ACS的诊断和治疗课件.ppt

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1、ACS的诊断和治疗浙江省中医院急诊科1 精选课件ACS的诊断和治疗浙江省中医院急诊科1精选课件什么是冠心病?w 是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞,造成腔狭窄、闭塞,影响循环血流,导致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病动脉粥样硬化形成2 精选课件什么是冠心病?是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵危险因素(可改变)w 糖尿病w 高脂血症w 高血压病w 吸烟w 体力活动减少w 其他：肥胖等3 精选课件危险因素(可改变)糖尿病3精选课件危险因素(不可改变）w 遗传因素w 年龄w 性别4 精选课件危险因素(不可改变）遗传因素4精选课件冠心病的临床分型1.无症状型（隐匿型）2.心绞痛型

2、w 稳定型心绞痛w 不稳定型心绞痛 3.心肌梗死型 w STEMI 急性冠状动脉综合症 w NSTEMI(ACS)4.猝死型5.缺血性心肌病型5 精选课件冠心病的临床分型1.无症状型（隐匿型）5精选课件定义(Acute Coronary Syndrome,ACS)w 冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征w 根据心电图表现分为ST 段抬高型（STE-ACS）和非ST 段抬高型（NSTE-ACS）6 精选课件定义(AcuteCoronarySyndrome,A分类w Acute Coronary Syndrom

3、e，ACSn 非ST 段抬高型ACSn ST 段抬高型ACS w ST 段抬高型心肌梗死：ST Elevation Myocardial Infarction，STEMI7 精选课件分类AcuteCoronarySyndrome，ACS非ST 段抬高型ACSw 非ST 段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMIw 不稳定性心绞痛：Unstable Angina Pectoris，UAP8 精选课件非ST段抬高型ACS非ST段抬高型心肌梗死：Non-STE9 精选课件9精选课件ACS的诊断w 临床表现w 心电图w 心肌酶学w 其他

4、：冠心病的危险因素等的评价 10 精选课件ACS的诊断临床表现10精选课件临床表现w 胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症 状及诱发和缓解情况w 不典型表现：牙痛、腹痛、手臂痛、下颌痛、头痛等w 并发症表现n 心功能不全n 心律失常n 心源性休克11 精选课件临床表现胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解心电图w 患者到达急诊后10min 内完成12心电图 w 对心电图正常，而高度怀疑STEMI 患者，应该间隔510min 监测ECG 或持续12导联ST 段监护，以发现早期STEMIw 下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联12 精选课件心电图患者到达急诊后10min内完成12心电图12精选课

5、件心电图w 需要注意的要点（1）动态变化；（2）对应心肌节段的局部变化 w 新出现的左束支传导阻滞、胸前导联R 波递增不足应警惕STE-ACS w ST 段抬高的导联数目与死亡率相关 13 精选课件心电图需要注意的要点13精选课件心电图表现w NSTE-ACS 表现为T 波改变，和/或ST 段压低0.05mV；w STE-ACS 表现为至少两个相关联导联ST段抬高，和/或T 波改变 14 精选课件心电图表现NSTE-ACS表现为T波改变，和/或ST段压低 常用心肌酶谱检测时间出现时间/h 高峰时间/h 持续时间/dTnI/TnT 24 1024 510/514CK-MB 34 1024 3-5

6、心肌酶标记物15 精选课件常用心肌酶谱心肌酶标记物w UAP：心肌酶谱正常或增高小于2倍w NSTMI 和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍w 对于早期就诊病人，心肌酶谱正常应注意其是否在“空白时间窗”内 w 一旦诊断为STEMI，应尽早再灌注治疗，不必等待心肌梗死的生物学指标 w 系列的心肌酶谱监测可以用作再灌注治疗后再通的无创性指标 16 精选课件心肌酶标记物UAP：心肌酶谱正常或增高小于2倍16精选课急性冠脉综合征的治疗w 建立静脉通路，给氧和持续ECG 监测 w 缓解剧烈胸痛，必要时镇痛治疗 w 硝酸酯类药物 w 受体阻滞剂w 抗血小板制剂阿司匹林等 17 精选课件急性冠脉综合征的治疗建

7、立静脉通路，给氧和持续ECG监测1非ST段抬高的ACS的治疗w 抗栓治疗n 肠溶阿斯匹林片n 氯吡格雷片n 肝素，LMWHn GPIIb/IIIa 受体拮抗剂18 精选课件非ST段抬高的ACS的治疗抗栓治疗18精选课件非ST段抬高的ACS的治疗w 早期介入治疗n 强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血 n TnT/TnI升高n 血流动力学不稳定n 心电不稳定 19 精选课件非ST段抬高的ACS的治疗早期介入治疗19精选课件ST段抬高的ACS治疗w 再灌注治疗n 药物溶栓n 直接PCI n CABGw 再灌注治疗的目的n 尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注20 精选课件ST段抬高

8、的ACS治疗再灌注治疗20精选课件STEMI的溶栓治疗w 机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓 w 溶栓剂n 第一代：尿激酶和链激酶，非选择性 n 第二代：rt-PA、APCAC 和Pro-UK，选择性 n t-PA 的变异体和SAK，半衰期长21 精选课件STEMI的溶栓治疗机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维溶栓治疗适应症w 持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解 w 两个或两个以上相邻导联ST 段抬高或病史提示AMI 和新发LBBBw 年龄75 岁 w 时间12 小时 22 精选课件溶栓治疗适应症持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解22精溶

9、栓治疗绝对禁忌症w 既往任何时候的出血性脑卒中 w 3个月内的缺血性脑卒中（除非为个小时内的急性缺血性卒中）w 已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形）w 已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）w 可疑主动脉夹层破裂w 活动性出血或出血素质（排除月经）w 个月内明显闭合性头面部创伤23 精选课件溶栓治疗绝对禁忌症既往任何时候的出血性脑卒中23精选课件相对禁忌症w 入院时严重的未控制的高血压（180/110mmHg）w 月前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变 w 创伤性或长时间（分钟）心肺复苏或大手术（周）w 最近（周）内脏出血24 精选课件相对禁忌症入院时严重的未控制的高血压（180/

10、110mm相对禁忌症w 不能压迫的血管穿刺 w 链激酶等药物的既往暴露史（尤其对2天）或既往过敏史w 妊娠 w 活动性消化性溃疡 w 正在使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越大25 精选课件相对禁忌症不能压迫的血管穿刺25精选课件溶栓前准备w 立即予阿司匹林160325mg（300mg）和氯吡格雷300mg w 化验检查n 血常规：注意血小板计数和血型 n 凝血谱 n 电解质和肾功能 w 准 备 好 抢 救 药 物（肾 上 腺 素、阿 托 品、利 多 卡因）和除颤仪26 精选课件溶栓前准备立即予阿司匹林160325mg（300mg）和溶栓方案举例w Inj 0.9%NS 50ml+UK 1

11、50 万U iv-vp 30minw 配合治疗 n 阿司匹林 100mg Qd n 氯吡格雷 75mg Qdn 静脉滴注UK6小时后皮下注射肝素7500U，每12小时一次，连续57d 27 精选课件溶栓方案举例Inj0.9%NS50ml+UK150万溶栓后监测w 胸痛症状有无缓解w 心电图 w 发病后 6、8、10、12、16、20小时查 CK、CK-MB w 应用普通肝素时监测APTT/ACT，每4小时一次 w 有无出血征象28 精选课件溶栓后监测胸痛症状有无缓解28精选课件溶栓再通指标w 直接指征：冠状动脉造影血流达到TIMI2 3级者w 间接指征n 2小时内，在ST 段抬高最显著的导联S

12、T 段迅速回降50%n 23小时内胸痛基本消失n 23小时内，出现再灌注性心律失常n 血清CK-MB 酶峰提前在发病14小时以内或CK16 小时以内2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通29 精选课件溶栓再通指标直接指征：冠状动脉造影血流达到TIMI23溶栓后常见并发症及处理w 出血n 轻度出血n 重度出血n 危及生命部位的出血w 再灌注性心律失常w 再闭塞及处理：再次溶栓30 精选课件溶栓后常见并发症及处理 出血30精选课件直接PCIw 发病12小时内，door to balloon 小于90minw 发病3小时内，door to balloon door to needle 小于1hw MI 36 内，伴有心原性休克18h 内的小于75岁患者w 伴有严重心衰的患者（Killip 3 级）31 精选课件直接PCI发病12小时内，doortoballoon小药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为5%。PCI 的发展进程介入治疗史上的三座里程碑金属裸支架植入术：再狭窄发生率约为30%。单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达50%32 精选课件33 精选课件33精选课件