ACS的诊断与治疗课件.ppt

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1、ACS的诊断与治疗课件 1ACS的诊断与治疗ACS的诊断与治疗课件1 是一组有关急性心肌缺血的临床表现总称。由心肌的急性严重缺血至坏死导致的一系列疾病谱组成：不稳定型心绞痛 非ST 段抬高型心肌梗死 ST 段抬高型心肌梗死 心源性猝死ACS的诊断与治疗课件 2急性冠脉综合征（acute coronary syndro 由于斑块破裂或糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少。ACS的诊断与治疗课件 3不稳定型心绞痛和NSTEMI由于斑块破裂或糜烂并发血栓形成、静息性心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 变异性心绞痛ACS的诊断与治疗课件 4不稳定型心绞痛静息性心绞痛AC

2、S的诊断与治疗课件4 疼痛性质 程度 持续时间 诱发因素 静息痛或夜间痛 放射痛 新的伴随症状 缓解ACS的诊断与治疗课件 5临床表现疼痛性质ACS的诊断与治疗课件5（一）心电图 可自行缓解或在舌下含服硝酸甘油后缓解的新发ST段压低、T 波倒置或两者同时存在。持续12h 以上则NSTEMI。既往稳定型心绞痛的典型病史或冠心病明确，即使没有心电图变化，也可诊断。ACS的诊断与治疗课件 6实验室和辅助检查（一）心电图ACS的诊断与治疗课件6（二）心电监护 连续24h 心电监测发现85%90%的心肌缺血可不伴有心绞痛症状。ACS的诊断与治疗课件 7实验室和辅助检查（二）心电监护ACS的诊断与治疗课件

3、7（三）冠脉造影和其他侵入性检查 3 支血管病变40%2 支血管病变20%左冠脉主干20%单支血管病变10%无明显血管狭窄10%ACS的诊断与治疗课件 8实验室和辅助检查（三）冠脉造影和其他侵入性检查ACS的诊断与（四）心脏标志物检查 cTnT cTnI CKMBACS的诊断与治疗课件 9实验室和辅助检查（四）心脏标志物检查ACS的诊断与治疗课件9 高危：持续20min 的静息性心绞痛、血流 动力学受影响、心电图上广泛的ST 改变或cTnT 阳性。中危或低危：血流动力学稳定、心绞痛时间较短，无缺血性ST 段改变以及cTnT 阴性。低水平应激试验 年龄、心率、收缩压、ST 段压低、心衰的体征和心

4、脏标记物的提高ACS的诊断与治疗课件 10UAP危险分层高危：持续20min的静息性心绞痛、血流动力 低危险组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者。中危险组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛者，不伴有心电图改变或ST 段压低1mm；ST 段压低1mm。高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。ACS的诊断与治疗课件 11UAP危险分层低危险组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反ACS的诊断与治疗课件 12ACS的诊断与治疗课件12 一般性治疗 卧床 镇静、镇痛 吸氧 治疗其他疾病（感染、甲亢、心衰等）控制心律失常ACS的诊断与治疗课件 13治疗一般性治疗ACS的诊断与治

5、疗课件13 抗缺血药物 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂ACS的诊断与治疗课件 14治疗抗缺血药物ACS的诊断与治疗课件14 抗血小板治疗 阿司匹林 ADP 受体拮抗剂 血小板糖蛋白b a 受体阻滞剂ACS的诊断与治疗课件 15治疗抗血小板治疗ACS的诊断与治疗课件15 抗凝治疗 中危和高危患者 UFH LMWH 指南中依诺肝素成为LMWH 的惟一推荐，治疗推荐水平为I a 级。指南明确指出，低危患者的抗凝治疗推荐应用依诺肝素(I a)或磺达肝癸 钠(I b)而非UFH 延长抗凝治疗抗凝交叉用药问题ACS的诊断与治疗课件 16治疗抗凝治疗ACS的诊断与治疗课件16ACS的诊断与治疗课件 1

6、7ACS的诊断与治疗课件17 降脂治疗 LDL-C100mg/dl 总胆固醇水平增高ACS的诊断与治疗课件 18治疗降脂治疗ACS的诊断与治疗课件18 血管紧张素转换酶抑制剂 对合并心功能不全的UAP 和NSTEMI 患者，长期应用ACEI 能降低心肌梗死和再发心肌梗死率。ACS的诊断与治疗课件 19治疗血管紧张素转换酶抑制剂ACS的诊断与治疗课件19 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）高危UAP 患者主张早期介入行血运重建 术 冠状动脉旁路术（CABG）ACS的诊断与治疗课件 20冠状动脉血运重建术经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ACS的诊断 ABCDE 方案 A-阿司匹林和抗心绞痛 B-受体阻滞

7、剂和控制血压 C-胆固醇和吸烟 D-饮食和糖尿病 E-教育和运动ACS的诊断与治疗课件 21出院和出院后治疗ABCDE方案ACS的诊断与治疗课件21 是急性心肌缺血坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块的基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全阻塞。ACS的诊断与治疗课件 22急性ST段抬高型心肌梗死是急性心肌缺血坏死，大多是在冠状动脉 诱发因素 先兆 症状 疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、心力衰竭、低血压和休克 体征 并发症 乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死

8、后综合征ACS的诊断与治疗课件 23临床表现诱发因素ACS的诊断与治疗课件23 心电图 动态改变ACS的诊断与治疗课件 24实验室和辅助检查心电图ACS的诊断与治疗课件24 心向量图 QRS 环的改变，ST 向量的出现和T 环 的变化。ACS的诊断与治疗课件 25实验室和辅助检查心向量图ACS的诊断与治疗课件25 放射性核素检查 热点扫描 冷点扫描ACS的诊断与治疗课件 26实验室和辅助检查放射性核素检查ACS的诊断与治疗课件26 超声心动图ACS的诊断与治疗课件 27实验室和辅助检查超声心动图ACS的诊断与治疗课件27 AMI 的血清心肌标志物及其检测时间 项目 肌红蛋白 心脏肌钙蛋白 CK

9、 CK-MB*AST cTnI cTnT 出现时间（h）1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12 100%敏感时间(h)4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间(h)4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48 持续时间(d)0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5 注：*应同时测定ALT（丙氨酸转氨酶），只有ASTALT 方有意义！ACS的诊断与治疗课件 28 AMI的血清心肌标志物及 心绞痛 急性肺动脉栓塞 主动脉夹层 急性心包炎 急腹症ACS的诊断与治疗课件 29鉴别诊断心绞痛ACS的诊断与治疗课件29 院前急救 30min 开始溶栓 90min

10、急诊PCIACS的诊断与治疗课件 30治疗院前急救ACS的诊断与治疗课件30 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理ACS的诊断与治疗课件 31住院治疗监护和一般治疗ACS的诊断与治疗课件31 解除疼痛 再灌注 吗啡或哌替啶 硝酸酯 受体阻滞剂 ACS的诊断与治疗课件 32住院治疗解除疼痛ACS的诊断与治疗课件32 抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷ACS的诊断与治疗课件 33住院治疗抗血小板ACS的诊断与治疗课件33 抗凝疗法 对溶栓治疗患者，肝素作为辅助用药 对未溶栓患者，低分子肝素ACS的诊断与治疗课件 34住院治疗抗凝疗法ACS的诊断与治疗课件34 再灌注治疗 溶栓治疗的适应证：2 个或2

11、个以上相邻导联ST 段抬高（胸导联0.2mv 肢体导联0.1mv），或提示AMI 病史伴左束支传导阻滞（影响ST 段分析），起病时间12 小时,年龄75 岁（ACC/AHA 指南列为类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（SBP100bpm）的患者治疗意义更大。ACS的诊断与治疗课件 35住院治疗再灌注治疗ACS的诊断与治疗课件35 ST 段抬高，年龄75 岁。对这类患者，无 论是否溶栓治疗，AMI 死亡的危险性均很大（ACC/AHA 指南列为a 类适应证）。ST 段抬高，发病时间12-24 小时，溶栓治 疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST 段抬高并 经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/

12、AHA 指南列 为b 类适应证）。ACS的诊断与治疗课件 36住院治疗ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓 高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg，这类患者颅内出血的危 险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如使用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等），将血 压降至150/90mmHg 时再行溶栓治疗，但是否能降低 颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA 或支架植入术（ACC/AHA 指南列为b 类适应证）ACS的诊断与治疗课件 37住院治疗高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg

13、和/或舒 虽有ST 段抬高，但起病时间24 小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST 段压低者不主张溶栓治 疗（ACC/AHA 指南将其列为类适应证）。ACS的诊断与治疗课件 38住院治疗虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已 尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150 万单位左右，于30 分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小时1 次；或低分子量肝素皮下注射，每日2 次。ACS的诊断与治疗课件 39溶栓方案尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议 链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议150 万单 位

14、于1 小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12 小时1 次，或低分子量肝素皮下注射，每日2 次。ACS的诊断与治疗课件 40溶栓方案链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床 重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：首先静脉注射15 毫克，继之在30 分钟内静脉滴注0.75mg/kg（不超过50mg），再在60 分钟内静脉滴注0.5mg/kg（不超过35mg）。给药前静脉注射肝素5000 单位，继之以1000u/h 的速率静脉滴注，以APTT 结果调整肝素给药剂量，使APTT 维持在60-80 秒。ACS的诊断与治疗课件 41溶栓方案重组织型纤溶酶原激活剂（rt-P

15、A）：首先静脉注射 再灌注治疗 PCI冠脉旁路手术ACS的诊断与治疗课件 42住院治疗再灌注治疗ACS的诊断与治疗课件42 ACEI 降脂治疗 心律失常和传导障碍治疗ACS的诊断与治疗课件 43住院治疗ACEIACS的诊断与治疗课件43 心力衰竭和休克的治疗 在严重低血压时应静脉滴注多巴胺5-15ug/Kg/min，一旦血压升至90mmHg 以上，则可同时 静脉滴注多巴酚丁胺3-10ug/Kg/min，以减少多巴胺的用量；如血压不升，应使用大剂量多巴胺15ug/Kg/min，仍无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8ug/min。轻度低血压时，可将多巴胺与多巴酚丁胺合用。ACS的诊断与治疗课件 4

16、4住院治疗心力衰竭和休克的治疗ACS的诊断与治疗课件44 心力衰竭和休克的治疗AMI 合并心源性休克时药物治疗不能改善 预后，应使用主动脉内球囊反搏（IABP）。IABP 对支持患者接受冠状动脉造影、PTCA 或CABG 均可起到重要作用。在升压药物和IABP 治疗的基础上，谨慎少量应用扩血管药物（如硝普钠）以减轻心脏前后负荷可能有用。ACS的诊断与治疗课件 45住院治疗心力衰竭和休克的治疗ACS的诊断与治疗课件45 心力衰竭和休克的治疗迅速使完全闭塞的梗死相关血管开通、恢复血流至关重要，这与住院期间的生存率密切相关。对AMI 合并心源性休克提倡机械再灌注治疗。ACS的诊断与治疗课件 46住院

17、治疗心力衰竭和休克的治疗ACS的诊断与治疗课件46室壁张力冠状动脉血流量血液携氧能力收缩力心率需氧量 供氧量血管外压迫血管阻力自身调节神经调节体液因子舒张期代谢调节ACS的诊断与治疗课件 47室壁张力冠状动脉血流量血液携氧能力收缩力心率需氧量供氧量血管 右心室梗死的处理下壁梗死时出现低血压、无肺部罗音、伴颈静脉充盈或Kussmaul sign（吸气时颈 静脉充盈）是右室梗死的典型三联征。ACS的诊断与治疗课件 48住院治疗右心室梗死的处理ACS的诊断与治疗课件48 其他治疗 钙拮抗剂 极化液 促进心肌代谢药ACS的诊断与治疗课件 49住院治疗其他治疗ACS的诊断与治疗课件49 注意休息 加强随访 ABCDE 方案ACS的诊断与治疗课件 50恢复期的处理注意休息ACS的诊断与治疗课件50 谢谢！ACS的诊断与治疗课件 51 谢谢！ACS的诊断与治疗课件51