临床常用护理技术操作规程及评分标准2015.pdf

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1、目录目录第一部分第一部分常用护理技术操作规程常用护理技术操作规程.1 1鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程.1肌肉注射并发症-断针处置流程.2简易人工呼吸气器使用技术操作规程.4口腔护理并发症窒息护理处置流程.8密闭式静脉输液技术操作规程.9输液并发症急性肺水肿处置（护理）流程.12膀胱冲洗操作规程.13鼻饲法操作规程.15穿脱隔离衣法操作规程.19动脉血标本采集操作规程.26会阴冲洗技术操作规程.29静脉留置针输液技术操作规程.34静脉注射技术操作规程.38口鼻吸痰技术操作规程.42口服给药技术操作规程.44口腔护理技术操作规程.47静脉输液泵/输注泵使用技术操作规程.49女患者导尿技术操作规

2、程.52皮内注射技术操作规程.55皮下注射技术操作规程.57生命体征监测技术操作规程.60卧床患者更换床单技术操作规程.62无菌技术操作规程.65心电监测技术操作规程.67徒手心肺复苏技术操作规程.69心脏电除颤技术操作规程.72血糖监测技术操作规程.74压疮的预防技术操作规程.761氧气吸入技术操作规程.79真空负压静脉采血技术操作规程.82轴线翻身技术操作规程.84自动洗胃机洗胃技术操作流程.86第二部分第二部分常用护理技术操作评分标准常用护理技术操作评分标准.9 91 1鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分标准.91肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分标准.92简易人工呼吸器使用技术操作评分

3、标准.93口腔护理并发症窒息护理技术操作评分标准.94密闭式静脉输液技术评分标准.95输液并发症-急性肺水肿处置流程（护理）评分标准.96膀胱冲洗技术操作评分标准.97鼻饲技术操作评分标准.98穿脱隔离衣操作评分标准.99床上洗头技术操作评分标准.100大量不保留灌肠技术操作评分标准.101动脉血标本采集技术操作评分标准.102会阴冲洗技术技术操作评分标准.103肌内注射技术操作评分标准.105静脉留置针输液技术操作评分标准.106静脉注射技术操作评分标准.107口鼻吸痰技术操作评分标准.108口服给药技术操作评分标准.109口腔护理技术操作评分标准.110女患者导尿技术操作评分标准.112皮

4、内注射技术操作评分标准.113皮下注射技术操作评分标准.114生命体征监测技术操作评分标准.115卧床患者更换床单技术操作评分标准.116无菌技术操作评分标准.1172心电监测技术操作评分标准.118心脏电除颤技术操作评分标准.120血糖监测技术操作评分标准.121压疮的预防技术操作评分标准.122氧气吸入技术操作评分标准.123线轴翻身技术操作评分标准.1253第一部分第一部分常用护理技术操作规程常用护理技术操作规程鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程【评估】【评估】1.鼻饲操作评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。

5、2.发生误吸时评估：1）了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往病史等）2）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度3）患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲液残留物情况。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：1.已配置好的鼻饲液 200ml(38-40)、治疗盘、注射器、听诊器、治疗巾、弯盘、纱布数块、温开水200ml。2.吸痰用物：中心吸痰装置或负压吸痰器、吸痰管、生理盐水、无菌纱布、无菌手套、（必要时备开口器、压舌板、舌钳等）。环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。体位：鼻饲时半坐位或抬高床头

6、 30，误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）。【方法】准备好鼻饲用物推车至病房核对调整患者体位（半坐位或抬高床头 30角）检查胃管长度及固定情况，检查有无胃潴留情况，检1查胃管是否在胃内（有三种方法）注入温水30-50ml注入鼻饲液鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋立即停止鼻饲通知医生按评估要求立即进行评估给患者头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）扣拍背部，安抚患者连接吸引装置，调节负压、负压吸引尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物气管切开者可经气管套管内吸引 如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、气管插管、加压給氧、心电监护等急救措施遵照医嘱给予

7、抢救用药观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理协助正确体位再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲记录（病情-处理-转归过程）。【评价】1.评估准确，操作熟练、规范，动作轻重适宜，处理及时有效；2.患者卧位及处理及时正确，符合要求；3.操作过程中注意观察患者病情变化。【注意事项】1.吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。2.从气管套管内吸引时，开始和结束时应加大氧流量再分离呼吸机导管，一次吸引时间不可超过 15 秒，连续吸引不超过 3 次，如需继续吸引，应间隔 2-3 分钟。3.吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度，观察吸出物的颜色、性状、量。肌肉注射并发症肌肉注射并发症-断针处置流程断

8、针处置流程【评估】21.发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质。2.发生断针时：1）使用中注射器、针头损坏情况。检查针头刺入体内的长度，及断针针体有无完全埋人体内。2）注射部位或局部皮肤情况。再次检查注射部位是否正确；患者局部皮肤有无炎症、硬结、瘢痕；针尖有无刺及骨质。3）药液剂型及注射药量。评估药液性质（水性、油性、胶体等）、浓度及刺激性；再次核对医嘱以备评估注射入患者体内的剂量。4）了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其有无惊慌、紧张等不良情绪。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：治疗车、快速手消毒、治疗盘内（棉签、安尔碘、75%酒精、

9、弯盘、抽吸好药液）、无菌持物钳、护理记录单；治疗车下层：污物桶、锐气盒。环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者。体位：肌肉注射体位，注意保暖。【方法】核对医嘱检查药物及灭菌物品注射前再次核对协助患者取体位正确选择注射部位快速手消消毒手注射部位皮肤消毒方法正确排气手法正确注射部位定位准确进针注射过程中，发生针头折断通知医生医务人员应保持镇静评估患者局部及全身情况同时稳定患者情绪嘱患者保持注射体位不动，勿移动肢体或3做肢体收缩动作固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位迅速用无菌止血钳将断端针体夹出按消毒原则处理创面如断端针体已完全埋入体内协助医生在 X 线下通过手术将针体取出再次核对药物确认注

10、入药量评估断针针体，确保患者体内无残留保留断针针体，以备再次评估上报协助患者取舒适卧位，整理床单元做好病人心理护理洗手记录（事件经过及处理过程）清理用物上报科室护士长，协助不良事件上报。【评价】1.评估准确，操作熟练，动作轻重适宜，部位准确；2.操作过程中处理准确；3.做好病人心理护理。【注意事项】1.评估环境，确保环境安全，温、湿度适宜。2.如肌肉注射过程中发生针头折断，嘱患者保持注射体位不动。3.夹取针头断端应使用无菌止血钳。4.如断端针体已完全埋入体内，应立即通知医生。5.注意注射药物的配伍禁忌。简易人工呼吸气器使用技术操作规程简易人工呼吸气器使用技术操作规程【评估】1、患者年龄、病情、

11、体位、意识状态、配合程度。2、患者呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿等。3、简易人工呼吸器的完好性与环境清洁、安全、无有害气体。4【准备】护士：着装整洁，洗手，戴口罩。物品：简易人工呼吸器（不同型号的面罩）、氧气装置、手消、清洁纱布、护理记录单、吸氧装置（湿化瓶、吸氧面罩或鼻导管）、听诊器，物品应处于应急状态，完好率100%。环境：清洁、安全、空气流通，无有害气体。体位：去枕仰卧位，头后仰。【操作流程】听到抢救呼叫携用物至床旁呼唤姓名评估病人（呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿、环境清洁安全、无有害气体等）看时间解开患者衣领衣

12、扣及裤腰同时告知患者及家属（请家属协助将床往后移）头侧向一侧清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物取下活动义齿呼吸道梗阻或是舌后坠者置口咽通气管取仰卧位将枕头垫于患者肩下，抬起下颌检查简易人工呼吸器的性能连接面罩呼吸气囊及氧气调节氧流量 5-10 升/分（氧浓度 40%-60%）一手握住呼吸器活瓣处用“CE”手法将面罩置于患者口鼻部并用拇指与食指紧扣面罩，以保持密合其他手指托下颌 一手挤压呼吸气囊放松有节律地反复进行（频率16-20次/分，注入空（氧）气500-1000ml，呼吸比为1:1.51:2）观察患者缺氧情况及胸廓起伏情况遵医嘱停用取下简易呼吸器擦净患者面部遵医嘱予以氧气吸入整理衣裤及床单元

13、协助患者取舒适体位告知安慰患者及家属。整理用物：面罩、球囊清洗后用 75%乙醇消毒吹干备用（如为传染病患者，应将各组合配件拆开经消毒液浸泡清洁水冲5净消毒液后吹干装好检测各组件完好性定点放置、定时检查）洗手记录。【评价】1、患者体位适宜，呼吸道通畅。2、面罩紧扣口鼻，不漏气。3、挤压呼吸气囊节律、频率规范。4、与患者及家属沟通好。【注意事项】1、勿在有毒气体环境中使用。2、使用简易人工呼吸器前必须清除呼吸道异物及分泌物。3、观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致。4、观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化。5、安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平。6、观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的

14、改善。7、慢阻肺、呼吸窘迫综合症吸呼比为 1:2-3，呼吸频率、潮气量均可适当少些。8、经由透明盖，观察单向阀是否正常运作，经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色变化，在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状，密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度。9、在无氧源的情况下，必须卸下储氧袋。10、简易人工呼吸器属抢救物品，保证性能完好，完好率 100%处于应急状态。6【理论提问】1、挤压呼吸气囊的频率是多少？答：频率 16-20 次/分，注入空（氧）气 500-100ml（8-10ml/kg）。2005CPR 国际指南指出：人工呼吸潮气量（无氧状态下挤捏球囊的1/2，约 800

15、ml，有氧状态下挤捏球囊 1/3，约 500ml）。2、简易人工呼吸器使用的适应症有哪些？答：心肺复苏：各种疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各种大型的手术中；转运危重患者时；在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时）。3、怎样检测简易呼吸器？答：球体测试：取下单向阀和储气阀，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状。进气阀测试：将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。储气阀和储气袋测试：在患者接头处接上储气袋。挤压球体，鱼（鸭）嘴阀会张开，使得储气袋膨胀，如储气袋没有膨胀，请检查是否组

16、装正确、或储气袋漏气。储氧安全阀测试：将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。7口腔护理并发症窒息护理处置流程口腔护理并发症窒息护理处置流程【评估】1.患者神志、呼吸、意识情况及配合程度。2.引起窒息的原因（异物、：义齿、棉球、误吸：液体、痰液）。3.患者的基础疾病、吞咽功能；异物性质及所在位置。【准备】1.护士：按要求规范着装、洗手、戴口罩。2.物品：治疗盘、无菌弯盘一套（内有镊子、弯止血钳各一、压舌板 2 根、棉球）、手电筒、开口器、舌钳、口咽通气道、还甲膜穿刺针头、吸引器一套、一次性吸痰管、吸

17、氧装置一套、手套、血氧仪、0.9%NS250ml、手消液。3.环境：安静、光线充足。【方法】方法一：患者出现窒息（液体、痰液误吸）立即将患者头偏向一侧拍击背部用负压吸引器（非清醒患者使用舌钳、开口器）吸出痰液或液体手消给氧气吸入安抚患者、观察心率、呼吸、SP02整理用物洗手记录。方法二：患者出现窒息（义齿、棉球脱落）通知医生立即将患者头偏向一侧查看异物所在位置手消采用一抠：用中指、食指从患者口腔中抠出或用血管钳取出异物（非清醒患者使用舌钳、开口器）二转：即将患者翻转180拍击背部利用重力作用使异物滑落三压：让患者仰卧，用拳向上推压其腹部（如患者为坐位，从身后将其拦腰抱住，一手握拳顶住其上腹部，

18、另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部）利用空气压力将异物冲出喉部手消给8氧气吸入安抚患者观察心率、呼吸、SP02整理用物洗手记录。方法三：患者出现窒息（异物进入气管）立即开放气道给氧气吸入患者意识丧失置入口咽通气道通知医生、评估配合医生（用粗针头在环状软骨下 1-2cm 处刺入气管缓解呼吸困难或必要时行气管插管、气管切开）协助医生在纤维支气管镜下取出异物严密观察病情变化，监测生命体征、SP02遵医嘱给相应治疗给予患者舒适体位手消记录。【注意事项】1.对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好采取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过

19、湿以防误吸。2.使用开口器时，开口器应套以保护套，从臼齿处置入口内，牙关紧闭的病人不可强行用开口器，以防误伤牙齿。3.口咽通气道（OPA）不应当用于清醒或半清醒的患者，患者存在正常的咳嗽或咽反射，切勿使用（OPA）。4.利用空气压力反复冲压腹部时，应避免腹腔内脏器，尤其是肝脏挤压伤。密闭式静脉输液技术操作规程密闭式静脉输液技术操作规程【目的】1、纠正水电解质失调，维持酸碱平衡。2、补充营养，供给热量。93、输入药物，治疗疾病。4、增加血容量，维持血压。5、利尿消肿。【评估】1.输液的目的、药物作用及注意事项。2.患者病情、年龄、营养状况、意识状况及药物过敏时。3.心理状态及配合程度。4.穿刺部

20、位皮肤、血管及肢体活动程度。【准备】护士：着装整洁、洗手、戴口罩物品：治疗盘、根据医嘱备输液药物、输液器、输液贴、注射器（根据药液选择）压脉带、棉签、75酒精、安尔碘、消毒砂轮、锐器盒、排液缸、污物缸、手消液、治疗车、输液单、装污染压脉带的容器。环境：安全、整洁、光线适宜，适合无菌操作。体位：体位适宜，注意保暖。【操作流程】处置医嘱查对告知、评估患者洗手、戴口罩再次核对检查药物质量八对贴输液标签开启封口用75%的酒精消毒针头插入处按操作程序加药检查输液器的质量、有效期取出连接管插入液体瓶（袋）中。输液：携用物至床旁，确认患者，查对患者床头卡、手腕带解释协助患者取舒适体位挂输液瓶（袋）排尽输液器

21、内空气选10择静脉，扎止血带（穿刺点上方6-8cm）嘱患者握拳用安尔碘棉签以穿刺点为中心环形消毒（直径大于5cm）撕开输液贴，取出，放于治疗盘内排尽头皮针内空气检查无气泡后，关闭调节夹再次核对患者姓名去除针套与皮肤呈1530角进针见有回血后，在顺静脉走向进针少许松压脉带打开调节夹嘱患者松拳用输液贴固定根据医嘱调节滴数取出压脉带放于污染容器内再次核对整理患者衣服及床单元，协助患者取舒适体位手消记录告知患者注意事项放好呼叫器回治疗室正确处置用物洗手巡视并及时更换液体记录。拔针：输液完毕携治疗盘到患者床边查对并解释松开固定针柄和头皮针延长管的胶布再快速拔针的同时，用覆盖针眼处的敷帖在穿刺点上方顺血管

22、方向按压至不出血为止将头皮针弃于锐器盒中再次核对协助患者取舒适体位，整理床单元手消记录回治疗室正确处置用物洗手。【注意事项】1.严格执行无菌操作及查对制度。2.根据病情药物性质和患者的合作程度，选择合适的静脉，避开关节处及静脉窦，注意保护和合理使用静脉，应由四肢远心端向近心端选择，不可在同一部位进行反复穿刺。3.根据患者病情、年龄、药物性质及心肺肾功能调节输液速度。4.对昏迷、小儿等不合作患者，选择易固定部位的静脉，并以夹板固定肢体。5.根据医嘱、治疗原则、病情缓急及药物半衰期，合理分配用药安排液体输入顺序，并注意药物间的配伍禁忌。116.密切观察有无输液反应，如有畏寒、皮疹、心悸、胸闷等情况

23、，应立即减慢输液滴数或停止输液，并通知医生及时处理。7.输液过程中注意观察穿刺部位情况及患者主诉，按时巡视，注意观察滴入是否通畅、针头有无阻塞、移位或脱出，输液管有无扭曲、受压。当穿刺部位出现疼痛、红肿、渗液时，及时拔出头皮针，并给予妥善处理。8.对需要 24h 持续输液者，应每日更换输液器，更换时应严格无菌操作。输液并发症急性肺水肿处置（护理）流程输液并发症急性肺水肿处置（护理）流程【评估】1.输注药液及当时输液速度；了解患者心理情况。2.患者病情、年龄、神志、呼吸频率、节律、咳嗽及咳痰情况，心率、心律及血氧饱和度。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：治疗盘、氧气湿化瓶、2

24、0-30乙醇液、压脉带数根、急救药品及物品、听诊器。环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。体位：端坐卧位（病情许可），双腿下垂。【方法】护士巡视病房发现病人输液过程中出现呼吸困难、胸闷、咳嗽及咳痰、心率增快等症状核对输液卡（滴速过快）立即将输液速度降至最低评估患者记录时间通知医生紧急处理调节氧流12量（高流量给氧 6-8L/分）松开被尾摇高床头协助端坐卧位，双腿下垂（根据病情）手消更换氧气湿化瓶（20-30%乙醇液）听诊肺部情况解除患者紧张情绪（心理护理）遵医嘱给药（镇静、平喘、强心、利尿、扩血管等药物）四肢轮扎（症状不缓解或加重时）观察生命体征（心率、呼吸、血氧饱和度、血压）、尿量等情况患者

25、症状缓解（听诊肺部情况）解除轮扎为患者取舒适卧位手消更换湿化瓶根据医嘱调节氧流量（2-4L/分）手消毒及时记录抢救经过。【注意事项】1.医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任和安全感。2.患者一旦发生急性肺水肿时，护士评估病情，病情允许时再取端坐卧位。3.四肢轮扎实施方法正确：止血带应缚扎在肢体的近心端，切勿缚扎远端（即上肢缚扎靠近腋窝部的手臂，下肢缚扎靠近腹股沟处的大腿，每缚扎一个部位都要触摸动脉有无搏动）。其目的是减少静脉血流回心，以减轻心脏负担（即减轻前负荷）。四个肢体中，只缚扎其中三个，但每隔 5-10 分钟应顺序松解一个，再绑上另一个，如此类推，直至病情缓解

26、。但每个肢体的连续缚扎时间不宜超过 45 分，以免肢体长时间受压而并发静脉血栓形成。膀胱冲洗操作规程膀胱冲洗操作规程【目的】清除膀胱内的血液、脓液等，可以起到止血和预防尿管堵塞等作用，保持引流通畅，减轻疼痛、刺激、防止感染。13【准备】用物 0.9%NS 或根据医嘱准备冲洗溶液、手消液、污物缸、排液杯、爱尔碘、棉签、冲洗标示牌、胶布、纸巾、一次性治疗巾、膀胱冲洗器或输液器、一次性手套。【操作流程】接到医嘱处置并核对，洗手，戴口罩，用物准备：常规检查药物及用物，再次核对、贴瓶签、取瓶盖、消毒瓶口并将输液器插入瓶内，用物准备完毕。推车至病房，病房清洁、舒适、光线适宜，大病房用屏风遮挡，核对床号和姓

27、名。你好，请问你叫什么名字？（李萍）我看一下你的手腕带好吗？术后给你放了一根尿管，请问你有什么不舒服吗？让我看一下你的尿管好吗？你放置一根两腔的气囊导尿管，现在引流通畅，引流液有点淡血性，请不要紧张，我们根据医嘱要给你做一次膀胱冲洗，膀胱冲洗就是将药液经过尿管进入膀胱，将膀胱内的血液、脓液及时引流出来，保持引流通畅，可以减轻疼痛、刺激、防止感染，请你不要紧张，配合我一下好吗?将输液架移至床旁，手消，再次核对床号、姓名，充分暴露尿管，协助患者取舒适的体位，手消，备胶布，戴手套，将治疗巾铺于尿管接口处下方，夹闭尿管，消毒尿管，再次核对，8 床，李萍是吗？将冲洗瓶挂于输液架排液并将针头插入尿管内，用

28、胶布固定针头。松开尿管上的小夹子，观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质、当引流液速度变慢时，关闭连接引流袋的小夹子，打开冲洗液的开关（李萍，现在膀胱冲洗正在进行，如果你有什么不舒服，请你告诉我好吗？），脱手套，挂冲洗标示牌，记录冲洗开始的时间，冲洗液的名称，签全名。当冲洗液冲入100200ml 或患者有尿意时，关闭冲洗液的开关，打开连接引流袋14的小夹子，观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质，当流速变慢时，关闭连接引流袋的小夹子，再次打开冲洗液开关，如此少量多次冲洗直至冲洗结束，戴手套，拔针，撤去冲洗装置，打开引流袋的小夹子，观察引流液是否通畅，引流液的颜色、性质。清洁外阴部，固定好尿管，取一

29、次性中单，脱手套，协助患者取舒适体位，整理床单元，手消。记录冲洗结束的时间，冲洗液的颜色、性质及量，冲洗过程中患者有无反应，引流是否通畅，签全名，输液架移至床尾。李萍，现在膀胱冲洗已经做完了，没有什么不舒服吧，你在留置尿管期间会有轻微的不适，请不要紧张，多喝水，每天的饮水量在 2000ml 以上，这样可起到利尿冲洗的作用，减轻尿管留置期间引起的疼痛、刺激等不适。在床上活动或翻身的时候，要注意避免压迫引流管，以免导尿管扭曲、打折、脱落，下床活动时尿袋要低于膀胱，避免尿液逆流引起感染。如果你有什么不舒服或有什么需要，请按床旁铃，推车回治疗室，整理用物，洗手，脱口罩，操作完毕。【注意事项】1、严格执

30、行无菌技术操作。2、冲洗时注意观察病人有无腹胀、腹痛、血压及引流液情况，若患者出现不适或有出血情况，立即停止冲洗，并与医生联系。3、根据医嘱及病情控制冲洗速度，速度一般为 6080 滴/分钟，不宜过快，以防患者尿意强烈、膀胱收缩，迫使冲洗液从导尿管溢出尿道外。4、如是滴入治疗用药，须在膀胱内保留 30 分钟后再引流出体外。鼻饲法操作规程鼻饲法操作规程【目的】15通过胃管供给不能经囗进食病人营养丰富的流质饮食,保证病人能摄入足够的蛋白质与热量、水分和药物。适用于昏迷、口腔疾患、某些术后或肿瘤、食管狭窄、食管气管瘘者、拒绝进食者、早产儿和病情危重的婴幼儿【评估】1、病人年龄、病情、意识状态、耐受及

31、合作程度。2、病人鼻腔状况：鼻腔是否通畅，有无炎症、息肉或鼻中隔偏曲等。3、病人是否有以往插管的经验和知识。4、病人心理状态（有无焦虑、紧张）等。5、环境：安静、清洁、安全。【准备】护士按要求着装、洗手、戴囗罩。物品 1、插管用物：治疗盘、鼻饲管包（内盛胃管、镊子、弯盘、治疗巾、纱布、石蜡油）、注射器、治疗碗内（放温开水或冷开水）、胶布、棉签、别针、听诊器、橡胶圈、治疗卡、笔、手。2、鼻饲用物：注射器（50100ml）、纱布、无菌持物钳、鼻饲饮食。3、拔管用物：弯盘、纱布、无菌持物钳、一次性手套、治疗卡、笔、必要时备松节油、棉签等【操作流程】接到医嘱转抄治疗卡并核对。备齐用物并放置合理。携用物

32、至床旁，核对并向神志清醒的患者解释鼻饲法的目的（你好！请问你叫什16么名字？根据病情，今天要为你插鼻饲管：鼻饲管是从鼻腔插入胃内，以便给你胃內注射营养物质，插管过程中可能有些不适，请你配合一下好吗？）；若是婴幼儿及昏迷患者向家属解释。松开被尾协助病人取坐位或仰卧位，选择一侧通畅的鼻孔，用棉签蘸冷开水擦净鼻孔。备胶布。开鼻饲管包，备一次性注射器，戴手套，颌下铺治疗巾，查胃管是否通畅，测量插管的长度（成人自前发际至剑突或鼻尖至耳垂至剑突约 45-55cm，婴幼儿为 14-18cm），用液体石蜡润滑胃管前端，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔缓缓插入，到咽喉部（14-16cm），嘱

33、患者做吞咽动作（xx，请你像吃东西一样做吞咽动作），同时将胃管送至45-55cm 处。若为昏迷患者，插管前应将患者的头向后仰，当胃管插至会厌部时（14-16cm），将患者的头托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，然后将胃管沿咽后壁滑行，缓缓插入至预定长度。插管时出现恶心不适应休息片刻，嘱患者深呼吸，随后再插入，插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误人气管，应立即拔出，休息片刻后重插。检查胃管是否在胃内方法有三种：（1、胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；2、置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入 10ml 空气，听到气过水声；3、当病人呼气时，

34、将胃管末端置于水杯液体中，无气泡逸出）。用胶布将胃管固定于一侧鼻翼及颊部。鼻饲前回抽胃液检查胃管位置：以一手反折胃管末端加以固定，另一手持注射器先注入少量温开水，再缓慢注入流质，注食完毕后再注入 20-50ml 温开水冲净胃管。将胃管末端反折，用纱布包好并扎紧，17用别针固定于病人枕旁或衣服上。整理用物，脱手套。协助患者取舒适卧位，整理床单元，（xx，胃管已插好，请问有什么不适或需要什么帮助吗？）手消，推车回治疗室，所有用物每日消毒1 次，洗手、记录（插管时间、灌入流质种类、量、签名）。拔管：携用物至床旁。您好！请问你叫什么名字？根据医嘱要为你拔鼻饲管了，请你配合一下。弯盘置于病人颌下，取别针

35、、戴手套，胃管末端用血管钳夹紧放于弯盘内，轻轻揭去固定的胶布。用纱布包裹近鼻孔处的胃管，轻轻前后移动鼻饲管后指导病人深呼吸、在呼气时拔管，边拔边擦净胃管，拔到咽喉处时快速拔出，以免胃液滴入气管，将拔出的胃管放在弯盘中，清洁病人口鼻、面部，擦去胶布痕迹，脱手套，协助病人取舒适体位，整理床单元，向患者解释（告知病人操作已结束，询问其感受，感谢病人的合作），清理用物。回治疗室，洗手、记录，操作完毕。【注意事项】1、胃管插入会给病人带来很大的心理压力，护患之间必须进行有效的沟通，让病人及家属理解该操作是必要的、安全的。2、插管动作轻、稳，通过食道 3 个狭窄处（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过隔

36、肌处）时尤需注意，避免操作时损伤食管粘膜。3、鼻饲药物要研细，溶解后注入，防胃管阻塞。4、长期鼻饲者应每天进行口腔护理，每周应更换胃管一次，换管时，胃管在晚上灌完最后一次饮食后拔出，次日再由另一鼻孔插入。185、对老年患者，病情许可时，鼻饲时应将床头抬高30 度左右，鼻饲后保持半卧位 30-60min，再恢复体位，若取平卧或仰卧者，头应偏向一侧，以防因胃排空不畅，导致食物反流，发生误吸。6、灌注鼻饲液时：（1）注入鼻饲液时，应避免空气进入胃内，引起胀气。流液不畅时，可调整外部胃管及注射器的高度，或加大推注力度，但是注意防止液体流入过快，使胃膨胀，引起不适。（2）每次鼻饲量不宜超过200ml，温

37、度控制在38-40，间隔时间不少于 2 小时。（3）灌注鼻饲饮食前后用温开水冲洗管腔，以保证管道清洁通畅。穿脱隔离衣法操作规程穿脱隔离衣法操作规程【目的】保护工作人员和病人，避免交叉感染及自身感染；防止病原体的传播。【评估】1、隔离的环境（清洁区和污染区明确区分的区域）、物品（隔离衣及洗手用品）。2、隔离衣是否符合隔离要求（如长短、干燥程度有无破损）。3、病人病情需要隔离的种类。【准备】环境清洁区、污染区明确隔离的单位。19物品隔离区内操作用品、刷手用品（刷子、肥皂或泡手消毒液）长短合适的隔离衣一件。护士：着装符合要求。【操作流程】1、取下手表，卷袖过肘，检查隔离衣（长短、大小型号、有无破损、

38、清洁度），洗手共分三次（清洁洗手）；第一次和最后一次为一般洗手、第二次为清洁消毒双手。戴口罩。2、穿隔离衣：持隔离衣衣领，取下隔离衣，手不能触及隔离衣以下的位置，右手持隔离衣的衣领，左手伸入衣袖内，换左手握隔离衣的衣领，右手伸入衣袖内，双手上举，将衣袖向下抖，双手握住衣领中间部分向后滑，系好领口，（注意系领口时抬头，双手向后摆）双手放下，系紧双手袖口，双手抓住隔离衣两侧中缝向前拉，看到一侧边缘时提起，同法提起另一边缘，将两侧边缘在身后对齐、拉紧，向同一方向折叠松紧适宜，系紧腰带，在腰前打活结。3、脱隔离衣：解开腰带，在腰前打活结，解开袖带，在肘部将袖带和部分衣袖塞入袖内，换另一只手，同法塞好，

39、清洁消毒双手（七步法：浸泡双手时间为 1-2 分钟，洗手一分钟，消毒液浸泡到肘上）。解开领口，右手伸入左侧衣袖里拉下袖口过手，将袖带轻轻甩到手背上，用遮盖的左手握住右侧衣袖的外面，将右侧衣袖拉下过手，双手在袖内解开腰带结后，从袖筒中退出脱下隔离衣，对齐衣边，折成马蹄形，挂在衣架上（挂隔离衣时，一定要区分隔离衣的清洁面和污染面，如在半污染区，将清洁面向外，如挂在污染区，污染面在外）。不再穿的隔离衣将清洁面向外卷好，投入污衣桶，洗手并擦干（一般情况清洁洗手）。20【注意事项】1、穿着隔离衣不得进入其他病区。2、保持衣领清洁，扣领口时袖口不可触及衣领、帽子和面部。3、隔离衣长短合适，有破损及时修补、

40、隔离衣盖住工作服。4、清洁区、污染区的概念清楚，隔离衣挂放符合要求。5、泡手刷手准确（时间 3 分钟）。6、隔离衣每日更换，如有潮湿或污染，立即更换。床上洗头操作规程【目的】1、保持头发清洁，减少感染机会；2、按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发生长和代谢；3、使患者舒适、美观，促进身心健康。【评估】1、患者的病情、生命体征；2、患者的心理反应、自理能力及配合程度；3、患者的头发卫生状况、头发的长短及有无头皮损伤等情况；4、患者的清洁习惯及需求。【准备】护士着装整洁、洗手、戴口罩。用物治疗盘盛水桶、水壶、水温计并测水温、一般选择43-45、洗发液、梳子、电吹风、小毛巾；治疗小碗内盛：纱布、棉球

41、、别针；治疗车上有：橡胶单2 块、浴巾一块、小毛巾一块、污水桶、马蹄形垫、医用垃圾桶、快速手消；有条件的时候可准备：床上洗头车。【操作流程】21接到医嘱处置并核对，携用物到病房进行评估：核对床尾卡，你好！请问你叫什么名字？李萍,我看一下你的手腕带好吗?李萍，你卧床几天了，头发也比较脏，今天天气非常的好，我想在床上给你洗一次头，请问你愿意吗？（愿意）我看看你的头发情况吗？好、最近头部有没有做手术，没有。有没有哪里破损？没有。头发挺长的，请问一下你平时对洗发水有什么特殊的要求？没有。那有没有对什么洗发水过敏呢？没有。那需要我协助你大小便吗？不需要。李萍请稍等一下，我去准备一下用物就过来给你洗头好吗

42、？好。环境舒适、整洁、温度适宜、适合操作。备齐用物携至床旁。核对床尾卡，你好！请问你叫什么名字？李萍，能看看你的手腕带吗？李萍，现在用物准备好了，你准备好了吗？准备好了。关闭门窗，挪开床旁桌、椅，取出水壶、洗发液并打开，取出小毛巾围于患者的颈部。李萍为了洗头的时候，避免你的衣物受潮，要在你的颈部围一块小毛巾好吗？好。来，头轻轻的抬起，配合得非常的好，取出别针，妥善固定小毛巾。李萍，为了洗头的时候方便，你要移向我这一边，你轻轻的往下睡一点，好，请你稍等一下。取出毛巾和橡胶单，铺于患者的枕头上方。来，李萍，头轻轻抬起来一点。把枕头垫于患者肩下，来，睡下来。枕头上缘和患者的肩平行，一手托住患者的颈后

43、部，一手取出马蹄形垫，垫于患者的颈部。来，李萍，好。轻轻的睡下来，这样睡舒服吗？舒服。配合一下，取出橡胶单，铺于马蹄形垫的上方。（好，麻烦你将头再抬一下）。取出污水桶，置于橡胶单的下方。取出纱布，棉球，保护患者的眼睛和耳朵。（李萍，洗头的时候呢，为了防止水进入你的眼睛和耳朵，要给你保护起来，可能会22有一点不舒服，请你稍微配合一下行吗？好,洗头的时候，如果你觉得哪里不舒服，请你及时的告诉我好吗？好）。松开患者的头发，取出水壶，操作前再次测试水温，水温合适吗？合适、好，那我们马上洗头了。取出洗发液倒于手心，均匀地抹于整个头部，然后由发际部向脑后依次地搓揉头发。禁止用指甲抓患者的头皮，搓揉完头发以

44、后，用我们的指腹，由发际部向脑后轻轻地按摩头皮。李萍，有没有觉得哪里不舒服？没有。给你按摩一下头皮，是为了促进头部的血液循环，然后使头发的生长和代谢都快一点好吗？好,取出小毛巾，擦拭双手，丢于治疗车的下层。李萍，现在要给你冲水了，你觉得水温还合适吗？合适，好，将头发完全冲干净为止。当水壶里的水用完的时候，及时用水桶里的水添加。取下小毛巾，用小毛巾擦拭患者的头发。用小毛巾将患者的头发包裹起来。取下棉球、纱布，用纱布将患者的脸周擦拭干净，丢于垃圾桶中，抽去橡胶单。李萍，头洗好了。一手抬住患者的颈后部，一手拆去马蹄形垫，将患者移到床的中央。李萍，睡到床的中间来，好，头抬起来，头发还没有完全干，用电吹

45、风将头发完全吹干（吹头发的时候请注意电吹风和头发保持一定的距离）。来，李萍，轻轻的抬起来，将头发完全吹干为止，将头发梳理成型。头发要给你扎起来吗？不用了，拆去大毛巾和橡胶单。李萍，请把头抬起来，拆掉用物，整理床单元、衣领。现在觉得舒服吧？舒服,觉得冷不冷，不冷，你配合得太好了，如果你有什么需要请你及时的呼叫我好吗？好的，感谢你的配合。整理用物，开窗通风，移回床旁桌、椅，手消,记录。推车回治疗室。洗手，脱口罩。有条件时可使用床上洗头车23接上电源开关。注水管注入所需水量，设置所需温度，将水温加热至患者所需温度。洗头盆，水龙头，小毛巾围于患者颈部。毛巾、橡皮单铺于患者枕头上方。来，李萍，把头轻轻地

46、抬起来，哎，好，将枕头垫于患者的肩下，取出洗头盆，垫于患者的头部。纱布、棉球保护眼睛和耳朵。进行洗头，洗头的方法和我们使用马蹄形垫洗头的方法一样。正确处置用物，洗手，脱口罩。操作完毕。【注意事项】1、操作中要随时观察病情变化，发现面色、脉博、呼吸异常时应停止操作。2、注意室温、水温，及时擦干头发防止患者受凉。洗发时间不宜过长，以防患者疲劳。3、防止水流入患者的眼及耳内，避免沾湿衣服和床铺。4、生命体征不平稳者不宜洗头。大量不保留灌肠操作规程【目的】1、解除便秘及肠胀气。2、清洁肠道，为肠道手术、检查和分娩作好准备。3、稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。4、灌入低温液体为高热病人降温。【准备

47、】护士按要求着装、洗手、戴口罩。用物治疗车上层：灌肠筒一套（筒内盛灌肠液）、一次性肛管（24-26号)、血管钳、润滑剂、棉签、卫生纸、手套、弯盘、水温24计、尿垫、手消液；治疗车下层：便盆、输液架、灌肠液（常用0.1%-0.2%的肥皂液、生理盐水）、成人每次5001000ml、小儿200500ml、温度一般为3941、降温时用28-32、中暑用4。环境：关闭门窗、屏风遮挡（光线充足、安静、安全）。【操作流程】接到医嘱处置并核对，到病房将输液架置于床头，评估：患者的病情、意识、心理状态、自理能力、合作程度、排便情况及临床诊断？核对床号、姓名（你好，请问你叫什么名字？）你是否有好几天没解大便了，感

48、觉腹胀，很难受是吧？是的，今天根据医嘱我要为你灌肠，灌肠是将一定量的溶液由肛门经直肠灌入结肠，以刺激肠蠕动，清除肠腔粪便和积气，灌肠时我会尽量轻柔，请你不要紧张，配合一下好吗？请问你需要我协助你小便吗？不用，好的，请你好好休息。回治疗室，备齐用物，放置合理，推车至床旁。（核对床号、姓名及灌肠液）1床，张利，我现在要为你灌肠了。关门窗，必要时拉屏风，松被尾，协助患者取左侧卧位（不能自我控制排便者取仰卧位，臀下放便盆），双膝屈曲，退裤至膝部，臀部移至床沿，臀下置尿垫，弯盘置臀旁，盖好被子，只暴露臀部。手消，常规检查并连接肛管，戴手套，将灌肠筒挂于输液架上，筒内液面高于肛门 4060cm（注意保持灌

49、注压力和速度，灌肠液过高、压力过大，液体流入过快，不易保留，并易造成肠道损伤，伤寒患者灌肠时筒内液面不得高于肛门30cm，液体量不得超过500ml）排尽管内气体夹管，润滑肛管前端，左手垫卫生纸分开肛门，暴露肛门口（1床，张利，请深呼吸），右手将肛管轻轻插入直肠710cm，小儿插入47cm，（如插入受阻，可退出少许，旋转后缓慢插入），固定肛管，放开管夹，使液体缓慢25流入，密切观察筒内液面下降速度和患者情况（如溶液流入受阻，可移动或挤压肛管，如有腹胀或便意，嘱其张口呼吸，并降低灌肠筒的高度以减慢流速或暂停片刻，如出现速脉，心慌，气促，面色苍白，大汗，剧烈腹痛，此时可能发生肠痉挛或出血，应停止灌肠

50、及时与医生联系，给予急救。）待灌肠液即将流尽时夹管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出，放入弯盘内，擦净肛门，分别处置用物，对不能下床的病人应协助排便。脱手套，移回输液架。整理用物，协助穿好裤子，取舒适卧位，整理床单元，开窗通风，手消。1床，张利，灌肠已经结束，请尽可能忍耐保留5-10分钟后再排便好吗？（如降温灌肠，保留30分钟，排便后30分钟测体温并记录）如有什么不舒服的地方请按床旁呼叫器，我们会随时来看你的，谢谢你的配合。回治疗室，正确处置用物，洗手，记录灌肠结果（如灌肠后排便一次记录为1/E，灌肠后无排便为0/E）。【注意事项】1、对妊娠、急腹症、消化道出血、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。2、肝昏