前列腺癌指南.pptx

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1、会计学1前列腺癌指南前列腺癌指南前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺癌前列腺癌(初次初次)治疗指南治疗指南前列腺癌随访指南前列腺癌随访指南前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南 激素非依赖性前列腺癌治疗指南激素非依赖性前列腺癌治疗指南第1页/共60页前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第2页/共60页推荐前列腺癌诊断方法推荐前列腺癌诊断方法:直肠指检直肠指检(Digitalrectalexamination，DRE)前列腺特异性抗原检查前列腺特异性抗原检查(Prostate-specificantigen，PSA)经直肠超声检查经直肠超声检查(Transrectal

2、ultrasonography,TRUS)前列腺癌的其他影像学检查前列腺癌的其他影像学检查CT,MRI,X-ray,BoneScan 前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检(ProstateBiopsy)前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第3页/共60页PSA和和DRE（临床）筛查：（临床）筛查：年龄年龄50岁岁(有有PC家族史家族史45岁岁)有排尿症状者有排尿症状者*PSA检查后行检查后行DRE检查，避免影响检查，避免影响PSA值值PSA检查：检查：DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象时机时机:前列腺按摩后一周前列腺按摩后一周直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作直肠

3、指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后小时后射精射精24小时后小时后前列腺穿刺一个月后进行前列腺穿刺一个月后进行PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。*AUA,ASCO,台湾指南：台湾指南：年龄年龄50岁，有岁，有PC家族史家族史45岁每年例行岁每年例行PSA检查检查前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第4页/共60页PSA正常值：正常值：tPSA4ng/mlPSA4ng/ml：建议复查：建议复查如如tPSA410ng/ml，参考以下指标：，参考以下指标：fPSA/tPSAPSAD(PSADensity):PSAV(PSAVelocity):*中华泌尿外

4、科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第5页/共60页fPSA:fPSA/tPSA0.16为正常值为正常值*fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性，发生前列腺癌的可能性56%fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性，发生前列腺癌的可能性8%PSAD正常值正常值0.15PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺体积经直肠超声测定计算所得前列腺体积经直肠超声测定计算所得)PSAV正常值正常值0.75ng/mlPSAV=(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA

5、2)/2(两年内至少检测三次两年内至少检测三次PSA)*中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7推荐正常值推荐正常值:前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第6页/共60页经直肠超声检查经直肠超声检查(TRUS):年龄年龄50岁岁(有有PC家族史家族史45岁岁)有排尿症状有排尿症状其他影像学检查其他影像学检查(MRI,CT):MRI和和CT不作常规检查，用于临床分期不作常规检查，用于临床分期为避免影响分期，应在穿刺前行为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查检查*MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值波谱在前列腺癌诊断中有一定

6、价值MRI波谱学波谱学(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢胆碱胆碱+肌酐肌酐/枸椽酸盐枸椽酸盐0.86癌的可能性大癌的可能性大*中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志2004，2:106-7实用放射学杂志实用放射学杂志,2000,16:579-82前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第7页/共60页MRI波谱学波谱学(MRSpectroscopy,MRS)第8页/共60页前列腺癌的核素检查和前列腺癌的核素检查和X线检查线检查前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：BS:一旦

7、前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查特别是在特别是在PSA20，GS评分评分7 X-ray等等可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第9页/共60页前列腺穿刺指征前列腺穿刺指征:直肠指检发现结节，任何直肠指检发现结节，任何PSA值值B超发现低回声结节或超发现低回声结节或/和和MRI发现异常信号，任何发现异常信号，任何PSAPSA10ng/ml，任何，任何f/tPSA和和PSAD值值PSA410ng/ml，f/tPSA或或PSAD值异常值异常注注:PSA410ng/ml如如f/tPSA、PS

8、AD、影象学正常，应严密随访、影象学正常，应严密随访前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第10页/共60页前列腺穿刺穿刺时机前列腺穿刺穿刺时机:前列腺穿刺活检应在前列腺穿刺活检应在MRI之后之后前列腺穿刺方法前列腺穿刺方法:直肠超声引导下进行直肠超声引导下进行前列腺系统穿刺前列腺系统穿刺阳性率阳性率:10针以上优于针以上优于10针以下，并发症发生率相似针以下，并发症发生率相似*前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检*JUrol.2004Mar;171(3):1089-92.BJUInt.2003Sep;92(4):385-8.前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第11页/共60页重复穿刺的指征重复穿刺的指征:非

9、典型性增生或高级别非典型性增生或高级别PINPSA10ng/ml，任何，任何f/tPSA或或PSADPSA410ng/ml，f/tPSA和和/或或PSAD值异常值异常PSA410ng/ml，DRE和和/或影象学异常或影象学异常PSA410ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象学均正常、影象学均正常每每3月复查月复查PSA，PSA连续连续2次次10ng/mlPSAV0.75/ml/年应再穿刺年应再穿刺前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检第12页/共60页重复穿刺的时机：重复穿刺的时机：间隔间隔13月月重复穿刺的次数：重复穿刺的次数：有重复穿刺指征的建议有重复穿刺

10、指征的建议2次以上穿刺次以上穿刺2次穿刺阴性，有严重排尿症状，次穿刺阴性，有严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除，送病理检查可行经尿道前列腺切除，送病理检查如发现癌应给予适当治疗如发现癌应给予适当治疗前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第13页/共60页推荐使用推荐使用:Gleason Score(Gleason 评分评分)系统系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为分为级。级。级分化良好，级分化良好，级分化差级分化差Gleason评分的计算：评分的计算：主要分级区主要分级区+次要分级区次要分级区前列腺癌病理

11、分级前列腺癌病理分级前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第14页/共60页Gleason1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。呈简单圆形，大小可不

12、同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为

13、：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。染色可有变化。前列腺癌病理分级前列腺癌病理分级前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第15页/共60页前列腺癌分期前列腺癌分期推荐使用前列腺癌推荐使用前列腺癌TNM分期（分期（AJCC，2002年）年）前列腺癌分期方法：前列腺癌分期方法：DRE穿刺活检阳性针数和部位穿刺活检阳性针数和部位MRI、CT骨扫描骨扫描淋巴结切除活检淋巴结切除活检PSA（协助分期）（协助分期）前列腺癌诊断

14、指南前列腺癌诊断指南第16页/共60页临床临床(cT)病理（病理（pT）*Tx 原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价pT2*局限于前列腺局限于前列腺T0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据pT2a 肿瘤限于单叶肿瘤限于单叶1/21/2T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/2 1/2 但限于该单叶但限于该单叶 T1a 偶发偶发肿瘤体积肿瘤体积 所切除组织体积的所切除组织体积的5%5%pT3 突破突破前列腺前列腺 T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）升高）pT3a 肿瘤突破肿瘤突破前列腺前列腺T2

15、 局限于前列腺内的肿瘤局限于前列腺内的肿瘤pT3b 肿瘤肿瘤侵犯精囊侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的肿瘤限于单叶的1/21/2（1/21/2）pT4 侵犯膀胱和直肠侵犯膀胱和直肠 T2b肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/21/2，但限于该单叶，但限于该单叶（1/2-11/2-1）T2c 肿瘤侵犯两叶肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破肿瘤突破前列腺包膜前列腺包膜 *T3a 肿瘤突破包膜（单侧或双侧）肿瘤突破包膜（单侧或双侧）T3b 肿瘤侵犯精囊肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠

16、、肛提肌和肌和/或盆壁或盆壁*注：穿刺活检发现的单叶注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定扪及或影像不能发现的定为为T1c*注：侵犯前列腺尖部或注：侵犯前列腺尖部或前前列腺包膜但未突破包列腺包膜但未突破包膜的定为膜的定为T2，非，非T3第17页/共60页区域淋巴结（区域淋巴结（N）*临床临床病理病理Nx 区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价PNx 无区域淋巴结取材标本无区域淋巴结取材标本N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移pN0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移（一个或多个）区域淋巴结转移（一个或多个）pN1 区域淋巴结转

17、移区域淋巴结转移 （一个或多个）（一个或多个）远处转移（远处转移（M）*Mx 远处转移无法评估远处转移无法评估M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移（单发或多发）骨转移（单发或多发）M1c 其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）*注：不超过注：不超过0.2cm的转的转移移定为定为pN1mi；*注：当转移多于一处，注：当转移多于一处，为最晚的分期为最晚的分期第18页/共60页 低危低危 中危中危 高危高危PSA（ng/ml）10102020Gleason 评分评分 678临床

18、分期临床分期 T2a T2bT2c前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析:指导治疗和判断预后指导治疗和判断预后 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第19页/共60页前列腺癌治疗指南前列腺癌治疗指南第20页/共60页前列腺癌的初次治疗前列腺癌的初次治疗根治性治疗后复发前列腺癌治疗根治性治疗后复发前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第21页/共60页前列腺癌的初次治疗的方法前列腺癌的初次治疗的方法 观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗(WatchfulWaiting)(WatchfulWaiting)根治手术根治手术根治手术根治手术(

19、Radicalprostatectomy)(Radicalprostatectomy)近距离照射治疗近距离照射治疗近距离照射治疗近距离照射治疗(Brachytherapy)(Brachytherapy)体外放疗（体外放疗（体外放疗（体外放疗（EBRTEBRT）内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗(HT)(HT)实验性前列腺癌局部治疗实验性前列腺癌局部治疗前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第22页/共60页前列腺癌分类前列腺癌分类根据危险因素根据危险因素低危前列腺癌低危前列腺癌(2Ta,PSA10，GS6)中危前列腺癌中危前列腺癌(2Tb,PSA1020，GS=7)高危前列腺癌高危前列腺癌(2

20、Tc,PSA20，GS8)复发前列腺癌（复发前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)局限高危前列腺癌（局限高危前列腺癌（localized high risk)T1c T2c，PSA20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC)T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第23页/共60页 低危前列腺癌和预期寿命短的患者低危前列腺癌和预期寿命短的患者低危前列腺癌和预期寿命短的患者低危前列腺癌和预期寿命短的患者 StageT2a,PSAStageT2a,PSA1

21、0,GS610,GS6 晚期前列腺癌晚期前列腺癌晚期前列腺癌晚期前列腺癌 治疗并发症和风险大于延长寿命治疗并发症和风险大于延长寿命治疗并发症和风险大于延长寿命治疗并发症和风险大于延长寿命对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗）对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗观察等待治疗观察等待治疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7观察等待治疗推荐适应症观察等待治疗推荐适应症观察等待治疗推荐适应症观察等待治疗推荐适应

22、症:前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第24页/共60页3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间PSA、DRE、必要时复查必要时复查BS、MRI等影象学等影象学进展者转为其它治疗进展者转为其它治疗观察等待治疗的观察等待治疗的观察等待治疗的观察等待治疗的观察指标：观察指标：低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗观察等待治疗观察等待治疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第25页/共60页禁忌症：禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病

23、；淋巴结、骨转移；预期寿命淋巴结、骨转移；预期寿命10年年根治性手术根治性手术根治性手术根治性手术 (RP)(RP)低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗根治性手术根治性手术 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7适应症：适应症：适应症：适应症：分期分期分期分期T2T2T2T2 预期寿命预期寿命预期寿命预期寿命10101010年年年年 T2c,T3aT2c,T3aT2c,T3aT2c,T3a：可选择：可选择：可选择：可选择 NHT+RPNHT+RPNHT+RPNHT+RP前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第26页/共60页手术方法手术

24、方法(推荐推荐)：经耻骨后前列腺癌根治术经耻骨后前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术(经腹膜外和腹腔经腹膜外和腹腔)手术入路、切除范围、淋巴结清扫等手术入路、切除范围、淋巴结清扫等保护神经血管束保护神经血管束可选择可选择术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机手术时机有人建议穿刺后有人建议穿刺后68周，周，TUR-P后后12周周低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗根治性手术根治性手术 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第27页/共60页低

25、危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗近距离照射治疗近距离照射治疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7单纯单纯单纯单纯近距离治照射疗近距离治照射疗近距离治照射疗近距离治照射疗的适应证的适应证的适应证的适应证:同时符合以下同时符合以下同时符合以下同时符合以下3 3个条件：个条件：个条件：个条件：临床分期为临床分期为临床分期为临床分期为T1-T2aT1-T2a期，期，期，期，GleasonGleason评分为评分为评分为评分为2 26 6，PSA10ng/mlPSA20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally

26、 advanced PC)T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第35页/共60页根治性治疗为主根治性治疗为主:联合内分泌治疗联合内分泌治疗根治术根治术+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(RP+AHT)新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗+根治术根治术(NHT+RP)近距离照射治疗近距离照射治疗+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(BT+AHT)近距离照射治疗近距离照射治疗+体外放疗体外放疗(BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治疗局限高危前列腺癌的治疗（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)预期寿命预期寿命10年年预期寿命预期寿命5

27、年年近距离照射治疗近距离照射治疗+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(BT+AHT)近距离照射治疗近距离照射治疗+体外放疗体外放疗(BT+EBRT)不符合上述条件不符合上述条件内分泌治疗或观察等待治疗内分泌治疗或观察等待治疗前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第36页/共60页复发前列腺癌（复发前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗StageStage T2c,PSAT2c,PSA20,GS 81020,GS 810根据分期将高危前列腺癌分组：根据分期将高危前列腺癌分组：局限高危前列腺癌（局限高危前列腺癌（localized high risk)T1

28、c T2c，PSA20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC)T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第37页/共60页局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)T3a单侧或双侧包膜侵犯单侧或双侧包膜侵犯T3b精囊受侵犯精囊受侵犯T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第38页/共60页局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)分期分期T3a(包括包括T2c)预期寿命预期寿命10年年BJU

29、 int.2005,95(6):751-6可选择可选择:新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗+根治性手术根治性手术(NHT+RP)：前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第39页/共60页体外放疗体外放疗+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗（XRT+HT）内分泌治疗（内分泌治疗（HT）(LHRHonly，MAB，IHT)局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第40页/共60页体外放疗体外放疗放疗的剂量：放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量最小照射剂量：6472Gy根据根据PSA、GS等调节照射剂量等调节照射剂量

30、体外放疗的照射范围和技术：体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第41页/共60页局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗去势治疗去势治疗(Castration)手术去势手术去势药物去势：药物去势：LHRH-a，前前2周加用抗雄药物周加用抗雄药物雌激素治疗：雌激素治疗：下调下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，的分泌，抑制雄激素活性，抑

31、制睾丸抑制睾丸Leydig细胞功能细胞功能 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第42页/共60页最大限度雄激素阻断最大限度雄激素阻断(MAB)：方法：方法：LHRHa+非类固醇抗雄药物非类固醇抗雄药物局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗MAB与单纯去势相比与单纯去势相比可延长总生存期可延长总生存期36个月个月平均平均5年生存率提高年生存率提高2.9%*死亡风险降低死亡风险降低20,相应延长无疾病进展生存期相应延长无疾病进展生存期*Lancet,2000;355:1491-8*BJUInt,2004;93:1177-82前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第43页

32、/共60页间歇内分泌治疗间歇内分泌治疗(IHT)推荐：推荐：适应症：局限不适应手术；适应症：局限不适应手术；T3-T4；切缘阳性；切缘阳性；根治术或放疗后复发根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用的治疗模式：多用MAB，也可单用，也可单用LHRHa停药标准：停药标准：PSA0.2ng/ml，维持，维持3-6月月重新开始治疗的标准：重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第44页/共60页辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(AHT)：适应症：适应症：根治根治术后病理切缘阳性术后病理切缘阳性术后病

33、理淋巴结阳性术后病理淋巴结阳性(pN+)术后病理证实术后病理证实T3期期 T2，伴高危因素，伴高危因素(Gleason7，PSA20ng/ml)治疗时机：治疗时机：文献报道早期治疗优于延迟治疗文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：治疗时限：根据病理分期、副作用和患者经济状况而定根据病理分期、副作用和患者经济状况而定局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第45页/共60页转移前列腺癌治疗转移前列腺癌治疗早期内分泌治疗早期内分泌治疗 药物去势（药物去势（LHRHa）或手术去势）或手术去势 药物或手术去势药物或手术去势+抗雄激素（抗雄

34、激素（MAB或或CAB）放疗，放射性核素治疗放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗镇痛治疗 双膦酸盐双膦酸盐 降低骨相关事件发生率降低骨相关事件发生率(SRE)骨转移治疗骨转移治疗骨转移治疗骨转移治疗前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第46页/共60页PC诊治指南诊治指南随访篇随访篇前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第47页/共60页治愈性治疗后随访治愈性治疗后随访推荐随访项目：推荐随访项目：PSA、DRE：作为常规随访指标：作为常规随访指标CT、MRI：无症状不作常规随访检查：无症状不作常规随访检查经直肠经直肠B超和活检：可疑局部复发者超和活检：可疑局部复发者治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗

35、治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗推荐随访方案：推荐随访方案：第一次：第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每年内每3月随访一次月随访一次2年后每年后每6月随访一次月随访一次5年后每年随访一次年后每年随访一次对高危对高危PC患者可缩短随访间隔患者可缩短随访间隔前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第48页/共60页内分泌治疗后随访内分泌治疗后随访推荐随访项目：推荐随访项目：PSA：作为常规随访指标：作为常规随访指标肌苷，血红蛋白，肝功的监测肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查正常无症状不作常规随访检查P

36、SA升高、骨痛时检查升高、骨痛时检查B超和胸片：必要时检查超和胸片：必要时检查推荐随访时机：推荐随访时机：PSA：每：每36月随访一次月随访一次对对M1、治疗依从性差者更严密随访、治疗依从性差者更严密随访抗雄激素治疗：前抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每月每月查肝功，后每3月查肝功月查肝功前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第49页/共60页治愈性治疗后复发的诊治篇治愈性治疗后复发的诊治篇根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第50页/共60页生化复发的评估：生化复发的评估：血清血清PSA水

37、平连续两次水平连续两次0.2ng/ml定义为生化复发定义为生化复发 根治术后复发的诊治根治术后复发的诊治临床复发的评估：临床复发的评估：PSA生化复发生化复发DRE：结节：结节B超和活检：前列腺结节时活检超和活检：前列腺结节时活检骨扫描和骨扫描和CT：骨痛，：骨痛，PSA20ng/ml时检查时检查临床复发状况评估：临床复发状况评估：局部复发局部复发区域淋巴结转移区域淋巴结转移远处转移远处转移前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第51页/共60页根治术后复发的治疗根治术后复发的治疗观察等待治疗：观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期适应于低危患者，生化复发的早期挽救性放射治疗：挽救性放射治疗：

38、预期寿命预期寿命10年年身体一般情况好身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移生化复发，无临床复发或转移临床局部复发临床局部复发 内分泌治疗内分泌治疗区域淋巴结或远处转移区域淋巴结或远处转移术前术前PSA20ng/ml、Gleason评分评分7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯 根治术后复发的诊治根治术后复发的诊治前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第52页/共60页放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的诊治生化复发的评估：生化复发的评估：放疗后放疗后PSA值降至最低点后连续值降至最低点后连续3次次PSA升高定义为生化复发升高定义为生化复发 临床复发的评估：临床复发的评估：

39、生化复发生化复发骨扫描、骨扫描、CT/MRI检查阳性检查阳性临床复发状况的评估：临床复发状况的评估：局部复发局部复发区域淋巴结转移区域淋巴结转移远处转移远处转移前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第53页/共60页放射治疗后复发的治疗放射治疗后复发的治疗观察等待治疗：观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢挽救性根治术：挽救性根治术：适应症：预期寿命适应症：预期寿命10年年临床分期临床分期T2期期放疗后前列腺活检放疗后前列腺活检Gleason评分评分7分分挽救术前挽救术前PSA10ng/ml 挽救性冷冻治疗：挽救性冷冻治疗：适应于局部复发，但无

40、大宗临床验证适应于局部复发，但无大宗临床验证挽救性近距离照射治疗：挽救性近距离照射治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证适应于局部复发，但无大宗临床验证内分泌治疗：内分泌治疗：适应症：放疗后复发、转移适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优于延迟治疗时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、方式：去势、抗雄、MAB、IHT可选择可选择前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第54页/共60页激素非依赖前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第55页/共60页激素非依赖激素非依赖PC的概念的概念:雄激素非依赖雄激素非依赖PC(AIPC)激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌

41、治疗仍有效，激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌称为雄激素非依赖性前列腺癌激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌(HRPC)对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为素难治性前列腺癌素难治性前列腺癌激素难治性激素难治性(HRPC)的定义的定义:应至少同时具备以下应至少同时具备以下血清睾酮达去势水平（血清睾酮达去势水平（50ng/ml）间隔两周连续间隔两周连续3次次PSA升高升高抗雄激素撤退治疗抗雄激素撤退治疗4周以上周以上二线内分泌治疗期间二线内分泌治疗期间PSA进展进展骨或软组织转移病变有进

42、展骨或软组织转移病变有进展前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第56页/共60页激素非依赖激素非依赖PC的治疗的治疗维持睾酮去势水平维持睾酮去势水平(适应于适应于AIPC和和HRPC)二线内分泌治疗二线内分泌治疗(适应于适应于AIPC)加用抗雄，撤退抗雄，更换抗雄、加用抗雄，撤退抗雄，更换抗雄、肾上腺雄激素抑制剂、低剂量雌激素肾上腺雄激素抑制剂、低剂量雌激素前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第57页/共60页化疗化疗化疗方案的选择化疗方案的选择:docetaxel（多烯紫杉醇）（多烯紫杉醇）+强的松强的松mitoxantrone（米托蒽醌）（米托蒽醌）+强的松强的松estramustin（雌二醇氮芥）（雌二醇氮芥）+vinblastine（长春花碱）（长春花碱）estramustin（雌二醇氮芥）（雌二醇氮芥）+etoposide（VP16）骨转移治疗骨转移治疗双膦酸盐双膦酸盐放射治疗放射治疗阵痛治疗阵痛治疗激素非依赖激素非依赖PC的治疗篇的治疗篇前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第58页/共60页谢谢谢谢!前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第59页/共60页