有失智这一方面的，恐怕有的也属于过度治疗这一方面的；我们有的人就因为输链霉素造

12、成器官方面，五官方面的一些后遗症。但是，现在看身边的一些病人，再发那么高的高烧的，就比较少了啊。“不呕，不渴”，就是指的既没有半表半里证，又没有阳明里热证。“脉浮虚而涩者”，要按这个条文的论述呢，这个脉象应该是这个方证当中的一个比较典型的脉象。但是今天解读的话，应该客观的对待。为什么呢？现在在脉诊上有把脉诊绝对化倾向。这个脉象在临床统计资料统计到的25个医案当中，没有一例出现这种脉象的。当然说我们不能因此而推翻两千多年以前，古人对这个病症的总结啊，咱们不能推翻，因为我们不知道当时的情况。但是，我们可以从另一个角度来理解，至少我们可以得出这样的结论：这个方证当中，所列举的这种脉象啊不一定没有，但

13、是，绝对不会是仅限这一种脉，这一点是能够肯定的。另外呢，我们可以换一换角度来理解它，咱们可以认为这个作者啊，就是有意的用这个脉象来暗含什么？暗含着方证本身就是体表停饮而陷入阴证的这么一种病理，用这个脉象来强调一下。这个方证的病理是：属于阴性证（首先从大量地用附子呀，肯定是一个阴性证），是一个阴性的表虚证，又合并了里虚寒证与停饮证。这么个病理。我们学到这儿，关于“风湿”，我们对这个问题呀，有必要深入地讨论一下。等于是我们通过这个方证做一个延伸。因为后边啊，下一条条文里边还有类似的论述，这是其一；另外呢，因风湿造成的肢体疼痛，这是经方论述得比较多的，现实生活当中患此类疾病的患者也比较多，咱们有必要

14、把它重点解读一下：这个条文里边的“风湿相搏”，是古人因为体表停饮造成很多疾病，在病理上的这么一个认识。如果说我们到了今天，因为人们观察的、关注的依然是这个病，一直都认为：于外界的湿气和风气作用人体有比较密切的关系，一直到现在还是用这样的方式来界定这种疾病。甚至到了什么程度哇？到了现代疾病里边，不也是还有风湿吗。那么为什么呢？这种情况啊，常常在临床当中，你会发现凡是患这一类疾病的病人，随着天气的气温变化，随着湿度的变化，他的病症也会有所变化。大晴天的时候，天气干燥的时候啊，他就会轻一些；如果空气湿度比较大的时候，会重一些；或者他处的环境比较潮湿的时候，他也会重一些。这样呢，不管是现代医学也好，传

15、统医学也好，都把目光集中到了外界的这些致病因素上。所以形成了我们前边借鉴的那个典籍上解释的这种“风湿相搏”，认为：就是风邪和湿邪作用于人体。但是实际上，我们再看看条文，其实条文说的反倒是比较客观，这个病怎么来的？条文里边这么论述的（这只是这种病的一种途径了）：“伤寒八九日”，前面伤寒十多日的都有啊，那么这儿“伤寒八九日”之所以造成这种情况，就是因为没有得到合理地治疗，由表证发展而来，这就是这个疾病的一个真正的原因之一。咱们想一想，你试想一下就行，同样身处在湿度比较高的环境当中的人，并非每个人都得这一类的疾病。这都是不争的事实，没有必要去讨论。就说没有任何资料能够支持你说，哪一类说法？这个得风湿

16、病的病人，他所曾经处过的，诱发他得病的那个环境，风的问题和湿的问题比任何人都重，比任何一个没有得过这种病的人都重，没有这样的。任何人找不到这样的规律，不存在这个规律。实际上，这本身就说明什么啊？这只是外界因素，它只是诱导这种疾病的一个诱因，真正的原因还是人体的内环境不能适应。之所以说在潮湿的环境里边他病严重了，是因为什么？不是这个潮湿直接就这一会就侵入到里边去了。而是什么啊？而是这个人体在这种潮湿的环境里边，本身这方面的能力就比较差，也就说他身体里边所含的废水的成分本身就比常人要多；那么，当常人处在这种潮湿的环境下，通过人体内部的调节，能够去适应环境，不至于有不适的感觉。但是要如果说有这种病的

17、人，他本身就处在这种病态，他没有能力去做那么大幅度的调整，他适应不了，所以说他才感觉不适感更严重了，病情加重了。这归根到底，还是自身形成的这种情况，而不是外界的因素造成的这种病。那么这个病怎么来的？咱们这儿来看看，既然这样，外界只是一个诱因的话，那么人体里边出现什么情况了？根据学到的经方知识，我们可以仔细地想一想：人体患表证的时候，何为表证啊？咱们不是前边学的时候，曾经说过为什么人体会发热？为什么脉会浮？这都是说人体把大量的水分都输送到体表，这是人体的一个本能。一旦出现体表状态失常的时候，就会形成这么一种机制，把大量的水分，当然这个水分，当时是送过来的应该是，它要达到什么目的呢？它要通过水分的

18、输布，改善体表的内环境，最终要达到什么？最终要达到汗出表解的目的。它想自己实现这么一个目的。但是呢，常常因为人体本身的机能的不足，这种机制它不能在没有外界干预的情况下自己达到，要如果说自己达到的话，那病就好了，每一次感冒都可以自己喝点热水啊，喝点热汤啊，自己都能汗出就好了。当它达不到的时候，反而是因为这个机制产生的过程，大量地消耗人体的能量。具体到这个方证，就是使人体陷入了一种，在这个过程当中，当然不仅仅是因为体液往外输布了，因为它病比较重，人体比较弱，你想风湿病患者，哪一个人是很壮的人？就说它人体本身就比较弱，又处于这种机制的情况下，人体没有那个能力了，内部出现了沉衰的情况，这个沉衰已经到了

19、阴证的程度了，而且阴证还是比较重。在这种情况下，原本送到体表的这部分体液，没有实现出汗的目的，它没有出去。但是它出不去，要按一个正常基本健康的人的话，这些体液还可以随着人体正常的代谢过程，它可以慢慢再回来通过小便排出去。可是，如果是机能沉衰的时候，它回还回不来了，它就停在体表，没有能力把这些水分，通过正常的代谢过程，再把它代谢出去。代谢不出去了，那么这些水在这个地方对人体而言就成了无用的水了。它不代谢，那水总是要等新水不断地去代替那个旧水，这个新水过来的才有营养，你这水停在这儿，它不进行代谢了，就没有营养了，那就成了废水了。这个时候，人体就处在一种病态了。风湿实际上是这么来的，至少这是一个途径

20、。但是大致应该不会出太多。至于说外边的湿、外边的风，大家想想，谁小时候没洗过澡啊？还有比那个湿度更大的吗？所以说那都是诱因，那不是真正的原因，不是真正的那些个水分侵入了人体里边去了，对人体怎么着了；首先是人体本身的内环境已经是处在一种病态。那么这些旧水、这些废水滞留在体表，它就影响了新水的输布，这个陈旧的水在这儿就影响了新的代谢过程，那么其他的地方，内脏里边的代谢基本上还是正常的，只是体表这个地方，它环境失常了，正常的代谢被抑制了，那么这个时候体表就会出现缺乏营养的情况。新水过不来嘛，就等于说缺少这部分营养，那么这个时候就会出现疼痛。咱们现代医学所谓的坐骨神经痛，甚至包括腰间盘突出，等等的好多

21、疼痛病，都归结于神经，为什么啊？因为找不到疼痛的根源，不知道为什么痛。实际上大部分，咱们看中医里边治这疼痛的：白术、薏米仁、附子，除了附子主要是来振兴机能之外，其他的都是加快体液循环的、加快体液代谢的药物。当然这里边要细分析的话，你要是如果说用泽泻，它就没有这方面的功能，那是另一回事。但是，它是通过恢复体表的体液正常代谢，来实现体表内环境的正常恢复，恢复到正常状态。就是通过这么一个途径，那么它在病理上也就是这么一种状态。这也就是被后世称作“湿痹”这一类疾病的主要的发病机制。只有我们认识到这个层面上，在这个基础上，然后你再回过头来看看治疗这些疾病的相关的方剂，它所用的药，才能明确地感觉到它为什么

22、可以治这个病。关于这一类的问题，大家以后可以看一看胡老专门有一个“痹症”的论述，论述得非常好。从这当中咱可以去体悟，去分析疾病背后的实质是什么？特别是胡老把所有痹症的条文都集中到一块，做了比较，做了延伸。大家可以进一步地看一看，对你在临床当中治疗痹症肯定会有帮助的。下边呢是方解：桂枝附子汤有五味药组成：桂枝、附子、生姜、大枣、甘草。这个方剂我们可以把它看作是桂枝去芍药汤，那么桂枝呢加了一两，另外加了三枚附子，三枚附子按通常的计算吧，应该相当于三两，一枚至少在15克左右，应该相当于汉代的三两。这个方证的特点是里既虚还寒，已经陷于阴证了，而且还有停饮。这个时候，桂枝汤中的芍药不太合适，所以把芍药去

23、掉了。如果再换一个角度，我们可以把这个方剂看作是桂枝加附子汤去芍药，这样好像是更确切一些。但是这个方剂中附子的用量，由原来的一枚增加到三枚，这在经方里面用附子的量也是比较大的方剂。通过这儿可以折射出什么呀？这个方证阴性的里虚寒证比较重。如果说不重的话，用不着这么大量的附子。正因为这样在实际临床当中，这个方证常常会出现，比如说心悸、气短这一类反映人体机能沉衰的症状。这儿的气短和心悸，都是因为机能沉衰和停饮造成的，主要还是机能沉衰的问题。大家看这个心悸，绝不是心脏亢奋的一个象征，不是因为热造成的心悸。而是循环系统因沉衰，不足以支撑人体循环的需要所表现出来的这么一种症状。下面再看看“去桂加白术汤证”

24、，也就是桂枝加附子汤去桂加白术汤。条文里边论述：“若其人大便硬，小便不利者，去桂加白术汤主之”。但是这个条文到了宋本里边，原文中的“小便不利”被改成了“小便自利”，虽然就差一个字，我们从这能看出一个问题来，像这样的改动，只有王叔和一个人可以做。在康平本和宋本之间，有可能对这个书进行改动的，现在知道的史料，只有王叔和一个人。从这个地方的改动，我们能看出什么？当时王叔和在整理这个书的时候，是非常非常仔细认真的，就这一个字，说不定他推敲了多少遍。这地方不对呀？他觉得。我们现在站在王叔和的角度上，他肯定会感觉：按照一般的规律，小便不利大多数情况下，会出现大便偏溏啊，而这论述的却是大便硬，水份哪去了？恐

25、怕他是出于这方面的考虑。就是这种论述与他心目中的常理啊，相悖，不相符合。所以对此作了一个更改，改了这一个字。但是实际上，凡是对经方比较熟悉的人都知道：经方里边的小便不利，也包括小便频数的症状，这都属于体液代谢不正常所发生的症状反应。具体到这个条文里，我们应该进一步地认识，这地方论述的，是比较特殊的一种病态：一方面体液代谢不良，前边已经说得比较深入了，一方面表现为体液代谢不良，体液代谢不良出现小便不利，这是正常情况。另一方面呢，大量的体液都停留在体表了，机能沉衰又无法将这些体液还回到消化道里边；而且因为内脏的机能不足，消化道内反倒是缺少津液，胃肠吸收津液的能力，也呈现低下的这么一种状态。这个时候

26、大量的水份在哪呢？在体表呢。而胃肠自己所吸收的水份不足以保持正常的状态，这个时候会出现大便硬。这是一个比较特殊的情况，而不是按常理能把它推通的。实际上，这也正是这个方剂里边去掉桂枝的一个原因。桂枝有什么作用？大家想想桂枝汤就知道了，芍药本身肯定不是用来解表的，桂枝是用来解表的。其他的药，生姜有一点解表的功能，剩下的甘草、大枣都是安中养液，强化胃肠的功能，让胃肠吸收得好，其中就包括了吸收水份吸收得好。吸收好了以后增加能量，增加的能量来支持桂枝把这些能量调动到体表去，当然还有生姜的作用了。桂枝生姜走表的能力把这些能量带到体表，用来恢复体表的正常状态，如果肠道里边本身就缺乏水分，机能又沉衰的这种情况

27、下，再加上桂枝行使这个功能，就会与人体的那个病势成了顺势，那么就会加重大便硬的那种情况。未必对体表的这个状态不好，但是对里，反倒是不好。那么对胃肠来说，加重了胃肠水分的缺乏，等于夺了里边的津液，那么这个时候，里边津液进一步虚的话，有可能出现其它的变证。它本来大便就到了硬的程度了嘛，如果再硬，会不会结滞呢，是不是？但是，到了宋本当中呢，它给改成了“小便自利”，看起来好像很有道理，但是，这是机械地解读经方理论的一个典型的例子。近代这一类的倾象依然存在，就是说对经方理论解读偏于机械，不能灵活地、深入地去正确理解。这个方证的病理是：阴性表虚证合并里虚寒证与停饮证。下面做个小结：患伤寒八九天的时间，患者

28、出现了风湿相博，并表现为身体痛烦，不能自转侧，既没有里热证，也没有半表半里证，脉浮虚而涩的，为桂枝附子汤主治之证；如果患者同时又表现为大便硬，小便不利的，则为去桂加白术汤主治之证。那么这个方剂呢，咱们刚才方剂当中，为什么去桂枝？给大家已经说得很透彻了，咱们就不再深入、不再去讨论了。在这个“去桂加白术汤”的方后注解当中，说了因为方剂当中附子的量比较大，可能会出现瞑眩反应，也对它的机理做了一定的解释，我们呢可以参考。但是这呢有一个旁注内容，它认为这个三枚的附子，恐怕多，“恐多也”。这个旁注可以说是画蛇添足了，没有那个必要。经方里边，除了方证不能相应以外，或者这个服法与经方里的要求不符，除了这个以外，只要是方证能相应，服法也是对的，所有的经方里边，根本就不存在药物配比不合理的问题。所以说这个注解呢，没有道理。13