中医虚证--阳虚证篇.docx

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1、中医虚证-阳虚证篇阳虚不摄-漏汗案崔XX,女,51岁。患自汗证十多年,屡经中西医治疗而不愈。患者每日自汗出不止,浸湿内衣,每日换 衣3-4次，一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身,左半身汗出甚于右半身,稍有劳作更甚。伴有恶风, 肢体屈伸不利。其人体态肥胖，但终F（感觉体疲乏。舌质淡嫩,苔自而脉缓，辨为阳虚漏汗证,用桂枝加附 子汤,服前三剂时有奇特的反应,每次服药后约时左右,自觉全身皮里肉外有一种如雪溶化般的感觉。服第 四剂药后,周身皮肤进而出现针刺般的疼痛感觉.2小时后,疼感消失,顿觉舒适无比。三剂药服尽,而十年 之自汗已止.用桂枝汤加黄黄、白术各。克善后全愈。阳虚不摄-唾沫案张应瑞医案:聂某

2、某,女,45岁。1951年春，产后失调,体渐瘦赢，面色苍白,头眩晕，时唾白沫,咽干 口淡,夜不安卧,舌无苔少津液。前医误认为血亏阴伤,曾以大剂养血滋阴,佐以化痰之剂,治疗经旬而病不 减，唾沫增剧,神疲体乏。余诊其两脉细缓,右寸且弱,证属肺痿，遵仲景法，投以甘草干姜汤暖中摄液;干 姜6克,甘草15克。晨进1剂，日方午唾沫大减。再进I齐,唾沫停止，安然入睡，翌日方醒。续进滋肺补气之剂,调养数日 而愈。按语:肺痿有虚寒、虚热之别。本案时吐白沫，面苍白,头眩晕,淡,脉细缓,右寸弱，已进大剂滋阴药而 病反剧，故知此乃肺有虚寒也,投甘草干姜汤果中。阳虚不摄-遗精案王XX,男.20岁。患有遗精证半年，几乎每

3、夜均有发生,屡经医治无效，形体疲惫不堪。病初之时，每 因有梦而遗精,逐渐发展为无梦而遗。舌质淡嫩不洋，脉弦缓无。辨证属于心肾阴阳不交而精关弛废失禁。桂枝10克白芍I0克生姜10克大枣I2枝 炙甘草6克龙骨15克 牡蛎15克连服五剂后，滑精止,饮食增进，精神渐振,从此调治而愈。【解说】金匮要略血痹虚劳病篇说:夫失精家，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。所谓“失精家”，是指有长期 遗精、滑精史的人,初起时往往由于欲火内动,而又不能随心所愿,以致心火内燃,下扰肾精,逼迫精液外 泄,所以常常表现为有梦而遗精:久而久之,肾元下亏,失却固摄功能，导致精关弛废不固,最终发展为无梦 而走泄，成为“失精家”。所以，失精家的

4、病机关键在于心肾阴阳上下不交，治法以调和阴阳,交通心肾为主。 桂枝汤能和营卫,调和脾胃，而调和阴阳，加龙骨、牡蛎一方面能收敛神气,固摄精关，另一方面也起到固护 心肾精气的作用。赵守真医案:刘某,勇,30岁。患遗尿证甚久,日则间有遗出.夜则数遗无间,良以为苦。医咸认为肾气 虚损,或温肾滋水而用桂附地黄汤:或补肾温涩而用固阴煎:或以脾胃虚寒而用黄茂建中汤、补中益气汤。其 他鹿茸，紫河车，天生磺之类,均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证未尝不合，何以 投之阁效。细诊其脉，右部寸关皆弱。舌白润无苔。口淡，不咳唾涎,口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚, 大便油薄。审系肾脾肺三脏之病。但

5、补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者肺经之药耳。复思消渴证，肺为 水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾而不能约制，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然。 景岳有说:“小水虽利于肾,而肾上连肺,若肺气无权,则肾水终不能摄。故治水者必先治气,治肾者必先治 肺。”本证病缘于肾,因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗尿之源，更为借用有力之依据。遂疏予 甘草干姜汤。炙甘草24克,干姜（炮透）9克。日2帖。3日后，尿遗大减,涎沫亦稀。再服5日而诸证尽除。 然以8日服药16帖，竞愈此难治之证,诚非始料所及。阳虚不摄遗尿权依经医案:王某，男，14岁，1977年11月4日初诊。患者自小尿床，经久不

6、愈,多方治疗无效。别无 不适,尿床时无梦，脉平。附片3克,干姜5克,炙草6克，党参9克。3剂。二诊:患者服上药3剂后，已不尿床。按语：肾主二阴司开合，其功赖于肾阳,肾阳不足则开合失司而遗尿，临床多见无梦而遗。据权氏经验, 用本方治疗，屡用屡验。阳虚不摄-一吐血赵守真医案：王某,素有吐血痼疾,服清凉涩止药辄愈，今夏复发，进前药不应,后杂进温补及消淤药, 亦不应。吾诊时，血尚零星末止,色黯而稀，又不时微咳，频吐清涎，淡，食纳不佳，小便黄。舌润滑无苔， 脉濡缓。检视服方，寒温兼备,然既非热证，梔苓因不可用，又非元阳衰损，卫气不敛，桂附亦属不宜。其脉 濡缓便清脾虚而末甚：咳频吐涎,乃肺寒而未虚。如此证

7、情，拟予六君子汤加炒侧柏、焦荆芥之届，五进而血 仍吐，久思不得其解。旋忆及陈修园氏三字经吐血章“温摄法，草姜调”之言,乃恍倍六君参术之过补，又不如 甘草干姜汤温肺补脾之适应,所渭补而不固，温而不燥也。方疏：炙甘草18克，干姜（炮成炭用）9克。水煎温 服。4齐,吐血少间。再服三剂血全止，后用饮食调养，未另服药按语：秦伯未著秦氏同门集指出：“若痛痼久吐之家，其本己虚,其气多寒,而其势亦较缓，故治疗上 以温补为主。”盖血循经道，得温则行，遇冷则凝,卒用寒凉，因能止暴吐于时,然溢于脉外之血，又势必 因寒凉而淤滞不行，阻碍血行，继之吐血不已、必不能愈人、医之过也。本案吐血，有脾肺虚寒之征,则宜忆 陈氏“

8、温摄法,姜草调”之训,以甘草干姜汤温太阳阳气，令其固摄血行则愈。阳虚不摄吐血赵守真医案：萧某某,34岁，住零陵荷叶塘村。某晨忽大吐血。先为瘀黑块状,后系鲜红新血,时少时多,三整日未逝,服药杂治均罔效,病情日形严重,特来邀治。患者蜷卧于床,血吐犹未少止,面白惨淡无神,四 肢厥冷,舌胖润无苔,身倦不欲动,口渴喜暖饮,亦不多,脉细微欲绝，此阴阳衰微,将见离决之候。检阅服 方,皆苦寒折之,如三黄解毒汤,龙胆泻肝汤之类，是欲止血而过服寒凉所成。现当生死存亡,千钧发,惟 有回阳固本之一法，当处以人参四逆汤:人参15克（蒸兑），生附24克，干姜15克，炙草6克。上方意在回阳救逆，温经止血也。半日连服二大剂，

9、夜半阳回肢微温,血仍点滴未停，因略为易方:人参15克，附子9克，黑姜炭（炮透）12克,炙草6克。水煎,冲发炭及童便服。上方温以止血，二剂血果止。诟知日晡身发高热，烦躁不安，脉则洪数而软,乃血气来史，故现此离奇之 假象，不应为所眩惑,治宜温平补血,疏当归补血汤加炮姜。二剂后,热退神宁。不料夜半腹大痛、拒按,大 便已数日未行,此由阴证而转属阳明。然在伤寒论中已有调胃承气汤法治,今特小其剂以用之:大黄9克 （酒制），芒硝9克（冲）,甘草6克。1剂便下痛止,改用益气补血之药，逐渐安平。按语：气与血同出而异名,气为血帅，血资气行,故亡血必脱气。前医不识此理,见吐血,即浪投苦寒 直折,不惟血不少减，而且损

10、伐残阳，危象立见。更医据脉辨证，改以回阳护阴、益气摄血，投四逆加参汤， 二剂阳回肢温，但血仍未止，遂于上方加发炭、童便、以炮姜易干姜标本同治,血乃止。但阳回血止之后，荣 阴未复，热象毕露，遂改投当归补血汤，二剂血気神宁。在治疗过程中，由于屡进辛热，以致阳友太过，胃气 失和，转成腑实,又予调胃承气汤微和胃气，病始愈。可见医者治病贵在坐观动静,随机应变，方能临危取胜。阳虚不摄-一吐血张景岳医案：倪孝廉者，年逾四旬,素以灯窗之劳,伤及脾气,头冒虚汗,手脚抖擞，唇舌淡白,脉沉缓 无。此属冲任虚寒,脾不统血，即拟固本止崩汤加减3剂（即理中汤干姜易炮姜,加黄茂、当归、祈艾、益 母草,增强益气调经止血之力。

11、）患者服药3剂后,经血明显减少,其余诸证亦随之减轻,再服4剂,经血基 本全止,改用归牌汤加减调理善后。按语：脉证所现，乃中焦虚寒,脾不统血之象,故以理中汤加温中益气、调经之品获愈。干姜易炮姜者, 在于缓燥烈而增止血之用。阳虚不摄一鼻蜘岳美中医案：阎某某，男，2I岁。素息鼻飢，初末介意。某日，因长途出车，三日始归家，当晚6时许开 始放血历时5个多小时不止，家属惶急无策，深夜叩诊。往视之，见息者头倾枕侧,鼻血仍滴沥不止，炕下承以铜盆,血盈其半。患者面如白纸,近之则冷气袭人,抚之不温,问之不语，脉若有若无,神智已失。急疏甘草干姜汤：甘草9克，炮干姜9克。即煎令服,2小时后手足转温，神智渐清，脉渐迟，

12、能出语， 皿亦遂止。翌晨更与阿胶12克，水煎服日2次。后追访，未复发。按语：（原按）患者素有!血,阳络已伤，今因事不如意，肝气大升，遂至血出如涌。灵枢寒热篇所谓“暴 阐内逆，肝肺相博，血溢鼻口”，即其病因病机。然此例出血过多,阴液骤失，阳无所附，又值夜半，阴自旺 于阴时，阳气暴亡之象毕现，如执补血、止血之法，阴或可挽而阳终难且，变生顷刻，此际，惟冀速回其阳, 待厥愈足温,脉续出,神智清醒之后，方可缓图徐治,甘草干姜汤之施,意即在此。然甘草干姜汤非止血之剂, 而血竞得止,是因为“阳者,卫外而为固也”,阳固则阴自安于内守，即堤防既固,水流则无泛滥之虞。丁小燕医案:赵某某,44岁,1983年11月7

13、日初诊。患者一年来月经量多,经潮112/1520,末 次月经10月14日。此次月经10月30日来潮，量甚多，昨夜下血200余毫升,色涟红,质稀,有小血块, 面觥白，头眩心悸,手足冷，少腹坠痛，自觉寒凉，喜暖喜按，舌质淡苔薄白，脉沉细无。查血色素7克。 证属脾肾阳虚，气不摄血。治以温补脾肾，养血止血。处方:伏龙肝30克，黃苓6克，生地15克,白术25克，附子10克,阿胶珠15克，炙草10克。服药2剂后经量大减，继服原方3剂,经水已净,手足温,小腹冷痛大减。查血色素9. 5克。后每于经 前服此方，追访四个月，未见复发。按语：唐容川血证论说：“崩漏者.古名崩中,谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血是以崩溃

14、,名日崩 中,示人治崩,必治中州也。临床多选用归脾汤健脾养心，统摄血液。但脾不统血进而可分为脾气不足和脾阳 不足,脾气不足选用归脾汤尚可，至于脾阳不足,则宜选用黄土汤温阳补脾，养血止血.阳虚不摄一泄泻程xx,男、56岁。患“肠伤寒”住院治疗已四十多天，仍大便泻下脓血，血多而脓少，每日三四次。伴腹 痛阵发,手足发凉，神疲体倦,饮食减少。其人面色天然不泽,舌体胖大质淡，脉弦缓。此为脾肾阳虚,寒伤 血络,下焦失约,属少阴虚寒下利便脓血无疑。但因久利之后，不仅大肠滑脱不禁,而且气血亦为之虚衰，所 以治疗当温涩固脱兼益气生血。赤石脂30克（一半研末冲服。一半入汤剂煎煮）炮姜9克粳米9克人参9克黄黄9克服

15、三剂后脓血止;再服三剂大便转常,腹中安和，饮食增进。转用归脾汤加减,巩固疗效而收功。【解说】桃花汤是专门为治疗少阴虚寒下利，久病入络，由气分深入血分,以致脾肾阳虚，气不摄血的下利 便脓血证而设。根据临床观察,本证一般具有以下几个临床特点：大便稀澹,滑脱不禁，脓血杂下，但血 色晦暗不泽，其气腥冷不臭，无里急后重及肛门灼热感:伴见腹痛绵绵而喜温按:由丁久利而伤津液， 所以往往小便不利。服药后，大便止则小便利，脓血除则腹痛止，是属于温涩固脱，治病求本之法。此外，本 方对久痢，久泄,凡属虚寒滑脱者，皆可应用。阳虚不摄-滑胎夏先福医案：欧某，女,30岁,1989年4月诊。婚前月经正常，其后每孕5-6月无

16、故流产，先后已流产 6次，别无异常。刻诊：脉沉迟细而无，舌淡苔白且膩,证属肾阳素弱，胎元不固，故立温阳固胎之法。处方：附片30g（先煎），炙草!Og,大枣20g,粒米20g,菟丝子20g,杜仲30g,阿胶20g併化分次兑服）。 服药20余剂，其后足月生一男婴。阳虚不摄：血液（吐血便血樹漏鼻飢） 精液津液（汗液尿液唾液）（津血同源精血同源血 汗同源）TOP阳虚水泛-一水凌上焦心悸案刘渡舟医案:陆某某,男,42岁。形体肥胖,思有冠心病心肌梗塞而住院,抢治两月有余,未见 功效。现证，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时,自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒 塞,有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感

17、。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌水 滑欲滴，切其脉沉弦,偶见结象。辨为水气凌心,心阳受阻,血脉不利之“水心病。”处方:茯苓30克，桂枝12克，白术10克，炙甘草I0克。此方服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。 乃于上方加附子9克,肉桂6克,以复心肾四气。服3剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹来全 愈,再与上方中加党参、五味子各I0克，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆瘗。按语：本案冠心病由水气上冲所致，刘老名之为“水心病。”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内 停，成痰成饮,上凌无制为患，心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲,则见胸痛、心悸、

18、短气等心病 证候,用苓桂术甘汤治疗,效果堪优。阳虚水泛一水凌上焦心悸案李祥舒医案：黄某某,男,43岁,1981年11月30 口初诊。三个月前劳动汗出受风，即感身病 心悸，经服感冒清热冲剂，身痛缓解，但心悸日益加重，气短乏，多汗，以致不能劳动。经某医院 内科诊为冠状动脉供血不全,按冠心病常规服药半月,效果不显。又进益气养血补心健脾中药20余 剂，仍不效，转来试治，观面色就白.精神不振,察询病情,发作之前，自觉有一股凉气从少腹上冲 至胸，随之心悸不休，坐卧不安，须手按心胸部始舒，喜暖恶寒,口不渴,脉沉细小数而无，舌淡 红苔薄白而润滑。诊为心阳不足水气上乘证。拟温通心阳,化气行水法 处方：茯苓24克

19、，桂枝 12克，炙甘草6克，大枣15枚剂。服药2剂，其证大减，继服2剂,痊愈。按语：汗为心液,汗出过多，损伤心阳，心阳虚损，不能下温肾水，肾水寒而不化，上逆心胸。 用本方宁心化饮，培土以制水，水饮化，诸症得安。阳虚水泛水凌上焦惊悸案吉益南涯医案：某妇人,郁冒上逆，平常善惊,闻足音翟然即惊悸休惕，故不欲见人,常独处深 闺。其家富有,家有咸敷既以步,使其不闻席音,摄养修治，无微不至，但不见寸效。在床已数年矣, 于是请诊于先生,与以苓桂术甘汤，积年之病，以之渐愈。按语：水饮内停，水饮上冲，心神被扰，而致惊悸不安，故伴有郁冒、上逆之证，当用苓桂术甘 汤阳虚水泛一水凌上焦失眠案胡希恕医案：张某，女，65

20、岁，1965年12月13日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸, 脐左跳动,有时感气往上冲,冲则心烦,汗出,干不思饮,苔白,脉缓。此属寒饮上扰心神,治以 温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘扬加味:茯苓24克，桂枝12克，大枣5枚，炙甘草6克,酸枣仁15克，远志6克。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15克，续服6剂，诸症若失。 按语:凡病而见脐下动悸，水气上冲者,皆宜本方加减。阳虚水泛一一水凌上焦咳喘案孔庆武医案:姬某某,男，15岁。咳嗽、气喘反复发作5年有余，每逢感冒加重，但近一年来， 整天咳嗽不止，已停课休养月余。曾用中西两法治疗，不但未见减轻，且逐渐出现胸痛、心悸、怔仲、

21、 咳喘不能平卧等症，于1980年11月20日来诊。刻咖吐大量涎沫，恶心呕吐，胸痛背胀，口渴不欲 饮,小便黄,舌质稍红，苔白滑，脉弦滑。此饮邪留积胃肠,而有化热之象。饮停膀胱，气化不利, 水饮上凌心肺而致。孔老用苓桂术甘汤加味，14剂转危为安。仍以温阳利水之法,以善其后。历时 半载随访,疗效巩固,末见复发。按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫, 渴不欲饮,呕恶，舌苔白滑,为饮停脾胃之眼目，故投苓桂术甘剂为治之得法,是获良效。阳虚水泛一水凌上焦咳而遗尿案邹维德医案:姜某某,女，35岁。患者于1962年6月产第4胎,产后匝月,感受寒邪,引起咳 嗽，月余

22、而见咳嗽时小便滴出，夜间咳甚，小便淋漓尤多。中西医治疗皆不效。听诊两肺底部有稀疏 湿性罗音。就诊时病已逾16个月，咯痰不多而色白，纳食正常，舌苔薄白,脉象弦细。处方：茯苓15克,桂枝6克,白术9克,甘草3克服药3剂证大减，服6剂咳止，尿遗亦愈。按语：脾阳不振，寒饮中生，上泛于肺，肺失宣降，通调水道不利，则咳而遗尿。治用苓桂术甘 温脾化饮,是培土生金而制水饮也。阳虚水泛一水凌上焦奔豚案崔XX,女，50岁。患奔豚病，自觉有一股气从下往上走窜，行至小腹则胀，上抵心胸则气短心 悸,头冒冷汗。少顷气往下行，则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖,如临死亡，每月发 作二三次。平时少腹及腰部有酸疼感，带

23、下多：面色青黄不泽。舌体胖舌质淡嫩，苔白润，脉弦数但 按之无。辨为心阳虚弱坐镇无权，以致下焦浊阴乘虚上犯。治疗当温补心阳，而消阴降冲。桂枝15克白芍9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 黑锡丹6克（用药汤送服）。剂药服尽,冲气已止。共进五剂而愈。【解说】奔豚病发作的一般情况是气从少晖上冲胸咽，发作时恐怖欲死，气复还则止。这在临球 上亦比较常见。但发作程度如本案这样严重的并不多见.导致奔豚产生的机理大多是由于心阳不足, 不能坐镇于上,因而下焦阴寒邪气得以上冲。奔豚病的发作特点是,凡奔豚气所经过的部位,必然使 正常的气机运行闭塞,而出现憋闷胀满心悸,汗出等证。桂枝加桂汤,是治疗奔豚病的一个有效方

24、剂, 伤寒论指出:气从少腹上冲心者,与桂枝加桂汤,更加桂二两也，更加桂在于取桂枝强心通阳, 开结气，降冲气,用来治疗奔豚病最为合拍。有的医家认为，“加桂”应是加肉桂。如果从临床应用的 角度来看,加桂枝和加肉桂。效果基本相同。阳虚水泛-水凌上焦奔豚案陈XX,女:52.岁。患头晕，心悸,胸中满闷。每到夜晚则气上冲胸，诸证随上冲之势而加剧。 伴有面部虚浮，冃下色青,下肢轻度浮肿、小便短少不利，虽渴但不欲饮水，强饮则胃中痞闷：问 其人便反而秘结不通，五六日一次，坚如羊屎。舌质淡胖，脉滑,脉沉滑无。此证为心脾阳气两虚。 牌阳不运，则水气内停，心阳不振，则水气上乖。水气上冲,阴来搏阳，所以头晕,心悸，胸闷

25、;水 气不化津液不能布行，则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。治疗当用温通心阳，气化津 液降冲伐水为主。茯苓30克桂枝10克 白术I0克炙甘草6克服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻I。克，助阳消阴， 利水行津，又服两剂,口渴止，小便利而大使下。最后采用脾肾双温之法，又合用真武汤使阳回阴消， 精神振奋。阳虚水泛一水凌上焦奔豚案陆XX,男，42岁。因患冠心病心肌梗塞而住院,经二个多月治疗，病情没有缓解。现证：心胸 疼痛，心悸气短。每当心痛发作之时，自觉气上冲咽喉，便觉气息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌 淡苔白.脉弦而结，此奔豚发作,属于心阳虚衰，坐镇无权,水

26、气上冲，闭塞胸阳。治当通阳下气, 利水宁心。茯苓18克桂枝10克白术6克炙甘草6克龙骨I2克牡蛎I2克三剂药后冲气平息，心神得安,但脉仍有结象，并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复，水寒之势 尚未平伏。上方加附子I0克，生姜10克，白芍10克，又服三剂，下肢转温。但心悸，胸痛偶发， 转用茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后，诸症皆平。 心电图检査大致正常。阳虚水泛一水凌上焦奔豚案岳美中医案：老友娄某某的爱人，年七十，患呕吐，腹痛一年余，于1973年4月16日远道来京就 诊。询其病状，云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹见结成痕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧,同时气 从小

27、腹上冲至心下，苦闷欲死。既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。此中医之 奔豚气。患者因其女暴亡,悲哀过甚,情志经久不舒而得此证，予仲景桂枝加桂汤：桂枝15克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚，水煎温服，每日1剂。共服上方14剂，奔豚气大为减轻,腹中作响，仍有一次呕吐。依原方加半夏9克，茯苓9克， 以和胃週饮,嘱服10剂。药后，时有心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦,与理中场加肉佳、吴萸,数剂而愈。按语:金贵要略云:“奔脉病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,还止,皆从惊恐得之。” 本案其女暴亡，悲哀忧思过甚。致发心脾阳虚，火不下达,下寒上逆。因下焦寒气有或聚或散之时, 所

28、以少腹痛块有或隐或现之候,心阳虚损,下寒I:逆，则气从少腹上冲心。与桂枝加桂汤温阳降逆, 正中病机,果有神效。阳虚水泛一水凌上焦奔豚案刘渡舟医案:张某某,男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹I:冲,至胸则心慌 气闷,呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白 而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30克,桂枝10克,上肉桂6克,炙甘草6克，大枣15枚,用甘澜水煮药。仅服3剂，则 小便畅通而病愈。按语:此证气从少腹上冲于胸，名日“奔豚”,乃固心阳上虚.坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。仲 景治此有两方，若气冲而小便利者,用桂枝加桂汤:气冲而

29、小便不利者，则用苓桂甘枣汤。今脐卜悸 而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。TOP杏 林 箫 客 阳虚水泛-一水停中焦眩晕案金姜春华医案:魏某,女,55岁,1973年10月22日初诊。患耳源性眩晕病牌 已7年，发作时视物转动，如坐凌空，素息支气管炎,咳嗽痰多白沫,大便清 会 薄,苔白腻,脉滑大。证属痰饮上泛,宜温化痰饮，用苓桂术甘汤加味:茯苓:15克，桂枝9克，白术9克,甘草6克，五味子9克。 连服14剂而愈,随访两年未发。 按语:姜春华教授擅于用苓桂术甘汤治疗眩晕证之属于痰饮上泛者。如属耳源性眩晕,姜老常加五味子,并重用至9克。I阳虚水泛一水停中焦眩晕案D18 钟育衡医案：成某某

30、,女，50岁,1975年7月5日诊治。头晕目眩，心下满闷，泛恶,气短， 92 善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能离毛背心，病已七年之久，经西医检查诊断为“神经官能症”,曾 3 用许多中西药物治疗,均无效果。诊见:精神尚好,体质肥胖,面色晦暗，舌体胖大，舌边有齿痕, 精 舌苔灰白而腻,脱腹平软，按之无痛,两下肢按之微陷不起,脉沉缓无。诊为留饮，治以温阳化饮, 华健牌和胃，8 方用苓桂术甘汤：茯苓20克,桂枝15克,白术50克,甘草10克,水煎,分两次温服。服用3剂，病情明显好转，全身轻快.头目清爽,背冷大减。继服上方3剂,尿量增多,下肢浮 积 肿消失，余症基本痊愈。因虑其病年深日久，劝其坚持每月服

31、2剂,连服半年,以巩固疗效,追踪 分观察，疾病末再发作。5 按语：钟育衡教授认为,伤寒、金匮所载治痰饮病处方二十余首,但从本治疗者,只有苓桂术甘 21汤与肾气九两首。苓桂术甘汤是治疗脾胃阳虚所致饮证的主要方剂，临床以“满”和“眩”为辨证要点。8帖子阳虚水泛一水停中焦眩晕案516 王维澎医案;陈某某，男,38岁。昔日两眼视均为1、2,半年来，视骤减,左目、6,右 4 目0. 1。某医院眼科诊为“视神经乳头水肿”,于1985年3月5日来诊。患者形体肥胖,行步不稳， 阅 头晕且重，倦怠无，食少，便潺。舌淡苔白，脉沉弦。脉证相参，乃脾失健运,饮邪上犯之证。治 读 宜健脾利湿，升清降浊，予方苓桂术甘汤。

32、处方：茯苓30克，桂枝10克，白术45克,炙甘草6克。 权 药进5剂，眩晕减轻,行步亦较前有力。于上方加减出入,服药2月余,谙症若失,视亦恢复 限至0. 9。6 按语:本案眼疾伴头晕倦怠，纳呆便滝,舌淡苔白，脉来沉弦，乃脾阳不足,痰饮内停，水湿泛 滥所致，故投苓桂术甘汤以温脾阳，化痰饮而愈。注册2阳虚水泛一水停中焦背寒案00fi/ 孙会文医案：孙某某，男，55岁。近一年来，患者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒 风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效,延余诊治。脉弦滑,苔白湿润,辨证为“饮留心下”，选方五 苓散治疗。患者服药15剂，背冷得良，随访一年安好。按语:心之腑在背，饮留心而不去,阻碍

33、阳气布散，致使背部寒冷。“夫心下有留饮，其人背寒 冷如掌大”，金匮一语点明此案之病因。而饮为阴邪，遇寒则聚,得温始行。五苓散有温阳化饮 之,使心下留饮去而背冷除。阳虚水泛-一水停中焦唾涎案范勇医案:刘某，女，19岁，1989年2月13 口初诊。15岁时曾患肺结核，经抗痍治疗后痊愈。 但此后惭见吐涎沫,纳谷不馨，历时4载，逐渐加重，乃来就诊。患者曾间断服用阿托品等，但 药后干异常，停药又复唾如故，且觉背部寒冷,小便短少。舌谈、苔白润，脉沉缓。初辨为中焦虚 寒,治拟理中汤加味，服药10剂未效。透思其故，此患者非脾胃虚寒，乃水湿困脾，当从饮论治， 改用等桂术甘汤加味:茯苓18克,桂枝、白术各10克，

34、干姜、炙甘草各6克。服用剂，尿较多,口纳转佳。3剂后吐唾止,背冷若失。减茯苓为9克,加入党参10克,再 服。随访3年，未见复发。（新中医1993）按语,肺癌之后，肺气耗散,病及母,脾阳难运,律液输布失常，积而为饮.致濒频吐唾,用 苓桂术甘汤加味，给饮邪以出路,饮去唾止。然久病必虚，饮去证缓之后，当减少茯苓之渗利,加入 党参以补虚。阳虚水泛-一水停中焦口渴案陈培建医案：徐某，男，53岁,1983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽干燥，需频频饮水, 迟则燥渴难,饮至腹胀仍觉口渴，昼夜饮水约七八暖瓶,小便清长,舌微红，苔白腻,脉濡数。查： 空腹血槽108mg%,尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药5

35、0余剂不效。笔者认为该证当属湿热 为患,应燥、化同施，方选平胃散和三仁汤化裁。服3剂后来诊.口渴干燥益甚,要求更法治之, 拟苓桂术甘汤主之：伕苓30克,桂枝9克,白术9克，甘草3克。嘱先服1剂，观察病情。翌日来诉,口渴似有减轻, 继服4剂证除。按语：本案初治辨证有误，后经细询病情,知渴饮不止反而腹胀,是水湿不化:口渴咽干而舌苔 不黄,亦非有热。当属中焦阳微，不能化气行水，津不上承于口所致。然因无小便不利,故不用五苓 散渗利膀胱，而以苓桂术甘汤辅助中阳，温化水湿,土健湿化,津液四布测燥渴渐除。阳虚水泛一水停中焦呕吐案岳美中医案：卢老太太,1967年5、6月间来诊。身体矮瘦，患心下水饮已数年。平口

36、心下觉寒, 稍胀满,西医确诊为幽门狭窄。积5、6日则头晕呕吐清水,吐尽方休。如此反复数年，愈演愈重, 近又犯病而住院，服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐，且心下有时逆满，颇。苓桂木甘汤证相近,此证非温阳涤饮莫治,因久病寒甚,稍加干姜。拟方如下:茯苓30克，桂枝10克，焦白术24克,甘草10克,干姜5克,嘱服3剂,以观后 效。时隔10余日，其夫告余:仅服2剂呕吐立止，近2日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸，水 炒黄连少许，牡蛎12克,常服。按语:胃寒积饮,心下逆满，气上冲胸，呕吐清水不止，与苓桂术甘汤证病机相符，用之果获良 验。阳虚水泛一一水停中焦胃痛案毕明义医案:徐某某,男，27岁，1989

37、年8月29日初诊。上腹部疼痛18年，加重2年。患者 白9岁之时因含水饺过多而当即感到院腹胀满,同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常胀 满,吐酸水，饮食明显减少，反友吐血、便血，曾因上消化道出血而手术治疗,术后胃皖疼痛仍反 发作,多次住院。遍服甲鼠咪呱、204胃特灵、保和九、参苓白术丸等药物,效果不显,进来诊。刻 诊:不但空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛,更为甚者, 每固饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时,上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无。 面包萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡,舌体大,苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦，关虚大, 左脉沉弦

38、。诊为胃皖痛,属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白术汤:炙甘草15克，白芍50克， 白术50克，茯苓50克，大枣30克，生姜50克。3剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻，宗上方仍服3剂，疼痛己止，胀满已除。 为巩固疗效,仍服上方10剂,而疼痛一直不发。按语:本案胃脱痛属虚证，以久病体虚，空腹疼痛,痛而喜按，脉虚气怯为辨。以本方治疗,似 不符临床之常规。其实，桂枝去桂加茯苓白术汤其主症即是“心下满,微痛”，而关键是其“微痛“症。 “微痛”，即微微而痛,乃隐痛之变词,隐痛为虚性疼痛,多为脾胃气虚所致。至于“心下满”症，有有 形和无形之分。无形之满，多病在气，常为肝气横逆犯胃;有形之满，多

39、病在积,常为水积和食积。 然不论何型之“满”，都必须依据“病者腹满，按之不痛为虚”（金匠要略）者，方可应用此方。本方主治及配伍，正为“心下满,微痛”而设。方中茯苓、白术，一治水积,一治食积，二药相伍, 健脾利湿,以去“心下满”；炙甘草、白芍相配,酸甘化阴，缓急止痛；生姜行气散水；大枣补脾和营。 本方以补为主，兼以攻实，对虚中挟实之“微痛”和“心下满”,较为适宜，临床不妨试。阳虚水泛-一水凌中焦腹痛案刘景棋医案;王某某,女.38岁，1983年2月14日初诊。少腹跳动疼痛已四、五年，经常出现 脐下跳动,夜间加剧，有时感到有气自脐下上冲至胃院部，则胃院部剧痛出冷汗,过时许方止，每 天发作数次,纳呆,

40、消瘦，全身无。检查发现关元穴有压痛,屡治不愈。五年前有过痢疾史，现大 便时干时稀，脉左右滑。辨证;冲气犯胃。治则;降冲和胃。服苓甘枣汤30剂,脐下跳动和胃院疼痛消失,关元压痛亦消 失。疗后三月复查，纳增，体重增加,体力倍增。按语;本案奔豚证以院腹剧痛为主要表现，以苓桂 甘枣汤利水降冲，则虽不治病而病自止矣。阳虚水泛一水停中焦泄泻案张宏俊医案:董某,女,42岁,1984年10月12日诊。泄泻反复发作8年,经某医院用纤维肠 镜检查拟诊为“慢性肠炎”,迭更数医,均无建树。泄泻发作时，腹痛绵绵，继则肠鸣漉漉,泻下粪便 初稀塘，后则水泻，无臭秽及灼热感,每口 2-3次,多则5次,平素气短懒言,小便量少。

41、观其舌 淡体胖,苔灰白而腻，脉沉缓无。粪检:除食物残渣(十)，余()。脉证合参，乃久泄脾阳亏虚， 饮邪内生，F注大肠，予苓桂术甘汤加味:茯苓、白术、律草各20克，桂枝、炙甘草各I0克，水煎 服，每日!剂。服9剂，已无水泄，粪质稀搪,H12次，气短等症显著好转，方已奏效,予前方加党参、炒 扁豆各I0克，以健脾益气助运，继服12剂后，大便已成形，诸症告愈。随访一年未复发。按语：脾阳不足，水饮内停,直注大肠，则泄泻不止,以苓桂术甘温脾阳,复运化，水饮化， 则泄泻自止。阳虚水泛一水停中焦白带案马子知医案：刘某某，女,35岁,1985年8片25日就诊。白带量多,如脓如涕，淋漓不断3 年。伴腰膝酸软,腹胀

42、不适,腹内时常漉瀛作响。舌苔薄臼而腻,脉沉弦。此属痰饮内阻，清浊不分, 投苓桂术甘汤加味：茯苓30克，白术18克,桂枝Io克，炙甘草10克，乌药I 2克。初服白带反增，如崩如注，继而渐渐减少,共服16齐,白带尽,它症亦愈。迫访2年末复发。按语：本案带下乃脾虚水停，妇科玉尺云：“湿土下陷，脾精不受,不能输为营血.，而白物 下流。”故用苓桂术甘汤以健脾化饮，求本而治。阳虚水泛一水停中焦癫痫案李克绍医案：王某某,女，约50岁。患者经常跌倒抽搐，昏不知人,重时每月发作数次,经西 医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部, 痞硬微痛，并问知其食欲不佳，干

43、欲饮，此系水饮结于中脱，但病人迫切要求治疗痫风,并不以胃 病为重。我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这兴奋灶,必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激 的因素，在中医看来是多种多样的,譬如用中药治癫痫,以选用怯痰、和血、解郁、理气、镇痉等 各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈,就是证明。本患者心下有宿痰水饮，可能 就是癫痫发作的触媒。根据以上设想,即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意。处方：茯苓，白术，白芍,炙甘草,枳实,假蚕，娱蚣，全蝎。患者于一年后又来学院找我看病， 她说,上方连服数剂后，攧痫次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。 因又与健脾理气化痰方而去。按语：于本

44、案足见辨证求因，审因论治之重要。阳虚水泛-一水停下焦颈强案陈修园医案:嘉庆戊辰,吏部谢芝田先生会亲,患头项强痛,身疼心下满,小便不 利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久,曰:前病在 无形之太阳,今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利,则所有病气俱随无形之 经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤,一服遂痛。按语:头项强痛,服解表药无效,知非表证,观其有小便不利一症，又见心下满， 则为水气内停之候。盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气,阳遏而经脉不利,故可 见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证;水凝气结，里气不和,则见心下满 等里证，似里实并非里实。所以本证汗下皆不宜

45、用,当用利小便之法,而使经气外达 则愈。阳虚水泛-一水停下焦高热渴案、蓄水俞长荣医案：程姓病人,证见高热渴，澹语不眠,小便短赤,脉浮洪大。连 给大剂人参白虎汤三剂,不但证状元减，丨1渴反而增剧。我素遵家训（家父酬胃：伤 寒方治病效若样鼓，但用之不当，祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者，就要退 让高明，万勿固执己见,贻误病人。先祖有“伤寒不过三”遗训），因此向病家告辞， 请其改延他医。可是病家苦苦挽留,诚恳之情,又使我难以推却。正踌躇间，恰病者 邻居程某来访,谓:他不知医理,但闻乡前辈某曾治一病人,渴喜热饮,后用桂附 之类云云。我猛然大悟，急问病者，喜热饮否溶道：喜热饮，虽至手不可近，亦 饮而

46、尽。再细察其舌,质红无苔而滑。因思:脉浮洪大,发热,虽似白虎证，但口渴 喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮,故口渴喜热,舌红而滑;虚火扰及神明， 故擔语，火不归位,膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。选用五苓散 改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元（每剂用桂八分研末,分两次冲服）。仅两剂，热退口 和，小便清利。后调理半月复元。按语:辨证眼目为渴喜热饮、舌滑，为太阳膀胱蓄水，津凝不滋所致，与五苓散 化气行水,津布则口和热退而病愈。阳虚水泛一水停下焦消渴案李克绍医案：王某，男，7岁，1975年7月13日就诊。患儿多饮多尿，在当地 医院检查尿比重为1、007.诊断为“尿崩症”,治疗无效。诊见神

47、色、脉象无异常, 惟舌色淡有白滑苔,像刷层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍 津液的输布，所以渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致,属于诱导性，能使 不褐少饮,尿量自会减少。因与五苓散方:白术12克,茯苓9克,泽泻6克,桂枝6克,猪苓s克,水煎按语:舌苔白滑是辨识水气内停的个主要特征。水气内停，滓液不布，则见口 渴,饮多则漫亦多。临床要审时度势,紧抓主证，不可坐等小便不利、发热之证俱全, 施以五苓散治疗。当然，如果消渴见舌红少苔，脉细数者，则为阴律亏虚，本方又 当为禁用之列。阳虚水泛-水停下焦呕吐案江应宿医案;一仆人，19岁。患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐,喜饮凉水，入 咽亦吐

48、，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈按语:本案乃蓄水之重证。水蓄于下,膀胱气化功能失职,水饮内停，气不布律， 津液不能敷布于口，故渴欲饮水。然而内停之水饮较重,上千胃腑,胃失和降,故所 饮之水,必拒而不受,以致水入则吐,而吐后仍然渴饮。于是饮水而渴不解,呕吐而 水饮不除,大论谓之“水逆”,乃蓄水之严重者,可用五苓散化气行水以治其本。阳虚水泛-一水停下焦呕吐案姜晓医案:袁某,男,11岁，1986年3月11日诊。患儿三日前始感微恶风寒， 纳差,继而发烧,体温38、5,两腮肿痛,恶心欲吐,不思饮食。曾服普济消毒饮, 病反加剧,昨夜体温升至39. 2,头痛呕吐,胸中烦闷。刻诊:面色苍白,两腮肿 痛，呕吐频作,吐出