前列腺癌诊治指南全套.pptx

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1、前列腺癌诊治指南全套前列腺癌诊治指南全套PC诊治指南制定目的和意义诊治指南制定目的和意义中国前列腺癌治疗现状中国前列腺癌治疗现状中国前列腺癌治疗现状中国前列腺癌治疗现状 因发病率低，对因发病率低，对因发病率低，对因发病率低，对PCPCPCPC研究起步晚，认知水平低研究起步晚，认知水平低研究起步晚，认知水平低研究起步晚，认知水平低 对对对对PCPCPCPC的诊断和治疗缺乏经验的诊断和治疗缺乏经验的诊断和治疗缺乏经验的诊断和治疗缺乏经验 治疗方案的选择较为混乱，治疗方法极不统一治疗方案的选择较为混乱，治疗方法极不统一治疗方案的选择较为混乱，治疗方法极不统一治疗方案的选择较为混乱，治疗方法极不统一

2、造成了盲目治疗、过度治疗和巨大的资源浪费造成了盲目治疗、过度治疗和巨大的资源浪费造成了盲目治疗、过度治疗和巨大的资源浪费造成了盲目治疗、过度治疗和巨大的资源浪费制定适合中国人种和国情的制定适合中国人种和国情的PC诊治指南诊治指南统一认识，与国际接轨统一认识，与国际接轨提高我国前列腺癌的诊治水平提高我国前列腺癌的诊治水平目的和意义目的和意义第1页/共77页PC诊治指南制定原则诊治指南制定原则 在中华医学会泌尿外科分会领导下进行在中华医学会泌尿外科分会领导下进行 寻证医学的原则：写作内容和提出的推荐寻证医学的原则：写作内容和提出的推荐 意见有证可寻意见有证可寻 与国际接轨：国际通用与国际接轨：国际

3、通用 符合中国人特点：参考欧美不同人种地区特点符合中国人特点：参考欧美不同人种地区特点 简洁，易于推广。不定论的观点不做详细推荐简洁，易于推广。不定论的观点不做详细推荐第2页/共77页PC诊治指南制定基础诊治指南制定基础 参考文献：参考文献：近近10-15年，年，选择原则：高选择原则：高IF，前瞻性研究，多中心性研究，前瞻性研究，多中心性研究，汇萃分析，尽可能多采用有关中国人汇萃分析，尽可能多采用有关中国人 借鉴成熟国家的指南：借鉴成熟国家的指南：台湾台湾 PC诊治共识诊治共识 2003年年3月再月再版版 EAU PC指南指南 2005年年3月再版月再版 AUA 局限局限PC指南指南 1995

4、年版年版 ASCO 转移、复发、进展转移、复发、进展PC指南指南 2004年年6月月 NCCN PC临床指南临床指南 2005年版年版 ESMO PC诊治、随访指南诊治、随访指南 2005年版年版第3页/共77页前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺癌前列腺癌(初次初次)治疗指南治疗指南前列腺癌随访指南前列腺癌随访指南前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南 激素非依赖性前列腺癌治疗指南激素非依赖性前列腺癌治疗指南第4页/共77页前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第5页/共77页前列腺癌诊断方法前列腺癌诊断方法:直肠指检直肠指检(Digitalrectalexamin

5、ation，DRE)前列腺特异性抗原检查前列腺特异性抗原检查(Prostate-specificantigen，PSA)经直肠超声检查经直肠超声检查(Transrectalultrasonography,TRUS)前列腺癌的其他影像学检查前列腺癌的其他影像学检查CT,MRI,X-ray,BoneScan 前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检(ProstateBiopsy)前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第6页/共77页前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南PSA和和DRE（临床）筛查：（临床）筛查：年龄年龄50岁岁(有有PC家族史家族史45岁岁)有排尿症状者有排尿症状者*PSA检查后行检查后行DRE检查，避

6、免影响检查，避免影响PSA值值PSA检查：检查：DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象时机时机:前列腺按摩后一周前列腺按摩后一周直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后小时后射精射精24小时后小时后前列腺穿刺一个月后进行前列腺穿刺一个月后进行PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。*AUA,ASCO,台湾指南：台湾指南：年龄年龄50岁，有岁，有PC家族史家族史45岁每年例行岁每年例行PSA检查检查第7页/共77页前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南PSA正常值：正常值：tPSA4ng

7、/mlPSA4ng/ml：建议复查：建议复查如如tPSA410ng/ml，参考以下指标：，参考以下指标：fPSA/tPSAPSAD(PSADensity):PSAV(PSAVelocity):*中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7第8页/共77页fPSA:fPSA/tPSA0.16为正常值为正常值*fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性，发生前列腺癌的可能性56%fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性，发生前列腺癌的可能性8%PSAD正常值正常值0.15PSAD=tPSA/PV(Prostate

8、volume)(前列腺体积经直肠超声测定计算所得前列腺体积经直肠超声测定计算所得)PSAV正常值正常值0.75ng/mlPSAV=(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2(两年内至少检测三次两年内至少检测三次PSA)*中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:26-8中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:354-7前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第9页/共77页前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南经直肠超声检查经直肠超声检查(TRUS):年龄年龄50岁岁(有有PC家族史家族史45岁岁)有排尿症状有排尿症状其他影像学检查其他影像学检查(MRI,CT):MRI和和CT不作

9、常规检查，多用于临床分期不作常规检查，多用于临床分期为避免影响分期，应在穿刺前行为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查检查*MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值波谱在前列腺癌诊断中有一定价值MRI波谱学波谱学(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢胆碱胆碱+肌酐肌酐/枸椽酸盐枸椽酸盐0.86癌的可能性大癌的可能性大*中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志2004，2:106-7实用放射学杂志实用放射学杂志,2000,16:579-82第10页/共77页MRI波谱学波谱学(MRSpectroscopy,MRS)

10、第11页/共77页前列腺癌的核素检查和前列腺癌的核素检查和X线检查线检查前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：ECT:比常规比常规X线片提前线片提前3-6个月发现骨转移灶个月发现骨转移灶BS:一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查特别是在特别是在PSA20，GS评分评分7 X-ray等等可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第12页/共77页前列腺穿刺指征前列腺穿刺指征:直肠指检发现结节，任何直肠指检发现结节，任何PSA值值PSA10ng/ml，任何

11、，任何f/tPSA和和PSAD值值PSA410ng/ml，f/tPSA或或PSAD值异常值异常PSA410ng/ml，f/tPSA和和PSAD值正常值正常B超发现低回声结节或超发现低回声结节或/和和MRI发现异常信号发现异常信号注注:PSA410ng/ml如如f/tPSA、PSAD、影象学正常，应严密随访、影象学正常，应严密随访前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第13页/共77页前列腺穿刺穿刺时机前列腺穿刺穿刺时机:前列腺穿刺活检应在前列腺穿刺活检应在MRI之后之后前列腺穿刺方法前列腺穿刺方法:直肠超声引导下进行直肠超声引导下进行前列腺系统穿刺前列腺系统穿刺阳性率阳性率:10针以上优于针以上优于

12、10针以下，并发症发生率相似针以下，并发症发生率相似*前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检*JUrol.2004Mar;171(3):1089-92.BJUInt.2003Sep;92(4):385-8.第14页/共77页前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检重复穿刺的指征重复穿刺的指征:非典型性增生或高级别非典型性增生或高级别PINPSA10ng/ml，任何，任何f/tPSA或或PSADPSA410ng/ml，f/tPSA和和/或或PSAD值异常值异常PSA410ng/ml，DRE和和/或影象学异常或影象学异常PSA410ng/ml，f/tPSA

13、、PSAD、DRE、影象学均正常、影象学均正常每每3月复查月复查PSA，PSA连续连续2次次10ng/mlPSAV0.75/ml/年应再穿刺年应再穿刺第15页/共77页重复穿刺的时机：重复穿刺的时机：间隔间隔13月月前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检重复穿刺的次数：重复穿刺的次数：有重复穿刺指征的建议有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺次以上穿刺2次穿刺阴性，有严重排尿症状，次穿刺阴性，有严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除，送病理检查可行经尿道前列腺切除，送病理检查如发现癌应给予适当治疗如发现癌应给予适当治疗第16页/共77页DREB-超超结结节节PSA升高升高穿穿刺刺：

14、为为避避免免对对分分期期的的影影响响，穿穿刺刺前行前行MRI50岁岁有有排排尿尿障障碍碍的的男男性性行行PSA筛查。筛查。45岁有家族史岁有家族史PSA，DRE检查检查PSA升升高高患患者者的诊断步骤的诊断步骤穿刺阳性穿刺阳性分期分期前列腺癌诊断流程前列腺癌诊断流程第17页/共77页DRE或或TRUS有有结结节异常者活检节异常者活检 活检阳性活检阳性前列腺癌前列腺癌 非非典典型型增增生生或或高高级级别别PIN者者三三个个月月后后活活检检，活活检检前前复查复查PSAPSA 10ng/ml活活检检阴阴性性者者每每月月复复查查PSA，DRE，1-3月后再活检月后再活检PSA升高的诊断步骤升高的诊断步

15、骤第20页/共77页Gleason Score(Gleason 评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为分为级。级。级分化良好，级分化良好，级分化差级分化差Gleason评分的计算：评分的计算：主要分级区主要分级区+次要分级区次要分级区前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级前列腺癌病理分级第21页/共77页Gleason1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮

16、细胞胞浆极为相近。多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。

17、Gleason4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。染色可有变化。前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南前列腺癌病理

18、分级前列腺癌病理分级第22页/共77页前列腺癌分期前列腺癌分期前列腺癌前列腺癌TNM分期（分期（AJCC，2002年）年）前列腺癌分期方法：前列腺癌分期方法：DRE穿刺活检阳性针数和部位穿刺活检阳性针数和部位MRI、CT骨扫描骨扫描淋巴结切除活检淋巴结切除活检PSA（协助分期）（协助分期）第23页/共77页临床临床(cT)病理（病理（pT）*Tx 原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价pT2*局限于前列腺局限于前列腺T0 无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据pT2a 肿瘤限于单叶肿瘤限于单叶1/21/2T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的肿

19、瘤超过单叶的1/2 1/2 但限于该单叶但限于该单叶 T1a 偶发偶发肿瘤体积肿瘤体积 所切除组织体积的所切除组织体积的5%5%pT3 突破突破前列腺前列腺 T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）升高）pT3a 肿瘤突破肿瘤突破前列腺前列腺T2 局限于前列腺内的肿瘤局限于前列腺内的肿瘤pT3b 肿瘤肿瘤侵犯精囊侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的肿瘤限于单叶的1/21/2（1/21/2）pT4 侵犯膀胱和直肠侵犯膀胱和直肠 T2b肿瘤超过单叶的肿瘤超过单叶的1/21/2，但限于该单叶，但限于该单叶（1/2-11/2-1）T2c 肿瘤侵犯两叶肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破肿瘤突

20、破前列腺包膜前列腺包膜 *T3a 肿瘤突破包膜（单侧或双侧）肿瘤突破包膜（单侧或双侧）T3b 肿瘤侵犯精囊肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和肌和/或盆壁或盆壁*注：穿刺活检发现的单叶注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定扪及或影像不能发现的定为为T1c*注：侵犯前列腺尖部或注：侵犯前列腺尖部或前前列腺包膜但未突破包列腺包膜但未突破包膜的定为膜的定为T2，非，非T3第24页/共77页区域淋巴结（区域淋巴结（N

21、）*临床临床病理病理Nx 区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价PNx 无区域淋巴结取材标本无区域淋巴结取材标本N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移pN0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移（一个或多个）区域淋巴结转移（一个或多个）pN1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 （一个或多个）（一个或多个）远处转移（远处转移（M）*Mx 远处转移无法评估远处转移无法评估M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移（单发或多发）骨转移（单发或多发）M1c 其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）其它器官组织转

22、移（伴或不伴骨转移）*注：不超过注：不超过0.2cm的转的转移移定为定为pN1mi；*注：当转移多于一处，注：当转移多于一处，为最晚的分期为最晚的分期第25页/共77页 低危低危 中危中危 高危高危PSA（ng/ml）10102020Gleason 评分评分 678临床分期临床分期 T2a T2bT2c前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析:指导治疗和判断预后指导治疗和判断预后 前列腺癌诊断指南前列腺癌诊断指南第26页/共77页高危病人筛选高危病人筛选PSA 2020 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC)T3 T4 M0N0 转移前列腺癌

23、（转移前列腺癌（Metastasis PC)第31页/共77页 低危前列腺癌和预期寿命短的患者低危前列腺癌和预期寿命短的患者低危前列腺癌和预期寿命短的患者低危前列腺癌和预期寿命短的患者 StageT2a,PSAStageT2a,PSA10,GS610,GS6 晚期前列腺癌晚期前列腺癌晚期前列腺癌晚期前列腺癌 治疗并发症和风险大于延长寿命治疗并发症和风险大于延长寿命治疗并发症和风险大于延长寿命治疗并发症和风险大于延长寿命观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗国内专家共识：国内专家共识：国内专家共识：国内专家共识：对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗）对临床局灶性前列腺癌（如选择等待

24、观察治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗观察等待治疗观察等待治疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7第32页/共77页3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间PSA、DRE、必要时复查必要时复查BS、MRI等影象学等影象学进展者转为其它治疗进展者转为其它治疗观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗观察指标：观察指标：Others：Erectiledysfunction urinaryleakageurin

25、aryobstructionprevalenceofanxietyprevalenceofdepressionwell-being低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗观察等待治疗观察等待治疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7第33页/共77页禁忌症：禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命淋巴结、骨转移；预期寿命10年年根治性手术根治性手术根治性手术根治性手术 (RP)(RP)低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗根治性手术根治性手术

26、StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7适应症：适应症：适应症：适应症：低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPCPCPC 预期寿命预期寿命预期寿命预期寿命10101010年年年年第34页/共77页手术方法：手术方法：经耻骨后前列腺癌根治术经耻骨后前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术(经腹膜外和腹腔经腹膜外和腹腔)手术入路、切除范围、淋巴结清扫等手术入路、切除范围、淋巴结清扫等保护神经血管束保护神经血管束可选择可选择术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机手术时机有人建议穿刺后有人建议穿刺后68周

27、，周，TUR-P后后12周周低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗根治性手术根治性手术 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7第35页/共77页低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗内放射治疗内放射治疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7单纯近距离治疗的适应证单纯近距离治疗的适应证单纯近距离治疗的适应证单纯近距离治疗的适应证同时符合以下同时符合以下同时符合以下同时符合以下3 3个条件：个条件：个条件：个条件：临床分期为临床分期为临床分期为临床分期为T1-T2aT1-T

28、2a期，期，期，期，GleasonGleason评分为评分为评分为评分为2 26 6，PSA10ng/mlPSA10ng/ml。加用内分泌治疗的适应症加用内分泌治疗的适应症前列腺体积前列腺体积前列腺体积前列腺体积60ml60ml局限高危前列腺局限高危前列腺局限高危前列腺局限高危前列腺第36页/共77页内放疗联合内分泌治疗的适应症内放疗联合内分泌治疗的适应症前列腺体积前列腺体积前列腺体积前列腺体积60ml60ml局限高危前列腺局限高危前列腺局限高危前列腺局限高危前列腺新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗低

29、危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗内放射治疗内放射治疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7内放疗联合外放疗治疗的适应症内放疗联合外放疗治疗的适应症临床分期为临床分期为临床分期为临床分期为T2bT2bT2cT2cGleasonGleason评分评分评分评分8 81010或或或或PSAPSA 20ng/ml20ng/mlGleasonGleason评分评分评分评分7 7，PSAPSA为为为为101020ng/ml20ng/ml者根据具体者根据具体者根据具体者根据具体情况决定是否加用外放疗情况决定是否加用外放疗情况决定是否加用外放疗

30、情况决定是否加用外放疗第37页/共77页近距离照射的技术和标准：近距离照射的技术和标准：经直肠超声确定前列腺体积，经直肠超声确定前列腺体积，描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度等包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边38mm范围范围因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍倍低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗内放射治疗内放射治疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA

31、20,GS720,GS7第38页/共77页低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗内放射治疗内放射治疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7粒子值入后的剂量学评估粒子值入后的剂量学评估种植后种植后4周行周行CT剂量评估剂量评估发现有低剂量区，应及时补充再植粒子发现有低剂量区，应及时补充再植粒子发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗第39页/共77页疗效疗效(一一)基本和前列腺癌根治手术及外放疗相当。但基本和前列腺癌根治手术及外放疗相当。但基本和前列腺癌根治手术及外放疗相当。但基本和前列腺癌根

32、治手术及外放疗相当。但近距离治疗患者的年龄比接受根治术的患者近距离治疗患者的年龄比接受根治术的患者近距离治疗患者的年龄比接受根治术的患者近距离治疗患者的年龄比接受根治术的患者的年龄大的年龄大的年龄大的年龄大8 8岁。岁。岁。岁。（Euro Urol,2003,44:40-46.Euro Urol,2003,44:40-46.Euro Urol,2003,44:40-46.Euro Urol,2003,44:40-46.）。）。）。）。目前随访的主要是在目前随访的主要是在目前随访的主要是在目前随访的主要是在80808080年代末及年代末及年代末及年代末及90909090年代初的年代初的年代初的年

33、代初的病例，其疗效已经和根治术相当。近病例，其疗效已经和根治术相当。近病例，其疗效已经和根治术相当。近病例，其疗效已经和根治术相当。近10101010年来年来年来年来随着三维治疗计划系统的出现，粒子植入的随着三维治疗计划系统的出现，粒子植入的随着三维治疗计划系统的出现，粒子植入的随着三维治疗计划系统的出现，粒子植入的准确性和剂量分布的均一性均有显著提高，准确性和剂量分布的均一性均有显著提高，准确性和剂量分布的均一性均有显著提高，准确性和剂量分布的均一性均有显著提高，今后的疗效可能还会进一步提高。今后的疗效可能还会进一步提高。今后的疗效可能还会进一步提高。今后的疗效可能还会进一步提高。第40页/

34、共77页疗效（二）疗效（二）疗效和临床分期、疗效和临床分期、疗效和临床分期、疗效和临床分期、GleasonGleason评分及血评分及血评分及血评分及血PSAPSA水平有关。水平有关。水平有关。水平有关。低危患者，即低危患者，即低危患者，即低危患者，即PSA10ng/ml,GleasonPSA10ng/ml,Gleason评分评分评分评分7,7,临床分临床分临床分临床分期在期在期在期在T2aT2a期以前的患者，期以前的患者，期以前的患者，期以前的患者，510510年的年的年的年的PSAPSA无进展生存率无进展生存率无进展生存率无进展生存率为为为为87%96%87%96%。中危患者，即具备中危患

35、者，即具备中危患者，即具备中危患者，即具备PSAPSA10ng/ml,Gleason10ng/ml,Gleason评分评分评分评分7,7,临床分期在临床分期在临床分期在临床分期在T2bT2b期以上三个条件之一的患者，期以上三个条件之一的患者，期以上三个条件之一的患者，期以上三个条件之一的患者，9 9年年年年PSAPSA无进展生存率为无进展生存率为无进展生存率为无进展生存率为82%82%。高危患者，即具备以上三个条件中两个以上的患者，高危患者，即具备以上三个条件中两个以上的患者，高危患者，即具备以上三个条件中两个以上的患者，高危患者，即具备以上三个条件中两个以上的患者，近距离治疗联合外放疗的近距

36、离治疗联合外放疗的近距离治疗联合外放疗的近距离治疗联合外放疗的5 5年年年年PSAPSA无进展生存率为无进展生存率为无进展生存率为无进展生存率为76%76%。（J Urol,2003,169:1643-1652.J Urol,2003,169:1643-1652.J Urol,2003,169:1643-1652.J Urol,2003,169:1643-1652.）第41页/共77页体外放疗（体外放疗（体外放疗（体外放疗（EBRTEBRT）高龄、预期寿命高龄、预期寿命高龄、预期寿命高龄、预期寿命10101010年年年年低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC可达根治性放疗目的可达根治

37、性放疗目的可达根治性放疗目的可达根治性放疗目的低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗体外放射治疗体外放射治疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7第42页/共77页低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗体外放射治疗体外放射治疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS71 1 1 1、T1aT1aT1aT1aT2a N0M0T2a N0M0T2a N0M0T2a N0M0、GleasonGleasonGleasonGleason评分评分评分评分6 6 6 6和和和和PSA

38、10ng/ml PSA 10ng/ml PSA 10ng/ml PSA 20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC)T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第47页/共77页根治性治疗为主根治性治疗为主:联合内分泌治疗联合内分泌治疗根治术根治术+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(RP+AHT)新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗+根治术根治术(NHT+RP)内放疗内放疗+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(BT+AHT)内放疗内放疗+外放疗外放疗(BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治疗局

39、限高危前列腺癌的治疗（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗预期寿命预期寿命10年年预期寿命预期寿命5年年内放疗内放疗+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(BT+AHT)内放疗内放疗+外放疗外放疗(BT+EBRT)不符合上述条件不符合上述条件内分泌治疗或观察等待治疗内分泌治疗或观察等待治疗第48页/共77页复发前列腺癌（复发前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗StageStage T2c,PSAT2c,PSA20,GS 81020,GS 810根据分期将高危前列腺癌分组：根据分期将高危前列腺癌分组：局限高危前

40、列腺癌（局限高危前列腺癌（localized high risk)T1c T2c，PSA20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC)T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第49页/共77页局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)T3a单侧或双侧包膜侵犯单侧或双侧包膜侵犯T3b精囊受侵犯精囊受侵犯T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 第50页/共77页局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)高危前列腺癌治疗高危前列

41、腺癌治疗临床分期临床分期T3a前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累影象学影象学(MRI,B超超)：包膜不完整或侵犯：包膜不完整或侵犯双侧精囊无异常双侧精囊无异常预期寿命预期寿命10年：年：NHT+RP(可选择可选择)预期寿命预期寿命10年：年：NHT+EBRTEBRT+AHTHT治疗治疗BJU int.2005,95(6):751-6第51页/共77页新辅助治疗新辅助治疗+根治性治疗根治性治疗:cT2c cT3高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗新辅助治疗期限新辅助治疗期限(3(3个月、个月、6 6

42、个月、个月、9 9个月？个月？)(CUOG P95A(CUOG P95A、UBCUBC、Cleveland Clinic)Cleveland Clinic)3 3个月与个月与8 8个月比较研究个月比较研究第52页/共77页CUOGP95ANHTStudyNHT3vs8Months第53页/共77页切缘阳性率：切缘阳性率：3个月个月23%vs 8个月个月12%（P=0.0106)3个月与个月与8个月比较研究结果个月比较研究结果（CUOG P95A、UBC、Cleveland Clinic）总生存率和无总生存率和无总生存率和无总生存率和无PSAPSA复发生存率：复发生存率：复发生存率：复发生存率：

43、3 3月与月与月与月与8 8月无差异月无差异月无差异月无差异生存率：生存率：生存率：生存率：PSAPSA20ng/ml20ng/ml 8 8月优于月优于月优于月优于3 3月月月月第54页/共77页局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)T3a单侧或双侧包膜侵犯单侧或双侧包膜侵犯T3b精囊受侵犯精囊受侵犯T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 第55页/共77页体外放疗体外放疗+辅助内分泌治疗（辅助内分泌治疗（XRT+HT）内分泌治疗（内分泌治疗（HT）(LHRHonly，MAB，IHT)局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）高危前列腺

44、癌治疗高危前列腺癌治疗第56页/共77页体外放疗体外放疗放疗的剂量：放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量最小照射剂量：6472Gy根据根据PSA、GS等调节照射剂量等调节照射剂量体外放疗的照射范围和技术：体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）第57页/共77页辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(AHT)：适应症：适应症：根治根治术后病理切缘阳性术后病理切

45、缘阳性术后病理淋巴结阳性术后病理淋巴结阳性(pN+)术后病理证实术后病理证实T3期期 T2，伴高危因素，伴高危因素(Gleason7，PSA20ng/ml)T3期放疗后辅助内分泌治疗期放疗后辅助内分泌治疗治疗时机：治疗时机：文献报道早期治疗优于延迟治疗文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：治疗时限：根据病理分期、副作用和患者经济状况而定根据病理分期、副作用和患者经济状况而定局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（T3T4）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第58页/共77页局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗去势治疗去势治疗(Castration)手术去势

46、手术去势药物去势：药物去势：LHRH-a，前前2周加用抗雄药物周加用抗雄药物雌激素治疗：雌激素治疗：下调下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，的分泌，抑制雄激素活性，抑制睾丸抑制睾丸Leydig细胞功能细胞功能 第59页/共77页最大限度雄激素阻断最大限度雄激素阻断(MAB)：方法：方法：LHRHa+非类固醇抗雄药物非类固醇抗雄药物(比卡鲁胺和氟他胺比卡鲁胺和氟他胺)局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗与单纯去势相比与单纯去势相比可延长总生存期可延长总生存期36个月个月平均平均5年生存率提高年生存率提高2.9%*死亡风险降低死亡风险降低20,相应延长无疾病进

47、展生存期相应延长无疾病进展生存期*Lancet,2000;355:1491-8*BJUInt,2004;93:1177-82第60页/共77页间歇内分泌治疗间歇内分泌治疗(IHT)推荐：推荐：适应症：适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用的治疗模式：多用MAB，也可单用，也可单用LHRHa停药标准：停药标准：PSA0.2ng/ml，维持，维持3-6月月重新开始治疗的标准：重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗第61页/共77页转移前列腺癌治疗转移前列腺癌治疗

48、早期内分泌治疗早期内分泌治疗 药物去势（药物去势（LHRHa）或手术去势）或手术去势 药物或手术去势药物或手术去势+抗雄激素（抗雄激素（MAB或或CAB）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗 放疗，放射性核素治疗放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗镇痛治疗 双膦酸盐双膦酸盐(zoledronic acid,Zometa)降低骨相关事件发生率降低骨相关事件发生率(SRE)骨转移治疗骨转移治疗骨转移治疗骨转移治疗第62页/共77页PC诊治指南诊治指南随访篇随访篇第63页/共77页治愈性治疗后随访治愈性治疗后随访随访项目：随访项目：PSA、DRE：作为常规随访指标：作为常规随访指标CT、MRI：无症状不作常规

49、随访检查：无症状不作常规随访检查经直肠经直肠B超和活检：可疑局部复发者超和活检：可疑局部复发者治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗随访方案：随访方案：第一次：第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每年内每3月随访一次月随访一次2年后每年后每6月随访一次月随访一次5年后每年随访一次年后每年随访一次对高危对高危PC患者可缩短随访间隔患者可缩短随访间隔第64页/共77页内分泌治疗后随访内分泌治疗后随访随访项目：随访项目：PSA：作为常规随访指标：作为常规随访指标肌苷，血红蛋白，肝功的监测肌苷，血红蛋白

50、，肝功的监测 骨扫描：骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查正常无症状不作常规随访检查PSA升高、骨痛时检查升高、骨痛时检查B超和胸片：必要时检查超和胸片：必要时检查随访时机：随访时机：PSA：每：每36月随访一次月随访一次对对M1、治疗依从性差者更严密随访、治疗依从性差者更严密随访抗雄激素治疗：前抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每月每月查肝功，后每3月查肝功月查肝功第65页/共77页治愈性治疗后复发的诊治篇治愈性治疗后复发的诊治篇根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治第66页/共77页生化复发的评估：生化复发的评估