前交叉韧带重建.pptx

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1、会计学1前交叉韧带重建前交叉韧带重建主要内主要内容容 临床路径的建立临床路径的建立抗凝流程的建立抗凝流程的建立规范建立的意义规范建立的意义第1页/共45页我科临床路径我科临床路径时间表时间表2006年2009年2004年开始建立我科临床路径初步建立卫生部发布第2页/共45页规范临床路径初衷规范临床路径初衷以产业化思路指导科室工作，以产业化思路指导科室工作，量产的必须前提是高效，优量产的必须前提是高效，优化的工作路径在不化的工作路径在不 断的临床实践重复中，习断的临床实践重复中，习 惯成自然，实现医师工作惯成自然，实现医师工作 的高效性。的高效性。标准化是高效的必由之路。标准化是高效的必由之路。

2、遴选出关节置换病人管理的遴选出关节置换病人管理的关键点予以重点关注，其余关键点予以重点关注，其余环节则按照处置标准环节执环节则按照处置标准环节执行。只有实现标准化，才能行。只有实现标准化，才能井然有序、重点突出、全局井然有序、重点突出、全局兼顾的管理好关节置换病人。兼顾的管理好关节置换病人。第3页/共45页规范临床路径初衷规范临床路径初衷规范化是对标准化方案的规范化是对标准化方案的落实和改进的客观体现，落实和改进的客观体现，是对标准化方案进行质量是对标准化方案进行质量控制的基础。拟定的方案控制的基础。拟定的方案如何实施、实施效果反馈如何实施、实施效果反馈在临床工作中都需要形成在临床工作中都需要

3、形成规范化的文本和指标。规范化的文本和指标。控制关键的质量环节，才控制关键的质量环节，才能真正将高效实现的量产能真正将高效实现的量产牢固控制在优质的生命线牢固控制在优质的生命线上。重点对实现流程的可上。重点对实现流程的可操作性设计中面临的技术操作性设计中面临的技术性难点进行反复讨论。确性难点进行反复讨论。确保流程中的每一个细节能保流程中的每一个细节能够得以实施。够得以实施。第4页/共45页外侧副韧带股骨止点滑动截骨术外侧副韧带股骨止点滑动截骨术第5页/共45页严重屈曲挛缩畸形严重屈曲挛缩畸形术前屈曲挛缩术后1周第6页/共45页男性男性男性男性 24 24 24 24岁岁岁岁小粗隆下短缩截骨小粗

4、隆下短缩截骨小粗隆下短缩截骨小粗隆下短缩截骨2.3cm2.3cm2.3cm2.3cm双侧短缩7.6cm术后3月随访第7页/共45页术后术后3 3月随访月随访第8页/共45页双侧髋臼重建非股骨短缩截骨全髋关节置换术后3年随访第9页/共45页2002200220022002年年年年11111111月因右侧股骨骨巨细胞瘤行月因右侧股骨骨巨细胞瘤行月因右侧股骨骨巨细胞瘤行月因右侧股骨骨巨细胞瘤行THRTHRTHRTHR2010 年3月随访23cm第10页/共45页术后7年功能状况第11页/共45页 临床路径的建临床路径的建立立 量产高效标准修正规范术前术后六月第12页/共45页 临床路径的基本内容临床

5、路径的基本内容n n关节置换术的适应症与禁忌症（髋关节置换术的适应症与禁忌症（髋/膝）膝）n n术前物理检查与模板化病历术前物理检查与模板化病历n n术前计划：术前计划：常规实验室化验项目常规实验室化验项目 辅助检查项目辅助检查项目 术前、病史询问术前、病史询问 X X片模板测量片模板测量n n术前准备术前准备n n术后医嘱术后医嘱n n复查项目复查项目n n功能锻炼功能锻炼n n出院安排出院安排n n随访计划随访计划第13页/共45页特点特点路径化操作图表，在关键节点处充分考虑可能发生的情况，并指向解决路径，简洁明了，强调可操作性。量化评价指标，“红绿灯”判断简明扼要。女性 51岁第14页/

6、共45页实践改进科室学习1.类风湿性关节炎2.老龄股骨颈骨折3.TKA骨性关节炎4.DDH创伤性关节炎5.THR股骨头缺血坏死病种区分临床路径的实现途径临床路径的实现途径临床路径的实现途径临床路径的实现途径1.制做专业幻灯片2.周二晨全科学习3.掌握,才能收治病人实践是检验的金标准第15页/共45页2009新增对于患侧肢体短缩超过2cm的全髋关节置换患者术前体位使用特制会阴部挡板对于70岁以上患者术前常规检查动脉血气分析2009年9月关节置换术后抗凝治疗规范化流程第16页/共45页转入转入转入转入ICUICUICUICU后予以氧疗和关节置换常规抗凝治疗，后予以氧疗和关节置换常规抗凝治疗，后予以

7、氧疗和关节置换常规抗凝治疗，后予以氧疗和关节置换常规抗凝治疗，氧合功能逐渐恢复，术后氧合功能逐渐恢复，术后氧合功能逐渐恢复，术后氧合功能逐渐恢复，术后14141414小时血气分析（小时血气分析（小时血气分析（小时血气分析（3L/3L/3L/3L/分）：氧分压分）：氧分压分）：氧分压分）：氧分压81mmHg81mmHg81mmHg81mmHg饱和度饱和度饱和度饱和度97%97%97%97%女性患者，女性患者，7373岁岁 ，左侧股骨颈骨折行，左侧股骨颈骨折行THRTHR，术前检查心肺功能良好术前检查心肺功能良好术后2小时出现患者氧饱和度降低，（吸氧510L/分）氧分压63.7-73.7mmHg

8、之间，氧合指数介于100200；FDP：强阳性；D二聚体：4415ug/L肺肺栓栓塞塞 隐隐匿匿 全程生命体征平稳,无胸闷气促，无突发胸痛，心电图、胸片未见明显异常.术后予以规范化抗凝第17页/共45页术后术后术后术后48484848小时小时小时小时CTCTCTCT血管成像结果血管成像结果血管成像结果血管成像结果右肺动脉主干近肺门处、右上肺动脉近段、上肺动脉右肺动脉主干近肺门处、右上肺动脉近段、上肺动脉右肺动脉主干近肺门处、右上肺动脉近段、上肺动脉右肺动脉主干近肺门处、右上肺动脉近段、上肺动脉主主主主干及其远端分支管腔充盈缺损；左脉干及其分支管腔干及其远端分支管腔充盈缺损；左脉干及其分支管腔干

9、及其远端分支管腔充盈缺损；左脉干及其分支管腔干及其远端分支管腔充盈缺损；左脉干及其分支管腔可可可可疑充盈缺损疑充盈缺损疑充盈缺损疑充盈缺损。第18页/共45页抗凝抗凝5 5周后周后CTACTA血管成像结果血管成像结果术后术后5 5周复诊周复诊患者无不适主诉患者无不适主诉CTACTA显示显示右肺动脉主干右肺动脉主干右上肺动脉近段及右上肺动脉近段及其远端分支管腔充其远端分支管腔充盈良好盈良好,栓塞部位栓塞部位实现再通实现再通 第19页/共45页 问题一问题一n n当今外科医生最大的困扰是什么？当今外科医生最大的困扰是什么？当今外科医生最大的困扰是什么？当今外科医生最大的困扰是什么？医疗纠纷！医疗纠

10、纷！医疗纠纷！医疗纠纷！导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么？导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么？导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么？导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么？并发症、功能不满意并发症、功能不满意并发症、功能不满意并发症、功能不满意 致残致残致残致残 致死致死致死致死第20页/共45页 问题二问题二人工关节置换术后最常见的并发症是什么？人工关节置换术后最常见的并发症是什么？人工关节置换术后最常见的并发症是什么？人工关节置换术后最常见的并发症是什么？答：下肢深静脉血栓形成？答：下肢深静脉血栓形成？答：下肢深静脉血栓形成？答：下肢深静脉血栓形成？n n人工关节置换术后最严重的并发症是什么？人工关节

11、置换术后最严重的并发症是什么？人工关节置换术后最严重的并发症是什么？人工关节置换术后最严重的并发症是什么？答：术后死亡！答：术后死亡！答：术后死亡！答：术后死亡！n n导致关节置换术后死亡的常见原因是什么？导致关节置换术后死亡的常见原因是什么？导致关节置换术后死亡的常见原因是什么？导致关节置换术后死亡的常见原因是什么？答：肺栓塞与心脑血管意外！答：肺栓塞与心脑血管意外！答：肺栓塞与心脑血管意外！答：肺栓塞与心脑血管意外！第21页/共45页中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术后骨科大手术后VTEVTE的发生率的发生率(%)(%)THRTHR42574

12、257183618360.928.00.928.00.12.00.12.0TKRTKR418541855225221.510.01.510.00.11.70.11.7HFHF46604660233023303.011.03.011.00.37.50.37.5手术方法手术方法手术方法手术方法DVTDVTDVTDVTPTEPTEPTEPTE总发生率总发生率总发生率总发生率 下肢下肢下肢下肢 近端发生率近端发生率近端发生率近端发生率总发生率总发生率总发生率总发生率致命性发生率致命性发生率致命性发生率致命性发生率第22页/共45页临床需要循证医学支持自我保护指南建议26为什么术后要规范预防VTE？第2

13、3页/共45页 预防措施预防措施n n基本预防基本预防n n手术及相关操作手术及相关操作手术及相关操作手术及相关操作n n基础病变基础病变基础病变基础病变n n围手术期补液和药物应用围手术期补液和药物应用围手术期补液和药物应用围手术期补液和药物应用n n物理预防物理预防n n药物预防药物预防第24页/共45页抗凝药物抗凝药物n n肝素n n低分子肝素n nVit K 拮抗剂n nXa因子抑制剂第25页/共45页普通肝素及低分子肝素普通肝素及低分子肝素n n肝素治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题肝素治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题肝素治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题肝素治疗窗窄，使用时应高度

14、重视以下问题n n活化部分凝血酶原时间活化部分凝血酶原时间(APTT)(APTT)异常（监测）异常（监测）n n肝素诱发血小板减少症（监测、停肝素、补充血小肝素诱发血小板减少症（监测、停肝素、补充血小板）板）n n长期应用导致骨质疏松（围手术期）长期应用导致骨质疏松（围手术期）n n肝素及低分子肝素的使用肝素及低分子肝素的使用肝素及低分子肝素的使用肝素及低分子肝素的使用n n长期应用导致骨质疏松（围手术期长期应用导致骨质疏松（围手术期)n n根据体重调整剂量，皮下注射根据体重调整剂量，皮下注射n n术后术后12-24h12-24h开始开始200U/kg200U/kg，1/1/日或日或120U/

15、kg120U/kg，2/2/日日第26页/共45页 Vit K Vit K 拮抗剂（华法拮抗剂（华法林）林）n n1-3日：3-4mg/日n n3日后：2.5-5mg/日n n定期监测PT，使INR在2.0-2.5，勿超过3.0 （停药、VIT K1注射、血浆制品）第27页/共45页药物类型给药途径 Alban.Eur J Clin Invest.2005;35(suppl 1):12.注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导

16、的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林可能增加大出血风险现有抗凝药物存在临床使用局限性 诸多临床局限性！普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素维生素维生素维生素维生素K K K K拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素间接间接间接间接XaXaXaXa因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂肠道外给药肠道外给药肠道外给药肠道外给药口服口服口服口服肠道外给药肠道外给药肠道外给药肠道外给药肠道外给药肠道外给药肠道外给药肠道外给药1930s1980s1950s2002临床需要新型、口服的抗凝药物！第28页/共

17、45页拜瑞妥产品说明书无需调整剂量10mg，一日一次无需注射，口服不受食物影响无需常规凝血功能监测起效快（给药2-4小时血药浓度达峰）特点生物利用度高（10mg,80-100%)预防TKR或THR术后VTE的疗效显著优于依诺肝素安全性与依诺肝素相当212009年：利伐沙班上市第29页/共45页利伐沙班术后610小时（如伤口已止血）首次给药，10mg，od髋关节置换手术患者：5周膝关节置换手术患者：2周酮康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,HIV蛋白酶抑制剂(利托那韦)等全身用药时合用氟康唑强效CYP3A4诱导剂：圣约翰草,苯妥英,卡马西平,苯巴比妥,利福平非甾体抗炎药(包括乙酰水杨酸)血小板聚

18、集抑制剂其他抗凝药物慎联用使用过量推迟下次给药时间或终止.平均终末半衰期为(711h)对症治疗：机械性压迫，外科手术，补液，输血如发生无法控制，危及生命的出血，基于有限临床数据建议:给予重组因子VIIa1.中度肾损害(CrCL:30-49ml/min)且 合并使用可以升高拜瑞妥血药浓度的其他药物时(参照不推荐联合用药)2.重度肾损害(CrCL:15-29mL/min)3中度肝损害(Child Pugh B类)的肝硬化患者，且不伴有凝血异常1.伴凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者2.肾肌酐清除率（Ccr，ml/min)15mL/min男性：Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr

19、(umol/L)女性：0.85以上数据3.活动性出血4.凝血异常(以手术标准判断)5.孕妇及哺乳期6.年龄18岁7.对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者肝功评分Child-PughB(7-9)C(10-15分)异常程度记分123肝性脑病无1234腹水无轻中度以上血清胆红素（mol/L）34.234.251.351.3血清白蛋白(g/L)35283428凝血酶原时间(秒)14151718若用药过量,则使用口服活性碳减少吸收(药物在体内,未吸收入血时有效)慎用禁用禁联用发生出血第30页/共45页抗凝路径的建立抗凝路径的建立20082008年年1212月月 完善全髋关节置换、全膝关节置换临床路径完善

20、全髋关节置换、全膝关节置换临床路径20092009年年9 9月月 增补临床路径中术后抗凝治疗方案增补临床路径中术后抗凝治疗方案第31页/共45页术后立即拔管术后管留置4872小时术后610小时首次给药硬膜外麻醉的膝关节置换术患者术后610小时首次给予利伐沙班拔管前最后一次利伐沙班给药拔管恢复利伐沙班给药18小时6小时术后置管镇痛的抗血栓术后置管镇痛的抗血栓术后置管镇痛的抗血栓术后置管镇痛的抗血栓治疗规范治疗规范治疗规范治疗规范第32页/共45页经管医师需要经管医师需要完成完成n n术前一天经管医师开具处方并签字取药术前一天经管医师开具处方并签字取药术前一天经管医师开具处方并签字取药术前一天经管

21、医师开具处方并签字取药n n术后当天医嘱：术后当天医嘱：术后当天医嘱：术后当天医嘱：服药剂量服药剂量服药剂量服药剂量 10mg10mg10mg10mg 服药时间服药时间服药时间服药时间 第一片第一片第一片第一片 术后术后术后术后6 6 6 6小时小时小时小时 第二片第二片第二片第二片 术后术后术后术后30303030小时小时小时小时 第三片第三片第三片第三片 术后术后术后术后54545454小时小时小时小时 严格依据手术结束时间决定严格依据手术结束时间决定严格依据手术结束时间决定严格依据手术结束时间决定3 3 3 3片药物服药时间，以临时医片药物服药时间，以临时医片药物服药时间，以临时医片药物

22、服药时间，以临时医嘱形式下达，医嘱中体现服药时间，以嘱形式下达，医嘱中体现服药时间，以嘱形式下达，医嘱中体现服药时间，以嘱形式下达，医嘱中体现服药时间，以24242424时制表示。时制表示。时制表示。时制表示。第33页/共45页责任组护士需责任组护士需要完成要完成n n填写服药时间卡片（挂于镇痛泵上）填写服药时间卡片（挂于镇痛泵上）填写服药时间卡片（挂于镇痛泵上）填写服药时间卡片（挂于镇痛泵上）术后术后术后术后3 3 3 3次服药时间次服药时间次服药时间次服药时间 术后术后术后术后72727272小时拔管小时拔管小时拔管小时拔管 实际拔管时间镇痛泵实际拔管时间镇痛泵实际拔管时间镇痛泵实际拔管时

23、间镇痛泵n n严格巡视、加固患者镇痛泵管道严格巡视、加固患者镇痛泵管道严格巡视、加固患者镇痛泵管道严格巡视、加固患者镇痛泵管道n n确认每次服药时间并在卡片上签字记录确认每次服药时间并在卡片上签字记录确认每次服药时间并在卡片上签字记录确认每次服药时间并在卡片上签字记录n n镇痛药物耗尽后告知麻醉科镇痛药物耗尽后告知麻醉科镇痛药物耗尽后告知麻醉科镇痛药物耗尽后告知麻醉科 第34页/共45页术后术后7272小时拔管小时拔管 -与麻醉科协调与麻醉科协调与麻醉科协调与麻醉科协调n n拔管时麻醉科医师、我科护士双方在场，由拔管时麻醉科医师、我科护士双方在场，由拔管时麻醉科医师、我科护士双方在场，由拔管时

24、麻醉科医师、我科护士双方在场，由护士记录拔管时间护士记录拔管时间护士记录拔管时间护士记录拔管时间n n术后术后术后术后72727272小时麻醉医师未到，由护士电话提醒小时麻醉医师未到，由护士电话提醒小时麻醉医师未到，由护士电话提醒小时麻醉医师未到，由护士电话提醒n n拔管后拔管后拔管后拔管后6 6 6 6小时服用第四片利伐沙班，医嘱由小时服用第四片利伐沙班，医嘱由小时服用第四片利伐沙班，医嘱由小时服用第四片利伐沙班，医嘱由经管医师或值班医师下达经管医师或值班医师下达经管医师或值班医师下达经管医师或值班医师下达n n之后口服利伐沙班由经管医师下达长期医嘱之后口服利伐沙班由经管医师下达长期医嘱之后

25、口服利伐沙班由经管医师下达长期医嘱之后口服利伐沙班由经管医师下达长期医嘱n n责任组护士按照责任组护士按照责任组护士按照责任组护士按照1 1 1 1片片片片/24/24/24/24小时监督患者服用小时监督患者服用小时监督患者服用小时监督患者服用第35页/共45页拔管与抗凝控制流程拔管与抗凝控制流程(第0小时)手术结束时间_(第30小时)第二次口服利伐沙班_(第6小时)第一次口服利伐沙班_(第72小时)拔管_(第54小时)第三次口服利伐沙班_(第78小时)第四次口服利伐沙班_每隔24H口服10mg利伐沙班_拔管时间须在服药18小时之后_未拔管，术后78小时口服第四片利伐沙班_每隔24小时口服10

26、mg利伐沙班_ 拔管后6小时服用 利伐沙班_第36页/共45页第37页/共45页第38页/共45页 规范抗凝的要点规范抗凝的要点根据病人情况选取最合适的抗凝药物(安全,有效,方便)按疗程使用(髋关节置换35天,膝关节置换14天)科学评估抗凝药获益和风险,正确应用第39页/共45页不可忽略的细节不可忽略的细节时间点明确，操作性强顺利协调多科室多人员协同工作时间红绿色警示，重点患者标示醒目，避免服药失误第40页/共45页 规范化带给临床的意规范化带给临床的意义（一）义（一）n n可操作性强，工作细节无重大遗漏n n效率提高，住院医师完成首次病程及大病历时间在30分钟以内n n细节优化，流程中的处置细节均能够考虑到医护双方的工作习惯，尽可能避免差错的发生第41页/共45页规范化带给临床的意义（二）规范化带给临床的意义（二）n n规范化诊疗行为，患者住院天数和住院费用均控制于恒定的水平，药品比例严格控制于15%n n实现了医护队伍的规范化建设，合格的人员培养是规范和标准的执行原动力，也是持续合理化改进的催化剂第42页/共45页规范建立的意义规范建立的意义规范化的诊疗行为细节优化效率提高操做可控性强 意义。产业化、标准化、规范化、合理化、高效理念植根科室，各项规范制度处于不断完善进程中第43页/共45页第44页/共45页