中医虚证--阳虚证篇.pdf

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1、 中医虚证-阳虚证篇 阳虚不摄-漏汗案崔X X,女，51岁。患自汗证十多年，屡经中西医治疗而不愈。患者每日自汗出不止，浸湿内衣，每日换衣34次，一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身，左半身汗出甚于右半身，稍有劳作更甚。伴有恶风，肢体屈伸不利。其人体态肥胖，但终日感觉体疲乏力。舌质淡嫩，苔自而脉缓，辨为阳虚漏汗证，用桂枝加附子汤，服前三剂时有奇特的反应，每次服药后约一时左右，自觉全身皮里肉外有一种如雪溶化般的感觉。服第四剂药后，周身皮肤进而出现针刺般的疼痛感觉.2小时后，疼感消失，顿觉舒适无比。三剂药服尽，而十年之自汗已止.用桂枝汤加黄黄、白术各Q 克善后全愈。阳虚不摄-唾沫案张应瑞医案：聂某某

2、，女，45岁。1951年春，产后失调，体渐瘦赢，面色苍白，头眩晕，时唾白沫，咽干口淡，夜不安卧，舌无苔少津液。前医误认为血亏阴伤，曾以大剂养血滋阴，佐以化痰之剂，治疗经旬而病不减，唾沫增剧，神疲体乏。余诊其两脉细缓，右寸且弱，证属肺痿，遵仲景法，投以甘草干姜汤暖中摄液；干姜6克，甘 草15克。晨 进1剂，日方午唾沫大减。再 进I剂，唾沫停止，安然入睡，翌日方醒。续进滋肺补气之剂，调养数日而愈。按语：肺痿有虚寒、虚热之别。本案时吐白沫，面苍白，头眩晕，口淡，脉细缓，右寸弱，已进大剂滋阴药而病反剧，故知此乃肺有虚寒也，投甘草干姜汤果中。阳虚不摄-一遗精案王X X,男.20岁。患有遗精证半年，几乎每

3、夜均有发生，屡经医治无效，形体疲惫不堪。病初之时，每因有梦而遗精，逐渐发展为无梦而遗。舌质淡嫩不洋，脉弦缓无力。辨证属于心肾阴阳不交而精关弛废失禁。桂 枝10克 白 芍I0克 生 姜10克 大 枣I2枝 炙甘草6克 龙 骨15克 牡 蛎15克连服五剂后，滑精止，饮食增进，精神渐振，从此调治而愈。【解说】金匮要略血痹虚劳病篇说：夫失精家，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。所谓“失精家”，是指有长期遗精、滑精史的人，初起时.往往由于欲火内动，而又不能随心所愿，以致心火内燃，下扰肾精，逼迫精液外泄，所以常常表现为有梦而遗精：久而久之，肾元下亏，失却固摄功能，导致精关弛废不固，最终发展为无梦而走泄，成为“失精家”

4、。所以，失精家的病机关键在于心肾阴阳上下不交，治法以调和阴阳，交通心肾为主。桂枝汤能和营卫，调和脾胃，而调和阴阳，加龙骨、牡蛎一方面能收敛神气，固摄精关，另一方面也起到固护心肾精气的作用。阳虚不摄-遗尿赵守真医案：刘某，男，30岁。患遗尿证甚久，日则间有遗出.夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄黄建中汤、补中益气汤。其他鹿茸，紫河车，天生磺之类，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证未尝不合，何以投之阁效。细诊其脉，右部寸关皆弱。舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚,大便油薄。审系

5、肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者肺经之药耳。复思消渴证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾而不能约制，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然。景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗尿之源，更为借用有力之依据。遂疏予甘草干姜汤。炙 甘 草24克，干姜（炮透）9克。日2帖。3日后，尿遗大减，涎沫亦稀。再 服5日而诸证尽除。然 以8日服药16帖，竞愈此难治之证，诚非始料所及。阳虚不摄-遗尿权依经医案：王某，男，14岁，1977年11月4日初诊。患

6、者自小尿床，经久不愈，多方治疗无效。别无不适，尿床时无梦，脉平。附 片3克，干 姜5克，炙 草6克，党 参9克。3剂。二诊：患者服上药3剂后，已不尿床。按语：肾主二阴司开合，其功赖于肾阳，肾阳不足则开合失司而遗尿，临床多见无梦而遗。据权氏经验，用本方治疗，屡用屡验。阳虚不摄-吐血赵守真医案：王某，素有吐血痼疾，服清凉涩止药辄愈，今夏复发，进前药不应，后杂进温补及消淤药，亦不应。吾诊时，血尚零星末止，色黯而稀，又不时微咳，频吐清涎，口淡，食纳不佳，小便黄。舌润滑无苔,脉濡缓。检视服方，寒温兼备，然既非热证，桅苓因不可用，又非元阳衰损，卫气不敛，桂附亦属不宜。其脉濡缓便滤脾虚而末甚；咳频吐涎，乃肺

7、寒而未虚。如此证情，拟予六君子汤加炒侧柏、焦荆芥之届，五进而血仍吐，久思不得其解。旋忆及陈修园氏三字经吐血章“温摄法，草姜调”之言，乃恍倍六君参术之过补，又不如甘草干姜汤温肺补脾之适应，所谓补而不固，温而不燥也。方疏：炙 甘 草18克，干姜（炮成炭用）9克。水煎温服。4剂，吐血少间。再服三剂血全止，后用饮食调养，未另服药按语：秦 伯 未 著 秦氏同门集指出：“若痛痼久吐之家，其本己虚，其气多寒，而其势亦较缓，故治疗上以温补为主。”盖血循经道，得温则行，遇冷则凝，卒用寒凉，因能止暴吐于一时，然溢于脉外之血，又势必因寒凉而淤滞不行，阻碍血行，继之吐血不已、必不能愈人、医之过也。本案吐血，有脾肺虚寒

8、之征，则宜忆陈氏“温摄法，姜草调”之训，以甘草干姜汤温太阳阳气，令其固摄血行则愈。阳虚不摄-吐血赵守真医案：萧某某，34岁，住零陵荷叶塘村。某晨忽大吐血。先为瘀黑块状，后系鲜红新血，时少时多,三 整 日未逝，服药杂治均罔效，病情日形严重，特来邀治。患者蜷卧于床，血吐犹未少止，面白惨淡无神，四肢厥冷，舌胖润无苔，身倦不欲动，口渴喜暖饮，亦不多，脉细微欲绝，此阴阳衰微，将见离决之候。检阅服方，皆苦寒折之，如三黄解毒汤，龙胆泻肝汤之类，是欲止血而过服寒凉所成。现当生死存亡，千钧一发，性有回阳固本之一法，当处以人参四逆汤：人 参1 5克（蒸兑），生 附24克，干 姜1 5克，炙 草6克。上方意在回阳救

9、逆，温经止血也。半 日 连 服:大剂，夜半阳回肢微温，血仍点滴未停，因略为易方：人 参1 5克，附 子9克，黑姜炭（炮透）1 2克，炙草6克。水煎，冲发炭及童便服。上方温以止血，二剂血果止。诟知日晡身发高热，烦躁不安，脉则洪数而软，乃血气来复，故现此离奇之假象，不应为所眩惑，治宜温平补血，疏当归补血汤加炮姜。二剂后，热退神宁。不料夜半腹大痛、拒按，大便已数日未行，此由阴证而转属阳明。然 在 伤寒论中已有调胃承气汤法治，今特小其剂以用之：大 黄9克（酒制），芒 硝9克（冲），甘 草6克。1剂便下痛止，改用益气补血之药，逐渐安平。按语：气与血同出而异名，气为血帅，血资气行，故亡血必脱气。前医不识此

10、理，-见吐血，即浪投苦寒直折，不惟血不少减，而且损伐残阳，危象立见。更医据脉辨证，改以回阳护阴、益气摄血，投四逆加参汤，二剂阳回肢温，但血仍未止，遂于上方加发炭、童便、以炮姜易干姜标本同治，血乃止。但阳回血止之后，荣阴未复，热象毕露，遂改投当归补血汤，二剂血复神宁。在治疗过程中，由于屡进辛热，以致阳复太过，胃气失和，转成腑实，又予调胃承气汤微和胃气，病始愈。可见医者治病贵在坐观动静，随机应变，方能临危取胜。阳虚不摄-吐血张景岳医案：倪孝廉者，年逾四旬，素以灯窗之劳，伤及脾气，头冒虚汗，手脚抖擞，唇舌淡白，脉沉缓无力。此属冲任虚寒，脾不统血，即拟固本止崩汤加减3剂（即理中汤干姜易炮姜，加黄黄、当

11、归、祈艾、益母草，增强益气调经止血之力。）患者服药3剂后，经血明显减少，其余诸证亦随之减轻，再 服4剂，经血基本全止，改用归脾汤加减调理善后。按语：脉证所现，乃中焦虚寒，脾不统血之象，故以理中汤加温中益气、调经之品获愈。干姜易炮姜者，在于缓燥烈而增止血之用。阳虚不摄一鼻般岳美中医案：阎某某，男，2I岁。素息鼻蚂，初末介意。某日，因长途出车，三日始归家，当 晚6时许开始放血，.历时5个多小时不止，家属惶急无策，深夜叩诊。往视之，见息者头倾枕侧，鼻血仍滴沥不止，炕下承以铜盆，血盈其半。患者面如白纸，近之则冷气袭人，抚之不温，问之不语，脉若有若无，神智已失。急疏甘草干姜汤：甘 草9克，炮 干 姜9克

12、。即煎令服，2小时后手足转温，神智渐清，脉渐迟，能出语，iffi亦遂止。翌晨更与阿胶12克，水煎服日2次。后追访，未复发。按语：（原按）患者素有电血，阳络已伤，今因事不如意，肝气大升，遂至血出如涌。灵枢寒热篇所谓“暴阐内逆，肝肺相博，血溢鼻口”，即其病因病机。然此例出血过多，阴液骤失，阳无所附，又值夜半，阴自旺于阴时，阳气暴亡之象毕现，如执补血、止血之法，阴或可挽而阳终难复，变生顷刻，此际，惟冀速回其阳，待厥愈足温，脉续出，神智清醒之后，方可缓图徐治，甘草干姜汤之施，意即在此。然甘草干姜汤非止血之剂,而血竞得止，是因为“阳者，卫外而为固也”，阳固则阴自安于内守，即堤防既固，水流则无泛滥之虞。阳

13、虚不摄-崩漏丁小燕医案：赵某某，44岁，1983年 11月 7 日初诊。患者一年来月经量多，经 潮 1012/152 0,末次月经10月 1 4 日。此次月经10月 3 0 日来潮，量甚多，昨夜下血200余毫升，色涟红，质稀，有小血块，面觥白，头眩心悸，手足冷，少腹坠痛，自觉寒凉，喜暖喜按，舌质淡苔薄白，脉沉细无力。查血色素7 克。证属脾肾阳虚，气不摄血。治以温补脾肾，养血止血。处方：伏龙肝30克，黄苓6 克，生 地 15克，白术25克，附子10克，阿胶珠15克，炙 草 10克。服药2 剂后经量大减，继服原方3 剂，经水已净，手足温，小腹冷痛大减。查血色素9.5 克。后每于经前服此方，追访四个

14、月，未见复发。按语：唐 容 川 血证论说：“崩漏者.古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血是以崩溃，名日崩中，示人治崩，必治中州也。临床多选用归脾汤健脾养心，统摄血液。但脾不统血进而可分为脾气不足和脾阳不足，脾气不足选用归脾汤尚可，至于脾阳不足，则宜选用黄土汤温阳补脾，养血止血。阳虚不摄一泄泻程 x x,男、56岁。患“肠伤寒”住院治疗已四十多天，仍大便泻下脓血，血多而脓少，每日三四次。伴腹痛阵发，手足发凉，神疲体倦，饮食减少。其人面色天然不泽，舌体胖大质淡，脉弦缓。此为脾肾阳虚，寒伤血络，下焦失约，属少阴虚寒下利便脓血无疑。但因久利之后，不仅大肠滑脱不禁，而且气血亦为之虚衰，所以治疗当温涩

15、固脱兼益气生血。赤石脂30克（一半研末冲服。一半入汤剂煎煮）炮姜9 克 粳 米 9 克 人参9 克 黄 黄 9 克服三剂后脓血止；再服三剂大便转常，腹中安和，饮食增进。转用归脾汤加减，巩固疗效而收功。【解说】桃花汤是专门为治疗少阴虚寒下利，久病入络，由气分深入血分，以致脾肾阳虚，气不摄血的下利便脓血证而设。根据临床观察，本证般具有以下几个临床特点：大便稀澹，滑脱不禁，脓血杂下，但血色晦暗不泽，其气腥冷不臭，无里急后重及肛门灼热感；伴见腹痛绵绵而喜温按；由于久利而伤津液，所以往往小便不利。服药后，大便止则小便利，脓血除则腹痛止，是属于温涩固脱，治病求本之法。此外，本方对久痢，久泄，凡属虚寒滑脱者

16、，皆可应用。阳虚不摄-滑胎夏先福医案：欧某，女，30岁，1989年 4 月诊。婚前月经正常，其后每孕5-6月无故流产，先后已流产6 次，别无异常。刻诊：脉沉迟细而无力，舌淡苔白且腻，证属肾阳素弱，胎元不固，故立温阳固胎之法。处方：附片30g（先煎），炙草IO g,大枣20g,粳米2 0g,英丝子20g,杜仲30g,阿校20g（坤化分次兑服）。服药20余剂，其后足月生一男婴。阳虚不摄：血 液（吐 血 便 血 崩 漏 鼻 精 液 津 液（汗液 尿 液 唾 液）（津血同源精血同源 血汗同源）TOP 阳虚水泛-水凌上焦心悸案刘渡舟医案：陆某某，男，42岁。形体肥胖，思有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有

17、余，未见功效。现证，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之“水心病。”处方：茯苓30克，桂枝12克，白术10克，炙甘草I0克。此方服3 剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9 克，肉桂6 克，以复心肾四气。服 3 剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹来全愈，再与上方中加党参、五味子各I0克，以补心肺脉络之气。连服6 剂，诸症皆瘙。按语：本案冠心病由水气上

18、冲所致，刘老名之为“水心病。”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患，心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候，用苓桂术甘汤治疗，效果堪优。阳虚水泛-水凌上焦心悸案李祥舒医案：黄某某，男，43岁，1981年 11月 3 0 日初诊。三个月前劳动汗出受风，即感身病心悸，经服感冒清热冲剂，身痛缓解，但心悸日益加重，气短乏力，多汗，以致不能劳动。经某医院内科诊为冠状动脉供血不全，按冠心病常规服药半月，效果不显。又进益气养血补心健脾中药20余剂，仍不效，转来试治，观面色就白.精神不振，察询病情，发作之前，自觉有一股凉气从少腹上冲至胸，随之心悸不休，坐卧不安，

19、须手按心胸部始舒，喜暖恶寒，口不渴，脉沉细小数而无力，舌淡红苔薄白而润滑。诊为心阳不足水气上乘证。拟温通心阳，化气行水法 处方：茯苓24克，桂枝12克，炙甘草6 克，大枣15枚一剂。服药2 剂，其证大减，继服2 齐!痊 愈。按语：汗为心液，汗出过多，损伤心阳，心阳虚损，不能下温肾水，肾水寒而不化，上逆心胸。用本方宁心化饮，培土以制水，水饮一化，诸症得安。阳虚水泛-水凌上焦惊悸案吉益南涯医案：某妇人，郁冒上逆，平常善惊，闻足音翟然即惊悸休惕，故不欲见人，常独处深闺。其家富有，家有咸敷既以步，使其不闻席音，摄养修治，无微不至，但不见寸效。在床已数年矣,于是请诊于先生，与以苓桂术甘汤，积年之病，以之

20、渐愈。按语：水饮内停，水饮上冲，心神被扰，而致惊悸不安，故伴有郁冒、上逆之证，当用苓桂术甘汤 阳虚水泛-水凌上焦失眠案胡希恕医案：张某，女，65岁，1965年 12月 1 3 日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸,脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣廿扬加味：茯 苓24克，桂 枝12克，大 枣5枚，炙甘草6克，酸 枣 仁15克，远 志6克。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15克，续 服6剂，诸症若失。按语：凡病而见脐下动悸，水气上冲者，皆宜本方加减。阳虚水泛一水凌上焦咳喘案孔庆武医案：姬某某

21、，男，15岁。咳嗽、气喘反复发作5年有余，每逢感冒加重，但近一年来，整天咳嗽不止，已停课休养月余。曾用中西两法治疗，不但未见减轻，且逐渐出现胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平卧等症，于1980年11月2 0日来诊。刻咖吐大量涎沫，恶心呕吐，胸痛背胀，口渴不欲饮，小便黄，舌质稍红，苔白滑，脉弦滑。此饮邪留积胃肠，而有化热之象。饮停膀胱，气化不利，水饮上凌心肺而致。孔老用苓桂术廿汤加味，14剂转危为安。仍以温阳利水之法，以善其后。历时半载随访，疗效巩固，末见复发。按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫,渴不欲饮，呕恶，舌苔白滑，为饮停脾胃之眼目，故投苓桂术甘

22、剂为治之得法，是获良效。阳虚水泛-水凌上焦咳而遗尿案邹维德医案；姜某某，女，35岁。患 者 于1962年6月产第4胎，产后匝月，感受寒邪，引起咳嗽，月余而见咳嗽时小便滴出，夜间咳甚，小便淋漓尤多。中西医治疗皆不效。听诊两肺底部有稀疏湿性罗音。就诊时病已逾16个月，咯痰不多而色白，纳食正常，舌苔薄白，脉象弦细。处方：茯 苓15克，桂 枝6克，白术9克，甘 草3克服药3剂证大减，服6剂咳止，尿遗亦愈。按语：脾阳不振，寒饮中生，上泛于肺，肺失宣降，通调水道不利，则咳而遗尿。治用苓桂术廿温脾化饮，是培土生金而制水饮也。阳虚水泛-水凌上焦奔豚案崔x x,女，50岁。患奔豚病，自觉有一股气从下往上走窜，行

23、至小腹则胀，上抵心胸则气短心悸，头冒冷汗。少顷气往下行，则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖，如临死亡，每月发作 二:次。平时少腹及腰部有酸疼感，带下多：面色青黄不泽。舌体胖舌质淡嫩，苔白润，脉弦数但按之无力。辨为心阳虚弱坐镇无权，以致下焦浊阴乘虚上犯。治疗当温补心阳，而消阴降冲。桂 枝15克 白 芍9克 生 姜9克 大 枣12枚 炙甘草6克 黑 锡 丹6克（用药汤送服）。一剂药服尽，冲气已止。共进五剂而愈。【解说】奔豚病发作的一般情况是气从少晖上冲胸咽，发作时恐怖欲死，气复还则止。这在临球上亦比较常见。但发作程度如本案这样严重的并不多见.导致奔豚产生的机理大多是由于心阳不足,不能坐镇于

24、上，因而下焦阴寒邪气得以上冲。奔豚病的发作特点是，凡奔豚气所经过的部位，必然使正常的气机运行闭塞，而出现憋闷胀满心悸，汗出等证。桂枝加桂汤，是治疗奔豚病的一个有效方剂,伤寒论指出：气从少腹上冲心者，与桂枝加桂汤，更加桂二两也，更加桂在于取桂枝强心通阳，开结气，降冲气，用来治疗奔豚病最为合拍。有的医家认为，“加桂”应是加肉桂。如果从临床应用的角度来看，加桂枝和加肉桂。效果基本相同。阳虚水泛-水凌上焦奔豚案陈X X,女：5 2.岁。患头晕，心悸，胸中满闷。每到夜晚则气上冲胸，诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮，目下色青，下肢轻度浮肿、小便短少不利，口虽渴但不欲饮水，强饮则胃中痞闷：问其人便反而秘结

25、不通，五六日次，坚如羊屎。舌质淡胖，脉滑，脉沉滑无力。此证为心脾阳气两虚。脾阳不运，则水气内停，心阳不振，则水气上乖。水气上冲，阴来搏阳，所以头晕，心悸，胸闷；水气不化津液不能布行，则小便不利而大便反秘；水气外溢皮肤则为浮肿。治疗当用温通心阳，气化津液降冲伐水为主。茯苓30克 桂 枝10克 白术I0克 炙 甘 草6克服药两剂后，气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克，泽 泻IO克，助阳消阴，利水行津，又服两剂，口渴止，小便利而大使下。最后采用脾肾双温之法，又合用真武汤使阳回阴消，精神振奋。阳虚水泛-水凌上焦奔豚案陆X X,男，42岁。因患冠心病心肌梗塞而住院，经二个多月治疗，病情没有

26、缓解。现证：心胸疼痛，心悸气短。每当心痛发作之时，自觉气上冲咽喉，便觉气息室塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白.脉弦而结，此奔豚发作，属于心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，闭塞胸阳。治当通阳下气,利水宁心。茯 苓18克 桂 枝10克 白 术6克 炙 甘 草6克 龙 骨I2克 牡 蛎I2克 三 剂药后冲气平息，心神得安，但脉仍有结象，并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复，水寒之势尚未平伏。上方加附子I0克，生姜10克，白芍10克，又服三剂，下肢转温。但心悸，胸痛偶发，转用茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六剂后，诸症皆平。心电图检 查大致正常。阳虚水泛-水凌上焦奔豚案岳美

27、中医案：老友娄某某的爱人，年七十，患呕吐，腹痛一年余，于1973年4月16日远道来京就诊。询其病状，云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹见结成痛块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷欲死。既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。此中医之奔豚气。患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此证，予仲景桂枝加桂汤：桂 枝15克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚，水煎温服，每 日1齐!I。共服上方14剂，奔豚气大为减轻，腹中作响，仍有一次呕吐。依原方加半夏9克，茯苓9克，以和胃躅饮，嘱服10齐上药后，时有心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，与理中场加肉佳、吴萸，数

28、剂而愈。按语：金匮要略云：“奔脉病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，熨还止，皆从惊恐得之。”本案其女暴亡，悲哀忧思过甚。致发心脾阳虚，火不下达，下寒上逆。因下焦寒气有或聚或散之时,所以少腹痛块有或隐或现之候，心阳虚损，下寒上逆，则气从少腹上冲心。与桂枝加桂汤温阳降逆,正中病机，果有神效。阳虚水泛-水 凌 上焦奔豚案刘渡舟医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣廿汤证。疏方：茯 苓30克，桂 枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大 枣15枚，用甘澜

29、水煮药。仅 服3剂，则小便畅通而病愈。按语：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃固心阳上虚.坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。仲景治此有两方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘枣汤。今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。TOP杏林箫客 阳虚水泛-水停中焦眩晕案金 姜春华医案：魏某，女，55岁，1973年 10月 2 2 日初诊。患耳源性眩晕病牌 已7 年，发作时视物转动，如坐凌空，素息支气管炎，咳嗽痰多白沫，大便澹会 薄，苔白腻，脉滑大。证属痰饮上泛，宜温化痰饮，用苓桂术甘汤加味：茯苓:15克，桂枝9 克，白术9 克，甘草6 克，五味子9 克。Q 连

30、 服 14剂而愈，随访两年未发。按语；姜春华教授擅于用苓桂术甘汤治疗眩晕证之属于痰饮上泛者。如属耳源性眩晕，姜老常加五味子，并重用至9 克。5 阳虚水泛-水停中焦眩晕案D1 8钟育衡医案：成某某，女，50岁，1975年 7 月 5 日诊治。头晕目眩，心下满闷，泛恶，气短，9 2善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能离毛背心，病已七年之久，经西医检查诊断为“神经官能症”，曾3用许多中西药物治疗，均无效果。诊见；精神尚好，体质肥胖，面色晦暗，舌体胖大，舌边有齿痕,精 舌苔灰白而腻，脱腹平软，按之无痛，两下肢按之微陷不起，脉沉缓无力。诊为留饮，治以温阳化饮,华 健 牌 和 胃，8 方用苓桂术甘汤：茯苓20

31、克，桂 枝 15克，白术50克，甘 草 10克，水煎，分两次温服。服用3 剂，病情明显好转，全身轻快.头目清爽，背冷大减。继服上方3 剂，尿量增多，下肢浮积 肿消失，余症基本痊愈。因虑其病年深日久，劝其坚持每月服2 剂，连服半年，以巩固疗效，追踪：观察，疾病末再发作。5按语：钟育衡教授认为，伤寒、金匮所载治痰饮病处方二十余首，但从本治疗者，只有苓桂术甘2 1汤与肾气九两首。苓桂术廿汤是治疗脾胃阳虚所致饮证的主要方剂，临床以“满”和“眩”为辨证要点。8帖子 阳虚水泛-水停中焦眩晕案51 6王维澎医案；陈某某，男，38岁。昔日两眼视力均为1、2,半年来，视力骤减，左目0、6,右4目0.1。某医院眼

32、科诊为“视神经乳头水肿”，于 1985年 3 月 5 日来诊。患者形体肥胖，行步不稳，阅 头晕且重，倦怠无力，食少，便潺。舌淡苔白，脉沉弦。脉证相参，乃脾失健运，饮邪上犯之证。治读 宜健脾利湿，升清降浊，予方苓桂术甘汤。处方：茯苓30克，桂 枝 10克，白术45克，炙甘草6 克。权 药进5 剂，眩晕减轻，行步亦较前有力。于上方加减出入，服药2 月余，谙症若失，视力亦恢复限至。9。6 按语：本案眼疾伴头晕倦怠，纳呆便澹，舌淡苔白，脉来沉弦，乃脾阳不足，痰饮内停，水湿泛0滥所致，故投苓桂术甘汤以温脾阳，化痰饮而愈。注册2 阳虚水泛一水停中焦背寒案00R/孙会文医案：孙某某，男，55岁。近一年来，患

33、者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒5/风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效，延余诊治。脉弦滑，苔白湿润，辨证为“饮留心下”，选方五苓散治疗。患者服药15剂，背冷得良，随访一年安好。按语：心之腑在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，金匮一语点明此案之病因。而饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。五苓散有温阳化饮之力，使心下留饮去而背冷除。阳虚水泛-水停中焦唾涎案范勇医案：刘某，女,19岁，1989年 2 月 13 口初诊。15岁时曾患肺结核，经抗雷治疗后痊愈。但此后惭见口吐涎沫，纳谷不馨，历时4 载，逐渐加重，乃来就诊。患者曾间断服用阿托品等，但药后口

34、干异常，停药又复唾如故，且觉背部寒冷，小便短少。舌谈、苔白润，脉沉缓。初辨为中焦虚寒，治拟理中汤加味，服 药 10剂未效。透思其故，此患者非脾胃虚寒，乃水湿困脾，当从饮论治，改用等桂术甘汤加味；茯 苓 18克，桂枝、白术各10克，干姜、炙甘草各6 克。服用一剂，尿较多，口纳转佳。3 剂后吐唾止，背冷若失。减茯苓为9 克，加入党参10克，再服。随访3 年，未见复发。（新中医1993）按语，肺癌之后，肺气耗散，子病及母，脾阳难运，律液输布失常，积而为饮.致濒频吐唾，用苓桂术甘汤加味，给饮邪以出路，饮去唾止。然久病必虚，饮去证缓之后，当减少茯苓之渗利，加入党参以补虚。阳虚水泛一水停中焦口渴案陈培建医

35、案：徐某，男，53岁，I983年 4 月 2 1 日初诊。自诉近两月来口咽干燥，需频频饮水，迟则燥渴难，饮至腹胀仍觉口渴，昼夜饮水约七八暖瓶，小便清长，舌微红，苔白腻，脉濡数。查:空腹血糖108mg%,尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认为该证当属湿热为患，应燥、化同施，方选平胃散和三仁汤化裁。服 3 剂后来诊.口渴干燥益甚，要求更法治之，拟苓桂术甘汤主之：茯苓30克，桂枝9 克，白术9 克，甘草3 克。嘱先服1 剂，观察病情。翌日来诉，口渴似有减轻,继服4 剂证除。按语：本案初治辨证有误，后经细询病情，知渴饮不止反而腹胀，是水湿不化；口渴咽干而舌苔不黄，亦非有热。当属中焦

36、阳微，不能化气行水，津不上承于口所致。然因无小便不利，故不用五苓散渗利膀胱，而以苓桂术甘汤辅助中阳，温化水湿，土健湿化，津液四布测燥渴渐除。阳虚水泛-水停中焦呕吐案岳美中医案：卢老太太，1967年 5、6 月间来诊。身体矮瘦，患心下水饮已数年。平日心下觉寒,稍胀满，西医确诊为幽门狭窄。积 5、6 日则头晕呕吐清水，吐尽方休。如此反复数年，愈演愈重，近又犯病而住院，服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐，且心下有时逆满，颇与苓桂木甘汤证相近，此证非温阳涤饮莫治，因久病寒甚，稍加干姜。拟方如下：茯 苓30克，桂 枝10克，焦白术24克，甘 草10克，干 姜5克，嘱 服3剂，以观后效。时 隔10余日，

37、其夫告余：仅 服2剂呕吐立止，近2日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸，水炒黄连少许，牡 蛎12克，常服。按语：胃寒积饮，心下逆满，气上冲胸，呕吐清水不止，与苓桂术甘汤证病机相符，用之果获良验。阳虚水泛-水停中焦胃痛案毕明义医案；徐某某，男，27岁，1989年8月2 9日初诊。上腹部疼痛18年，加 重2年。患者自9岁之时因含水饺过多而当即感到院腹胀满，同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食明显减少，反笑吐血、便血，曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃皖疼痛仍反复发作，多次住院。遍服甲鼠咪呱、204胃特灵、保和九、参苓白术丸等药物，效果不显，进来诊。刻诊：不但空腹时疼痛，而且每

38、因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛，更为甚者，每固饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力。面包萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦，关虚大，左脉沉弦。诊为胃皖痛，属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白术汤：炙 甘 草15克，白芍50克，白术50克，茯 苓50克，大 枣30克，生 姜50克。3剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻，宗上方仍服3剂，疼痛己止，胀满已除。为巩固疗效，仍 服 上 方10剂，而疼痛一直不发。按语：本案胃院痛属虚证，以久病体虚，空腹疼痛，痛而喜按，脉虚气怯为辨。以本方

39、治疗，似不符临床之常规。其实，桂枝去桂加茯苓白术汤其主症即是“心下满，微痛”，而关键是其“微痛“一症。“微痛”，即微微而痛，乃隐痛之变词，隐痛为虚性疼痛，多为脾胃气虚所致。至于“心下满”症，有有形和无形之分。无形之满，多病在气，常为肝气横逆犯胃；有形之满，多病在积，常为水积和食积。然不论何型之“满”，都必须依据“病者腹满，按之不痛为虚”（金匠要略）者，方可应用此方。本方主治及配伍，正为“心下满，微痛”而设。方中茯苓、白术，一治水积，一治食积，二药相伍,健脾利湿，以去“心下满”；炙甘草、白芍相配，酸甘化阴，缓急止痛；生姜行气散水；大枣补脾和营。本方以补为主，兼以攻实，对虚中挟实之“微痛”和“心下

40、满”，较为适宜，临床不妨一试。阳虚水泛-水凌中焦腹痛案刘景棋医案；王某某，女.38岁，1983年2月14日初诊。少腹跳动疼痛已四、五年，经常出现脐下跳动，夜间加剧，有时感到有气自脐下上冲至胃腕部，则胃腕部剧痛出冷汗，过一时许方止，每天发作数次，纳呆，消瘦，全身无力。检查发现关元穴有压痛，屡治不愈。五年前有过痢疾史，现大便时干时稀，脉左右滑。辨证：冲气犯胃。治则：降冲和胃。服苓甘枣汤30剂，脐下跳动和胃院疼痛消失，关元压痛亦消失。疗后三月复查，纳增，体重增加，体力倍增。按语：本案奔豚证以院腹剧痛为主要表现，以苓桂甘枣汤利水降冲，则虽不治病而病自止矣。阳虚水泛-水停中焦泄泻案张宏俊医案：董某，女，

41、42岁，1984年 10月 12日诊。泄泻反复发作8 年，经某医院用纤维肠镜检查拟诊为“慢性肠炎”，迭更数医，均无建树。泄泻发作时，腹痛绵绵，继则肠鸣漉漉，泻下粪便初稀塘，后则水泻，无臭秽及灼热感，每口 23 次，多则5 次，平素气短懒言，小便量少。观其舌淡体胖，苔灰白而腻，脉沉缓无力。粪检：除食物残渣（十），余（一）。脉证合参，乃久泄脾阳亏虚，饮邪内生，下注大肠，予苓桂术甘汤加味：茯苓、白术、律草各20克，桂枝、炙甘草各I0克，水煎服，每 日 1 剂。服 9 齐 IJ,已无水泄，粪质稀搪，日 12 次，气短等症显著好转，方已奏效，予前方加党参、炒扁豆各I0克，以健脾益气助运，继 服 12剂后

42、，大便已成形，诸症告愈。随访一年未复发。按语：脾阳不足，水饮内停，直注大肠，则泄泻不止，以苓桂术甘温脾阳，复运化，水饮一化，则泄泻自止。阳虚水泛-水停中焦白带案马子知医案：刘某某，女，35岁，1985年 8 片 2 5 日就诊。白带量多，如脓如涕，淋漓不断3年。伴腰膝酸软，腹胀不适，腹内时常漉瀛作响。舌苔薄白而腻，脉沉弦。此属痰饮内阻，清浊不分,投苓桂术甘汤加味：茯苓30克，白术18克，桂枝I。克，炙甘草10克，乌药I 2 克。初服白带反增，如崩如注，继而渐渐减少，共服 16齐 I ，白带尽，它症亦愈。迫访2 年末复发。按语：本案带下乃脾虚水停，妇科玉尺云：湿土下陷，脾精不受，不能输为营血.，

43、而白物下流。”故用苓桂术甘汤以健脾化饮，求本而治。阳虚水泛-水停中焦癫痫案李克绍医案：王某某，女，约 50岁。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部,痞硬微痛，并间知其食欲不佳，口干欲饮，此系水饮结于中皖，但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治癫痫，可以选用怯痰、利血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是证明。本患者心下有宿痰水饮，

44、可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意。处方：茯苓，白术，白芍，炙甘草，枳实，僵蚕，娱蚣，全蝎。患者于一年后又来学院找我看病，她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。因又与健脾理气化痰方而去。按语：于本案足见辨证求因，审因论治之重要。TOP 阳虚水泛-水停下焦颈强案陈修园医案：嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤，

45、一服遂瘗。按语：头项强痛，服解表药无效，知非表证，观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。阳虚水泛-水停下焦高热口渴案、蓄水俞长荣医案：一程姓病人，证见高热口渴，澹语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂，不但证状元减，口渴反而增剧。我素遵家训（家父酬胃：伤寒方治病效若样鼓，但用之不当，祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者，就要退让高明，万勿固执己见，贻误病人。先祖有

46、“伤寒不过三”遗训），因此向病家告辞，请其改延他医。可是病家苦苦挽留，诚恳之情，又使我难以推却。正踌躇间，恰病者邻居程某来访，谓：他不知医理，但闻乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，后用桂附之类云云。我猛然大悟，急问病者，喜热饮否潸道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热，舌红而滑；虚火扰及神明，故澹语，火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。选用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服）。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。按语；辨证眼

47、目为渴喜热饮、舌滑，为太阳膀胱蓄水，津凝不滋所致，与五苓散化气行水，津布则口和热退而病愈。阳虚水泛-水停下焦消渴案李克绍医案：王某，男，7 岁，1975年 7 月 13日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为1、0 0 7,诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不褐少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：白术12克，茯苓9 克，泽泻6 克，桂枝6 克，猪苓s 克，水煎按语：舌苔白滑是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停，滓液不布，则见口渴

48、，饮多则澳亦多。临床要审时度势，紧抓主证，不可坐等小便不利、发热之证俱全,才施以五苓散治疗。当然，如果消渴见舌红少苔，脉细数者，则为阴律亏虚，本方又当为禁用之列。阳虚水泛-水停下焦呕吐案江应宿医案；一仆人，19岁。患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈按语：本案乃蓄水之重证。水蓄于下，膀胱气化功能失职，水饮内停，气不布律,津液不能敷布于口，故渴欲饮水。然而内停之水饮较重，上千胃腑，胃失和降，故所饮之水，必拒而不受，以致水入则吐，而吐后仍然渴饮。于是饮水而渴不解，呕吐而水饮不除，大论谓之“水逆”，乃蓄水之严重者，可用五苓散化气行水以治其本

49、。阳虚水泛-水停下焦呕吐案姜晓医案：袁某，男，11岁，1986年 3 月 11日诊。患儿三日前始感微恶风寒，纳差，继而发烧，体温38、5,两腮肿痛，恶心欲吐，不思饮食。曾服普济消毒饮,病反加剧，昨夜体温升至39.2,头痛呕吐，胸中烦闷。刻诊：面色苍白，两腮肿痛，呕吐频作，吐出物尽为水液，吐后渴饮，水入复吐，且伴睾丸水肿，小便不利。舌淡苔白，脉滑数。诊断；疗腮、水逆证。病机：瘟毒上结，水饮内停。治法：通阳化气，行水解肌。方药；五苓散。桂枝6 克，茯苓、猪苓、泽泻、白术各I0克。捣末，分作三次，水送吞服。1 剂后不再呕吐，脱腹觉畅，能进饮食，头痛减轻，体温38.2。继用原方作汤剂，并加山豆根10克

50、，鱼腥草20克以解毒散结。2 剂后，诸症消失，腮肿亦平，惟精神稍差，饮食欠佳，随用参苓白术散调理善后。按语：炸腮治以清热解毒法多，而本案上有渴而欲饮，水入即吐；下有小便不利，睾丸水肿。显系五苓散证，乃脾胃阳虚，水饮内停所致。故治不宜再用常法，而径用五苓散收功。阳虚水泛-水停下焦呃逆案彭国钧医案：范某某，男，46岁。患呃逆5 天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止，于 1987年 4 月 2 日来我院中医门诊求治。证见面白，精神疲倦乏力，头墨，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮弦，证届水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。仿