ACS的诊断和治疗.ppt

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1、什么是冠心病什么是冠心病? w 是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞块堵塞, ,造成腔狭窄、闭塞造成腔狭窄、闭塞, , 影响循环血流影响循环血流, ,导导致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病动脉粥样动脉粥样硬化形成硬化形成危险因素危险因素(可改变可改变)w 糖尿病糖尿病w 高脂血症高脂血症w 高血压病高血压病w 吸烟吸烟w 体力活动减少体力活动减少w 其他：肥胖等其他：肥胖等危险因素危险因素(不可改变）不可改变）w 遗传因素遗传因素w 年龄年龄w 性别性别冠心病的临床分型冠心病的临床分型1. 无症状型（隐匿型）无

2、症状型（隐匿型）2. 心绞痛型心绞痛型w 稳定型心绞痛稳定型心绞痛w 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 3. 心肌梗死型心肌梗死型 w STEMI 急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症 w NSTEMI (ACS)4. 猝死型猝死型5. 缺血性心肌病型缺血性心肌病型定义定义(Acute Coronary Syndrome, ACS)(Acute Coronary Syndrome, ACS)w 冠状动脉粥样硬化斑块破裂冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)(rupture)或糜烂或糜烂(erosion)(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基

3、础的一组临床综合征病理基础的一组临床综合征w 根据心电图表现分为根据心电图表现分为STST段抬高型（段抬高型（STE-ACSSTE-ACS）和非和非STST段抬高型（段抬高型（NSTE-ACSNSTE-ACS） 分类分类w Acute Coronary Syndrome， ACSn非非ST段抬高型段抬高型ACSnST段抬高型段抬高型ACS w ST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死：ST Elevation Myocardial Infarction， STEMI非非ST段抬高型段抬高型ACSw 非非ST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial

4、 Infarction，NSTEMIw 不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛：Unstable Angina Pectoris， UAPACS的诊断的诊断w 临床表现临床表现w 心电图心电图w 心肌酶学心肌酶学w 其他：冠心病的危险因素等的评价其他：冠心病的危险因素等的评价 临床表现临床表现w 胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症 状及诱发和缓解情况状及诱发和缓解情况w 不典型表现：不典型表现：牙痛牙痛、腹痛腹痛、手臂痛、手臂痛、下颌下颌痛痛、头痛等、头痛等w 并发症表现并发症表现n心功能不全心功能不全n心律失常心律失常n心源性休克心源性休克心电图心电图w 患者到达急

5、诊后患者到达急诊后10min内完成内完成12心电图心电图 w 对心电图正常，而高度怀疑对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，患者，应该间隔应该间隔510min监测监测ECG或持续或持续12导导联联ST段监护，以发现早期段监护，以发现早期STEMIw 下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联 心电图心电图w 需要注意的要点需要注意的要点 （1）动态变化；（）动态变化；（2）对应心肌节段的局部变化）对应心肌节段的局部变化 w 新出现的左束支传导阻滞、胸前导联新出现的左束支传导阻滞、胸前导联R波递增波递增不足应警惕不足应警惕STE-ACS w ST段抬高的导联数目与死亡率相关段

6、抬高的导联数目与死亡率相关 心电图表现心电图表现w NSTE-ACS表现为表现为T波改变，和波改变，和/或或ST段压段压低低0.05mV；w STE-ACS表现为至少两个相关联导联表现为至少两个相关联导联ST段抬高，和段抬高，和/或或T波改变波改变 常用心肌酶谱检测时间常用心肌酶谱检测时间 出现时间 /h高峰时间 /h持续时间 /dTnI / TnT241024510/514CK-MB3410243-5心肌酶标记物心肌酶标记物心肌酶标记物心肌酶标记物 w UAP： 心肌酶谱正常或增高小于心肌酶谱正常或增高小于2倍倍w NSTMI和和STEMI：心肌酶谱增高大于：心肌酶谱增高大于2倍倍w 对于早

7、期就诊病人，心肌酶谱正常应注意其是对于早期就诊病人，心肌酶谱正常应注意其是否在否在“空白时间窗空白时间窗”内内 w 一旦诊断为一旦诊断为STEMI，应尽早再灌注治疗，不必，应尽早再灌注治疗，不必等待心肌梗死的生物学指标等待心肌梗死的生物学指标 w 系列的心肌酶谱监测可以用作再灌注治疗后再系列的心肌酶谱监测可以用作再灌注治疗后再通的无创性指标通的无创性指标 急性冠脉综合征的治疗急性冠脉综合征的治疗 w 建立静脉通路，给氧和持续建立静脉通路，给氧和持续ECG监测监测 w 缓解剧烈胸痛，必要时镇痛治疗缓解剧烈胸痛，必要时镇痛治疗 w 硝酸酯类药物硝酸酯类药物 w 受体阻滞剂受体阻滞剂w 抗血小板制剂

8、阿司匹林等抗血小板制剂阿司匹林等 非非STST段抬高的段抬高的ACSACS的治疗的治疗w 抗栓治疗抗栓治疗 n肠溶阿斯匹林片肠溶阿斯匹林片n氯吡格雷片氯吡格雷片n肝素，肝素，LMWHnGPIIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂非非STST段抬高的段抬高的ACSACS的治疗的治疗w 早期介入治疗早期介入治疗n强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血心绞痛或心肌缺血 n TnT/TnITnT/TnI升高升高n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n心电不稳定心电不稳定 STST段抬高的段抬高的ACSACS治疗治疗w 再灌注治疗再灌注治疗n药

9、物溶栓n直接PCI nCABGw 再灌注治疗的目的再灌注治疗的目的n尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注STEMISTEMI的溶栓治疗的溶栓治疗w 机制：机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓栓 w 溶栓剂溶栓剂n第一代：第一代：尿激酶尿激酶和链激酶，非选择性和链激酶，非选择性 n第二代：第二代：rt-PA、APCAC和和Pro-UK，选择性，选择性 nt-PA的变异体和的变异体和SAK，半衰期长，半衰期长 溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症 w 持续胸痛半小时以

10、上，硝酸甘油不能缓解持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解 w 两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联ST段抬高段抬高或病或病史提示史提示AMI和新发和新发LBBBw 年龄年龄75岁岁 w 时间时间180/110mmHg） w 月前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌月前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变证中未包括的颅内病变 w 创伤性或长时间（分钟）心肺复苏或大创伤性或长时间（分钟）心肺复苏或大手术（周）手术（周） w 最近（周）内脏出血最近（周）内脏出血 相对禁忌症相对禁忌症w 不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺 w 链激酶等链激酶等药物的既往暴露史（尤其对药物的既

11、往暴露史（尤其对2 2天）天）或既往过敏史或既往过敏史w 妊娠妊娠 w 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 w 正在使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危正在使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越大险越大 溶栓前准备溶栓前准备 w 立即予阿司匹林立即予阿司匹林160160325mg325mg（300mg300mg）和氯吡）和氯吡格雷格雷300mg300mg w 化验检查化验检查n血常规：注意血小板计数和血型血常规：注意血小板计数和血型 n凝血谱凝血谱 n电解质和肾功能电解质和肾功能 w 准备好抢救药物（肾上腺素、阿托品、利多卡准备好抢救药物（肾上腺素、阿托品、利多卡因）和除颤仪因）和除颤仪溶栓方

12、案溶栓方案举例举例w Inj 0.9%NS 50ml +UK 150万万U iv-vp 30minw 配合治疗配合治疗 n阿司匹林阿司匹林 100mg Qd 100mg Qd n氯吡格雷氯吡格雷 75mg Qd 75mg Qdn静脉滴注静脉滴注UK6UK6小时后皮下注射肝素小时后皮下注射肝素7500U7500U，每，每1212小时一次，连续小时一次，连续57d 57d 溶栓后监测溶栓后监测 w 胸痛症状有无缓解胸痛症状有无缓解w 心电图心电图 w 发病后发病后 6、8、10、12、 16、 20小时查小时查 CK、CK-MB w 应用普通肝素时监测应用普通肝素时监测APTT/ACT，每，每4小

13、时一次小时一次 w 有无出血征象有无出血征象溶栓再通指标溶栓再通指标 w 直接指征：冠状动脉造影血流达到TIMI 23级者 w 间接指征n 2小时内，在ST段抬高最显著的导联ST段迅速回降 50% n 2 3小时内胸痛基本消失 n2 3小时内，出现再灌注性心律失常 n血清 CK - MB酶峰提前在发病 14小时以内或CK16小时以内 2项或以上者考虑再通 ,但第 2与第 3项组合不能判定为再通 溶栓后常见并发症及处理溶栓后常见并发症及处理w 出血出血n轻度出血 n重度出血 n危及生命部位的出血 w 再灌注性心律失常再灌注性心律失常 w 再闭塞及处理再闭塞及处理 ：再次溶栓 直接直接PCIPCI

14、w 发病发病12小时内，小时内，door to balloon 小于小于90minw 发病发病3小时内，小时内， door to balloon door to needle 小于小于1hw MI 36内，伴有心原性休克内，伴有心原性休克18h内的小于内的小于75岁患者岁患者w 伴有严重心衰的患者（伴有严重心衰的患者（Killip 3级）级） 药物洗脱支架：药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为再狭窄发生率仅为5%5%。 PCI的发展进程介入治疗史上的三座里程碑介入治疗史上的三座里程碑金属裸支架植入术：金属裸支架植入术：再狭窄发生率约为再狭窄发生率约为30%30%。单纯球囊扩张术：单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达再狭窄发生率高达50%50%