临床常用护理技术操作规程及评分标准排版(1)18495.docx

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1、目录第一部分分常用护护理技术术操作规规程1鼻饲并发发症一误误吸处置置（护理理）流程程1肌肉注射射并发症症-断针处处置流程程2简易人工工呼吸气气器使用用技术操操作规程程4口腔护理理并发症症窒息护护理处置置流程77密闭式静静脉输液液技术操操作规程程9输液并发发症急性肺肺水肿处处置（护护理）流流程122T管引流流护理操操作规程程13膀胱冲洗洗操作规规程166鼻饲法操操作规程程18穿脱隔离离衣法操操作规程程21动脉血标标本采集集操作规规程299肛管排气气法操作作规程332会阴冲洗洗技术操操作规程程41静脉留置置针输液液技术操操作规程程46静脉注射射技术操操作规程程50口鼻吸痰痰技术操操作规程程53口服

2、给药药技术操操作规程程56口腔护理理技术操操作规程程58静脉输液液泵/输注泵泵使用技技术操作作规程660密闭式静静脉输血血技术操操作规程程63女患者导导尿技术术操作规规程666皮内注射射技术操操作规程程69皮下注射射技术操操作规程程72气管切开开伤口护护理技术术操作规规程744生命体征征监测技技术操作作规程778外科换药药技术操操作规程程81卧床患者者更换床床单技术术操作规规程833胃肠减压压技术操操作规程程86无菌技术术操作规规程899心电监测测技术操操作规程程90徒手心肺肺复苏技技术操作作规程991心脏电除除颤技术术操作规规程944新生儿复复苏技术术操作规规程966胸腔闭式式引流护护理技术

3、术操作规规程999血糖监测测技术操操作规程程1022压疮的预预防技术术操作规规程1004氧气雾化化吸入技技术操作作规程1107氧气吸入入技术操操作规程程1099真空负压压静脉采采血技术术操作规规程1112轴线翻身身技术操操作规程程1144自动洗胃胃机洗胃胃技术操操作流程程1166第二部分分常用护护理技术术操作评评分标准准1200鼻饲并发发症-误吸处处置（护护理）评评分标准准1200肌肉注射射并发症症-断针处处置（护护理）评评分标准准1222简易人工工呼吸器器使用技技术操作作评分标标准1223口腔护理理并发症症窒息护护理技术术操作评评分标准准1244密闭式静静脉输液液技术评评分标准准1255输液

4、并发发症-急性肺肺水肿处处置流程程（护理理）评分分标准1126“T”管管引流技技术操作作评分标标准1227膀胱冲洗洗技术操操作评分分标准1128鼻饲技术术操作评评分标准准1299穿脱隔离离衣操作作评分标标准1330床上洗头头技术操操作评分分标准1131大量不保保留灌肠肠技术操操作评分分标准1132动脉血标标本采集集技术操操作评分分标准1133肛管排气气法操作作评分标标准1334患者约束束使用技技术操作作评分标标准1335护士礼仪仪考核评评分标准准1366会阴冲洗洗技术技技术操作作评分标标准1337肌内注射射技术操操作评分分标准1138静脉留置置针输液液技术操操作评分分标准1139静脉注射射技术

5、操操作评分分标准1140口鼻吸痰痰技术操操作评分分标准1141口服给药药技术操操作评分分标准1142女患者导导尿技术术操作评评分标准准1466皮下注射射技术操操作评分分标准1148气管切开开伤口护护理技术术操作评评分标准准1499生命体征征监测技技术操作作评分标标准1550外科换药药技术操操作评分分标准1151卧床患者者更换床床单技术术操作评评分标准准1522胃肠减压压技术评评分标准准153无菌技术术操作评评分标准准1544心电监测测技术操操作评分分标准1155心脏电除除颤技术术操作评评分标准准1577新生儿复复苏技术术操作评评分标准准1588胸腔闭式式引流护护理技术术操作评评分标准准1599

6、血糖监测测技术操操作评分分标准1160压疮的预预防技术术操作评评分标准准1611氧气吸入入技术操操作评分分标准1162线轴翻身身技术操操作评分分标准1164149第一部分分 常用用护理技技术操作作规程鼻饲并发发症一误误吸处置置（护理理）流程程【评估】1.鼻饲饲操作评评估：患患者病情情、心理理、意识识状态及及合作程程度、患患者鼻腔腔黏膜有有无异常常、倾听听病人的的需要和和反应。2.发生生误吸时时评估：1）了解解患者病病情（年年龄、意意识、是是否行气气管插管管或切开开、既往往病史等等）2）评估估患者体体位、鼻鼻饲量、频频次或鼻鼻饲滴入入速度，胃胃管管径径及胃管管是否在在位，鼻鼻饲中患患者出现现呛咳

7、或或喘憋程程度3）患者者有无呼呼吸加快快、口唇唇紫绀、口口腔或鼻鼻腔及痰痰液中有有鼻饲液液残留物物情况。【准备】护士：着着装整洁洁、仪表表端庄，洗洗手、戴戴口罩。物品：11.已配配置好的的鼻饲液液2000ml(38-40)、治疗疗盘、注注射器(20mml)22具、听听诊器、治治疗巾、弯弯盘、纱纱布数块块、温开开水2000mll。2.吸痰痰用物：中心吸吸痰装置置或负压压吸痰器器、吸痰痰管、生生理盐水水、无菌菌纱布、无无菌手套套、（必必要时备备开口器器、压舌舌板、舌舌钳等）。环境：整整洁、安安全、安安静，温温、湿度度适宜。体位：鼻鼻饲时半半坐位或或抬高床床头300角，误误吸发生生后，昏昏迷、神神志

8、不清清的患者者平卧头头偏向一一侧或头头低右侧侧卧位（根根据病情情）。【方法】评估：到到病房核对评估患患者解释检查鼻鼻腔情况况回治疗疗室洗手戴口罩罩准备好好鼻饲用用物推车车至病房房核对（反反问式方方法）调整患患者体位位（半坐坐位或抬抬高床头头30角）取取下胃管管，放于于患者枕枕上铺治疗疗巾，放放弯盘检查胃胃管长度度及固定定情况，检检查有无无胃潴留留情况，检检查胃管管是否在在胃内（有有三种方方法）注入温温水300-500ml注入鼻鼻饲液鼻饲过过程中，患患者出现现呛咳或或喘憋立即停停止鼻饲饲通知医医生按评估估要求立立即进行行评估给患者者头偏向向一侧或或头低右右侧卧位位（根据据病情）扣拍背部，安抚患者

9、将床头放平连接吸引装置，调节负压、负压吸引取吸痰管戴手套连接吸痰管尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物气管切开者可经气管套管内吸引如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、气管插管、加压給氧、心电监护等急救措施遵照医嘱给予抢救用药观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理协助正确体位再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲手消记录（病情-处理-转归过程）。【注意事事项】1.吸引引时动作作轻柔、迅迅速、敏敏捷。2.从气气管套管管内吸引引时，开开始和结结束时应应加大氧氧流量再再分离呼呼吸机导导管，一一次吸引引时间不不可超过过15秒，连连续吸引引不超过过3次，如如需继续续吸引，应应间隔2

10、2-3分分钟。3.吸引引过程中中注意观观察患者者的面色色、呼吸吸、血氧氧饱和度度，观察察吸出物物的颜色色、性状状、量。肌肉注射射并发症症-断针处处置流程程【评估】1.发生生断针前前：评估估患者病病情、心心理状态态、合作作程度、环环境、药药物性质质。2.发生生断针时时：1）使用用中注射射器、针针头损坏坏情况。检检查针头头刺入体体内的长长度，及及断针针针体有无无完全埋埋人体内内。2）注射射部位或或局部皮皮肤情况况。再次次检查注注射部位位是否正正确；患患者局部部皮肤有有无炎症症、硬结结、瘢痕痕；针尖尖有无刺刺及骨质质。3）药液液剂型及及注射药药量。评评估药液液性质（水水性、油油性、胶胶体等）、浓浓度

11、及刺刺激性；再次核核对医嘱嘱以备评评估注射射入患者者体内的的剂量。4）了解解患者心心理状况况及评估估患者主主诉，观观察患者者生命体体征及其其有无惊惊慌、紧紧张等不不良情绪绪。【准备】护士：着着装整洁洁、仪表表端庄，洗洗手、戴戴口罩。物品：治治疗车、快快速手消消毒、治治疗盘内内（棉签签、安尔尔碘、75%酒精、弯弯盘、抽抽吸好药药液）、无无菌持物物钳、护护理记录录单；治治疗车下下层：污污物桶、锐锐气盒。你你环境：光光线充足足、安全全、安静静、注意意遮挡患患者。体位：肌肌肉注射射体位，注注意保暖暖。【方法】核对医嘱嘱检查药药物及灭灭菌物品品注射前前再次核核对协助患患者取体体位正确选选择注射射部位快速

12、手手消消毒毒手注射部部位皮肤肤消毒方方法正确确排气手手法正确确注射部部位定位位准确进针注射过过程中，发发生针头头折断（记记录时间间，评估估剩余药药液）通知医医生医务人人员应保保持镇静静评估患患者局部部及全身身情况同时稳稳定患者者情绪嘱患者者保持注注射体位位不动，勿勿移动肢肢体或做做肢体收收缩动作作固定局局部组织织，防止止针头断断端在患患者体内内移位迅速用用无菌止止血钳将将断端针针体夹出出按消毒毒原则处处理创面面如断端端针体已已完全埋埋入体内内协助医医生在XX线下通通过手术术将针体体取出再次核核对药物物确认注注入药量量评估断断针针体体，确保保患者体体内无残残留保留断断针针体体，以备备再次评评估上

13、报报协助患患者取舒舒适卧位位，整理理床单元做好好病人心心理护理理洗手记录（事事件经过过及处理理过程）清理用物上报科室护士长，协助助不良事事件上报报。【注意事事项】1.评估估环境，确确保环境境安全，温温、湿度度适宜。2.如肌肌肉注射射过程中中发生针针头折断断，嘱患患者保持持注射体体位不动动。3.夹取取针头断断端应使使用无菌菌止血钳钳。4.如断断端针体体已完全全埋入体体内，应应立即通通知医生生。5.注意意注射药药物的配配伍禁忌忌。简易人工工呼吸气气器使用用技术操操作规程程【评估】1、患者者年龄、病病情、体体位、意意识状态态、配合合程度。2、患者者呼吸及及缺氧状状况、呼呼吸频率率、节律律、深浅浅度、

14、呼呼吸道是是否通畅畅，有无无活动义义齿等。3、简易易人工呼呼吸器的的完好性性与环境境清洁、安安全、无无有害气气体。【准备】护士：着着装整洁洁，洗手手，戴口口罩。物品：简简易人工工呼吸器器（不同同型号的的面罩）、氧氧气装置置、手消消、清洁洁纱布、护护理记录录单、吸吸氧装置置（湿化化瓶、吸吸氧面罩罩或鼻导导管）、听听诊器，物物品应处处于应急急状态，完完好率1100%。环境：清清洁、安安全、空空气流通通，无有有害气体体。体位：去去枕仰卧卧位，头头后仰。【操作流流程】听到抢救救呼叫携用物物至床旁旁呼唤姓姓名评估病病人（呼呼吸及缺缺氧状况况、呼吸吸频率、节节律、深深浅度、呼呼吸道是是否通畅畅，有无无活动

15、义义齿、环环境清洁洁安全、无无有害气气体等）看时间解开患者衣领衣扣及裤腰同时告知患者及家属（请家属协助将床往后移）头侧向一侧清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物取下活动义齿呼吸道梗阻或是舌后坠者置口咽通气管取仰卧位将枕头垫于患者肩下，抬起下颌检查简易人工呼吸器的性能连接面罩呼吸气囊及氧气调节氧流量5-10升/分（氧浓度40%-60%）一手握住呼吸器活瓣处用“CE”手法将面罩置于患者口鼻部并用拇指与食指紧扣面罩，以保持密合其他手指托下颌一手挤压呼吸气囊放松有节律地反复进行（频率16-20次/分，注入空（氧）气500-1000ml，呼吸比为1:1.51:2）观察患者缺氧情况及胸廓起伏情况遵医嘱停用取下

16、简易呼吸器擦净患者面部遵医嘱予以氧气吸入整理衣裤及床单元协助患者取舒适体位告知安慰患者及家属。整理用物：面罩、球囊清洗后用75%乙醇消毒吹干备用（如为传染病患者，应将各组合配件拆开经消毒液浸泡清洁水冲净消毒液液后吹干装好检测各各组件完完好性定点放放置、定定时检查查）洗手记录。【评价】1、患者者体位适适宜，呼呼吸道通通畅。2、面罩罩紧扣口口鼻，不不漏气。3、挤压压呼吸气气囊节律律、频率率规范。4、与患患者及家家属沟通通好。【注意事事项】1、勿在在有毒气气体环境境中使用用。2、使用用简易人人工呼吸吸器前必必须清除除呼吸道道异物及及分泌物物。3、观察察患者胸胸廓起伏伏是否与与挤压频频率一致致。4、观

17、察察患者面面部与嘴嘴唇发绀绀是否有有变化。5、安有有储气袋袋时要注注意袋体体是否充充满或扁扁平。6、观察察胃区是是否胀气气，避免免过多气气体挤压压到胃部部而影响响呼吸的的改善。7、慢阻阻肺、呼呼吸窘迫迫综合症症吸呼比比为1:2-33，呼吸吸频率、潮潮气量均均可适当当少些。8、经由由透明盖盖，观察察单向阀阀是否正正常运作作，经由由面罩透透明部分分观察患患者嘴唇唇与面部部颜色变变化，在在呼气当当中，观观察面罩罩内是否否呈雾气气状，密密切观察察病人对对呼吸器器的适应应性，胸胸腹听诊诊呼吸音音、生命命体征、氧氧饱和度度。9、在无无氧源的的情况下下，必须须卸下储储氧袋。10、简简易人工工呼吸器器属抢救救

18、物品，保保证性能能完好，完完好率1100%处于应应急状态态。【理论提提问】1、挤压压呼吸气气囊的频频率是多多少？答：频率率16-20次次/分，注注入空（氧氧）气5500-1000ml（8-110mll/kgg）。20005CCPR国国际指南南指出：人工呼呼吸潮气气量（无无氧状态态下挤捏捏球囊的的1/22，约8000mll，有氧氧状态下下挤捏球球囊1/3，约约5000ml）。2、简易易人工呼呼吸器使使用的适适应症有有哪些？答：心肺肺复苏：各种疾疾病所致致的呼吸吸抑制和和呼吸肌肌麻痹；各种大大型的手手术中；转运危危重患者者时；在在意外事事件中的的应用（突突然氧气气供应中中断或压压力过低低、停电电、

19、呼吸吸机故障障无法正正常运作作时）。3、怎样样检测简简易呼吸吸器？答：球球体测试试：取下下单向阀阀和储气气阀，挤挤压球体体，将手手松开，球球体应很很快的自自动弹回原状。进气阀阀测试：将出气气口用手手堵住，挤挤压球体体时，将将会发觉觉球体不不易被压压下。如如果发觉球体慢慢慢地向向下漏气气，请检检查进气气阀是否否组装正正确。储气阀阀和储气气袋测试试：在患患者接头头处接上上储气袋袋。挤压压球体，鱼鱼（鸭）嘴阀会张张开，使使得储气气袋膨胀胀，如储储气袋没没有膨胀胀，请检检查是否否组装正正确、或储气袋袋漏气。储氧安安全阀测测试：将将储氧阀阀和储氧氧袋接在在一起，将将气体吹吹入储氧氧阀，使使储氧袋袋膨胀，

20、将将接头堵堵住，压压缩储氧氧袋气体体自储氧氧阀溢出出。如未未能觉到到溢出时时，请检检查安装装是否正正确。口腔护理理并发症症窒息护护理处置置流程【评估】1.患者者神志、呼呼吸、意意识情况况及配合合程度。2.引起起窒息的的原因（异异物、：义齿、棉棉球、误误吸：液液体、痰痰液）。3.患者者的基础础疾病、吞吞咽功能能；异物物性质及及所在位位置。【准备】1.护士士：按要要求规范范着装、洗洗手、戴戴口罩。2.物品品：治疗疗盘、无无菌弯盘盘一套（内内有镊子子、弯止止血钳各各一、压压舌板22根、棉棉球）、手手电筒、开开口器、舌舌钳、口口咽通气气道、还还甲膜穿穿刺针头头、吸引引器一套套、一次次性吸痰痰管、吸吸氧

21、装置置一套、手手套、血血氧仪、0.9%NS250ml、手消液。3.环境境：安静静、光线线充足。【方法】方法一：患者出出现窒息息（液体体、痰液液误吸）立即将患者头偏向一侧拍击背部用负压吸引器（非清醒患者使用舌钳、开口器）吸出痰液或液体手消给氧气吸入安抚患者、观察心率、呼吸、SP02整理用物洗手记录。方法二：患者出出现窒息息（义齿齿、棉球球脱落）通知医生立即将患者头偏向一侧查看异物所在位置手消采用一抠：用中指、食指从患者口腔中抠出或用血管钳取出异物（非清醒患者使用舌钳、开口器）二转：即将患者翻转180拍击背部利用重力作用使异物滑落三压：让患者仰卧，用拳向上推压其腹部（如患者为坐位，从身后将其拦腰抱

22、住，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部）利用空气压力将异物冲出喉部手消给氧气吸入安抚患者观察心率、呼吸、SP02整理用物洗手记录。方法三：患者出出现窒息息（异物物进入气气管）立即开开放气道道给氧气气吸入患者意意识丧失置入口口咽通气气道通知医医生、评评估配合医医生（用用粗针头头在环状状软骨下下1-22cm处处刺入气气管缓解呼呼吸困难难或必要要时行气气管插管管、气管管切开）协助医生在纤维支气管镜下取出异物严密观观察病情情变化，监监测生命命体征、SP02遵医嘱给相应治疗给予患者舒适体位手消记录。【注意事事项】1.对于于兴奋、躁躁动、行行为紊乱乱的病人人尽量在在其较安安

23、静的情情况下进进行口腔腔护理，操操作时，最最好采取取坐位；昏迷、吞吞咽功能能障碍的的病人，应应采取侧侧卧位，棉棉球不宜宜过湿以以防误吸吸。2.使用用开口器器时，开开口器应应套以保保护套，从从臼齿处处置入口口内，牙牙关紧闭闭的病人人不可强强行用开开口器，以以防误伤伤牙齿。3.口咽咽通气道道（OPPA）不不应当用用于清醒醒或半清清醒的患患者，患患者存在在正常的的咳嗽或或咽反射射，切勿勿使用（OPA）。4.利用用空气压压力反复复冲压腹腹部时，应应避免腹腹腔内脏脏器，尤尤其是肝肝脏挤压压伤。密闭式静静脉输液液技术操操作规程程【目的】1、纠正正水电解解质失调调，维持持酸碱平平衡。2、补充充营养，供供给热

24、量量。3、输入入药物，治治疗疾病病。4、增加加血容量量，维持持血压。5、利尿尿消肿。【评估】1.输液液的目的的、药物物作用及及注意事事项。2.患者者病情、年年龄、营营养状况况、意识识状况及及药物过过敏时。3.心理理状态及及配合程程度。4.穿刺刺部位皮皮肤、血血管及肢肢体活动动程度。【准备】护士：着着装整洁洁、洗手手、戴口口罩物品：治治疗盘、根根据医嘱嘱备输液液药物、输输液器、输输液贴、注注射器（根根据药液液选择）压脉带、棉签、75酒精、安尔碘、消毒砂轮、锐器盒、排液缸、污物缸、手消液、治疗车、输液单、装污染压脉带的容器。环境：安安全、整整洁、光光线适宜宜，适合合无菌操操作。体位：体体位适宜宜，

25、注意意保暖。【操作流流程】处置医嘱嘱查对告知、评评估患者者洗手、戴戴口罩再次核核对检查药药物质量量八对贴输液液标签开启封封口用75%的酒精精消毒针针头插入入处按操作作程序加加药检查输输液器的质量、有有效期取出连连接管插插入液体体瓶（袋袋）中。输液：携携用物至至床旁，确确认患者者，查对对患者床床头卡、手手腕带解释协助患患者取舒舒适体位位挂输液液瓶（袋袋）排尽输输液器内内空气选择静静脉，扎扎止血带带（穿刺刺点上方方6-88cm）嘱患者者握拳用安尔尔碘棉签签以穿刺刺点为中中心环形形消毒（直直径大于于5cmm）撕开输输液贴，取取出，放放于治疗疗盘内排尽头头皮针内内空气检查无无气泡后后，关闭闭调节夹夹再

26、次核核对患者者姓名去除针针套与皮肤肤呈15530角进针针见有回回血后，在在顺静脉脉走向进进针少许许松压脉脉带打开调调节夹嘱患者者松拳用输液液贴固定定根据医医嘱调节节滴数取出压压脉带放放于污染染容器内内再次核核对整理患患者衣服服及床单单元，协协助患者者取舒适适体位手消记录告知患患者注意意事项放好呼呼叫器回治疗疗室正确确处置用用物洗手巡视并并及时更更换液体体记录。拔针：输输液完毕毕携治疗疗盘到患患者床边边查对并并解释松开固固定针柄柄和头皮皮针延长长管的胶胶布再快速速拔针的的同时，用用覆盖针针眼处的的敷帖在在穿刺点点上方顺顺血管方方向按压压至不出出血为止止将头皮皮针弃于于锐器盒盒中再次核核对协助患患

27、者取舒舒适体位位，整理理床单元元手消记录回治疗疗室正确确处置用用物洗手。【注意事事项】1.严格格执行无无菌操作作及查对对制度。2.根据据病情药药物性质质和患者者的合作作程度，选选择合适适的静脉脉，避开开关节处处及静脉脉窦，注注意保护护和合理理使用静静脉，应应由四肢肢远心端端向近心心端选择择，不可可在同一一部位进进行反复复穿刺。3.根据据患者病病情、年年龄、药药物性质质及心肺肺肾功能能调节输输液速度度。4.对昏昏迷、小小儿等不不合作患患者，选选择易固固定部位位的静脉脉，并以以夹板固固定肢体体。5.根据据医嘱、治治疗原则则、病情情缓急及及药物半半衰期，合合理分配配用药安安排液体体输入顺顺序，并并注

28、意药药物间的的配伍禁禁忌。6.密切切观察有有无输液液反应，如如有畏寒寒、皮疹疹、心悸悸、胸闷闷等情况况，应立立即减慢慢输液滴滴数或停停止输液液，并通通知医生生及时处处理。7.输液液过程中中注意观观察穿刺刺部位情情况及患患者主诉诉，按时时巡视，注注意观察察滴入是是否通畅畅、针头头有无阻阻塞、移移位或脱脱出，输输液管有有无扭曲曲、受压压。当穿穿刺部位位出现疼疼痛、红红肿、渗渗液时，及及时拔出出头皮针针，并给给予妥善善处理。8.对需需要244h持续续输液者者，应每每日更换换输液器器，更换换时应严严格无菌菌操作。输液并发发症急性肺肺水肿处处置（护护理）流流程【评估】1.输注注药液及及当时输输液速度度；

29、了解解患者心心理情况况。2.患者者病情、年年龄、神神志、呼呼吸频率率、节律律、咳嗽嗽及咳痰痰情况，心心率、心心律及血血氧饱和度。【准备】护士：着着装整洁洁、仪表表端庄，洗洗手、戴戴口罩。物品：治治疗盘、氧氧气湿化化瓶、220-330乙乙醇液、压压脉带数数根、急急救药品品及物品品、听诊诊器。环境：整整洁、安安全、安安静，温温、湿度度适宜。体位：端端坐卧位位（病情情许可），双双腿下垂垂。【方法】护士巡视视病房发现病病人输液液过程中中出现呼呼吸困难难、胸闷闷、咳嗽嗽及咳痰痰、心率率增快等等症状核对输输液卡（滴滴速过快快）立即将将输液速速度降至至最低评估患患者记录时时间通知医医生紧急急处理调节氧氧流量

30、（高高流量给给氧6-8L/分）松开被被尾摇高床床头协助端端坐卧位位，双腿腿下垂（根根据病情情）手消更换氧氧气湿化化瓶（220-330%乙乙醇液）听诊肺部情况解除患者紧张情绪（心理护理）遵医嘱给药（镇静、平喘、强心、利尿、扩血管等药物）四肢轮扎（症状不缓解或加重时）观察生命体征（心率、呼吸、血氧饱和度、血压）、尿量等情况患者症状缓解（听诊肺部情况）解除轮扎为患者取舒适卧位手消更换湿化瓶根据医嘱调节氧流量（2-4L/分）手消毒及时记录抢救经过。【注意事事项】1. 医医护人员员在抢救救时必须须保持镇镇静、操操作熟练练、忙而而不乱，使使病人产产生信任任和安全全感。2. 患患者一旦旦发生急急性肺水水肿时

31、，护护士评估估病情，病病情允许许时再取取端坐卧卧位。3. 四四肢轮扎扎实施方方法正确确：止血血带应缚缚扎在肢肢体的近近心端，切切勿缚扎扎远端（即即上肢缚缚扎靠近近腋窝部部的手臂臂，下肢肢缚扎靠靠近腹股股沟处的的大腿，每每缚扎一一个部位位都要触触摸动脉脉有无搏搏动）。其其目的是是减少静静脉血流流回心，以以减轻心心脏负担担（即减减轻前负负荷）。四四个肢体体中，只只缚扎其其中三个个，但每每隔5-10分分钟应顺顺序松解解一个，再再绑上另另一个，如如此类推推，直至至病情缓缓解。但但每个肢肢体的连连续缚扎扎时间不不宜超过过45分，以以免肢体体长时间间受压而而并发静静脉血栓栓形成。T管引流流护理操操作规程程

32、【目的】1、防止止病人发发生胆道道逆行感感染；2、通过过日常护护理、保保证引流流的有效效性；3、观察察胆汁的的颜色、性性质、量量；4、支撑撑胆道、引引流残食食、防止止胆道狭狭窄。【评估】1、患者者的病情情、意识识、合作作程度以以及患者者的要求求；2、切口口部位、引引流管情情况及切切口周围围的皮肤肤情况；)3、向患患者告知知“T”管留置置的时间间以及教教会患者者在置管管期间如如何配合合。【准备】1、环境境：安静静、舒适适、符合合无菌操操作条件件。2、病人人：病人人置于安安全舒适适卧位，在在整个操操作过程程中注意意保暖。3、护士士：着装装整洁、洗洗手、戴戴口罩。【用物准准备】治疗车上上层：治治疗盘

33、内内放置消消毒弯盘盘一套（内内盛消毒毒方纱两两块、无无菌止血血钳一把把）、爱爱尔碘、棉棉签、一一次性引引流袋、治治疗巾、手手消液、护护理记录录单、别别针、有有传染性性的患者者备医用用手套一一双；治治疗车下下层：盛盛医用垃垃圾桶一一个。备齐用物物携至床床前，核核对床头头卡、床床号、姓姓名及住住院号:你好！请问你你叫什么么名字？张宁，我我看一下下你的手手腕带好好吗？张张宁，你你好，我我是你的的责任护护士xxx，今天天是你胆胆囊手术术后的第第一天，现现在感觉觉怎么样样，有没没有觉得得哪里不不舒服？没有，伤伤口疼吗吗？不疼疼。评估估环境：清洁、安安静、符符合无菌菌操作条条件,必要时时关闭门门窗、屏屏风

34、遮挡挡。张宁宁，需要要协助你你大小便便吗？不不需要。我我检查一一下伤口口敷料及及引流管管情况好好吗？好好，暴露露患者切切口部位位，注意意给病人人保暖，检检查伤口口敷料是是否干燥燥、固定定、有没没有渗血血、渗液液、引流流管是否否通畅、引引流液颜颜色、性性质以及及量。张张宇胆囊囊手术后后留置的的这根管管叫“T”管，“T”管留置置的时间间大约是是两周左左右，在在留置期期间需要要你很好好配合我我们，你你在床上上活动、翻翻身、起起床要避避免管道道扭曲、折折叠、滑滑出。如如果“T”管在3-5天内内滑出是是要重新新做手术术、重新新置管，因因此要特特别小心心保护好好管道，好好吗？为为了避免免感染，每每天要进进

35、行引流流袋的更更换。将将引流袋袋别针取取下，协协助患者者卧位（张张宁，请请你平卧卧，身体体移向对对侧一点点好吗？请把手手放在胸胸前或枕枕部，暴暴露患者者引流管管，注意意病人保保暖。在在更换时时我会尽尽量动作作轻柔，如如果你觉觉得冷或或不舒服服请及时时告诉我我好吗？）。手手消，打打开治疗疗巾并铺铺于“T”管的位位置，将将弯盘放放于治疗疗巾上,用爱尔尔碘棉签签一根消消毒引流流管接口口。由接接口处向向上消毒毒10ccm。打打开弯盘盘，将接接口放于于弯盘内内，取止止血钳，左左手固定定夹闭（至至“T”管接头头2/33处夹闭闭）。将将引流袋袋取出并并塞紧活活塞，把把引流袋袋悬挂于于床旁。引引流袋接接口放于

36、于治疗巾巾上，取取爱尔碘碘棉签三三根，放放于消毒毒弯盘内内，分别别取方纱纱包裹在在“T”管接口口。引流流管接口口处（注注意避免免两块方方纱碰到到一起），轻轻轻旋转转分离引引流T管与接接口。观观察引流流袋内胆胆汁颜色色、性质质、量。取取一根棉棉签，消消毒T管接口口，由管管内向外外进行消消毒，第第二根消消毒T管由远远端向近近端消毒毒，第三三根棉签签再次消消毒T管接口口，取引引流袋去去帽连接接，左手手固定引引流管取取下血管管钳放于于弯盘内内，将弯弯盘置于于治疗车车下层，再再次检查查引流管管位置，轻轻轻挤捏捏引流管管。检查查管道是是否通畅畅，拆出出治疗巾巾。张宁宁，引流流袋更换换好了，有有没有哪哪里不

37、舒舒服，你你的手可可以自由由放。协协助患者者调整卧卧位，整整理床单单元，张张宁，胆胆囊手术术通气以以后在饮饮食方面面你需要要注意一一下，可可吃一些些高蛋白白，高热热量，高高维生素素的食物物，如：鲜鱼、瘦瘦肉、蔬蔬菜，水水果都可可以多吃吃一些，尽尽量避免免吃油腻腻、辛辣辣、刺激激性较强强的食物物，谢谢谢你的配配合。手手消，记记录（日日期、时时间、引引流液的的量、颜颜色、性性质、签签名）。打打开门窗窗或移开开屏风。推推车回治治疗室，污污物按医医用垃圾圾处理，弯弯盘按消消、洗、消消原则处处理后高高压蒸汽汽灭菌。洗洗手，脱脱口罩，操操作完毕毕。【注意事事项】1、严格格执行无无菌操作作，保持持胆道引引流

38、通畅畅。2、妥善善固定好好管道，操操作时防防止牵拉拉，以防防“T”管脱落落，操作作过程中中防止引引流管高高于引流流切口，引引起胆汁汁逆流。3、保护护患者引引流口周周围皮肤肤，局部部涂氧化化锌软膏膏，防止止胆汁浸浸渍，引引起局部部皮肤破破溃和感感染。膀胱冲洗洗操作规规程【目的】清除膀胱胱内的血血液、脓脓液等，可可以起到到止血和和预防尿尿管堵塞塞等作用用，保持持引流通通畅，减减轻疼痛痛、刺激激、防止止感染。【准备】用物 0.9%NNS或根根据医嘱嘱准备冲冲洗溶液液、手消消液、污污物缸、排排液杯、爱爱尔碘、棉棉签、冲冲洗标示示牌、胶胶布、纸纸巾、一一次性治治疗巾、膀膀胱冲洗洗器或输输液器、一一次性手

39、手套。【操作流流程】接到医嘱嘱处置并并核对，洗洗手，戴戴口罩，用用物准备备：常规规检查药药物及用用物，再再次核对对、贴瓶瓶签、取取瓶盖、消消毒瓶口口并将输输液器插插入瓶内内，用物物准备完完毕。推推车至病病房，病病房清洁洁、舒适适、光线线适宜，大大病房用用屏风遮遮挡，核核对床号号和姓名名。你好好，请问问你叫什什么名字字？（李李萍）我我看一下下你的手手腕带好好吗？术术后给你你放了一一根尿管管，请问问你有什什么不舒舒服吗？让我看看一下你你的尿管管好吗？你放置置一根两两腔的气气囊导尿尿管，现现在引流流通畅，引引流液有有点淡血血性，请请不要紧紧张，我我们根据据医嘱要要给你做做一次膀膀胱冲洗洗，膀胱胱冲洗

40、就就是将药药液经过过尿管进进入膀胱胱，将膀膀胱内的的血液、脓脓液及时时引流出出来，保保持引流流通畅，可可以减轻轻疼痛、刺刺激、防防止感染染，请你你不要紧紧张，配配合我一一下好吗吗?将输液液架移至至床旁，手手消，再再次核对对床号、姓姓名，充充分暴露露尿管，协协助患者者取舒适适的体位位，手消消，备胶胶布，戴戴手套，将将治疗巾巾铺于尿尿管接口口处下方方，夹闭闭尿管，消消毒尿管管，再次次核对，8床，李萍是吗？将冲洗瓶挂于输液架排液并将针头插入尿管内，用胶布固定针头。松开尿管上的小夹子，观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质、当引流液速度变慢时，关闭连接引流袋的小夹子，打开冲洗液的开关（李萍，现在膀胱冲洗

41、正在进行，如果你有什么不舒服，请你告诉我好吗？），脱手套，挂冲洗标示牌，记录冲洗开始的时间，冲洗液的名称，签全名。当冲洗液冲入100200ml或患者有尿意时，关闭冲洗液的开关，打开连接引流袋的小夹子，观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质，当流速变慢时，关闭连接引流袋的小夹子，再次打开冲洗液开关，如此少量多次冲洗直至冲洗结束，戴手套，拔针，撤去冲洗装置，打开引流袋的小夹子，观察引流液是否通畅，引流液的颜色、性质。清洁外阴部，固定好尿管，取一次性中单，脱手套，协助患者取舒适体位，整理床单元，手消。记录冲洗结束的时间，冲洗液的颜色、性质及量，冲洗过程中患者有无反应，引流是否通畅，签全名，输液架移至床

42、尾。李萍，现在膀胱冲洗已经做完了，没有什么不舒服吧，你在留置尿管期间会有轻微的不适，请不要紧张，多喝水，每天的饮水量在2000ml以上，这样可起到利尿冲洗的作用，减轻尿管留置期间引起的疼痛、刺激等不适。在床上活动或翻身的时候，要注意避免压迫引流管，以免导尿管扭曲、打折、脱落，下床活动时尿袋要低于膀胱，避免尿液逆流引起感染。如果你有什么不舒服或有什么需要，请按床旁铃，推车回治疗室，整理用物，洗手，脱口罩，操作完毕。【注意事事项】1、严格格执行无无菌技术术操作。2、冲洗洗时注意意观察病病人有无无腹胀、腹腹痛、血血压及引引流液情情况，若若患者出出现不适适或有出出血情况况，立即即停止冲冲洗，并并与医生

43、生联系。3、根据据医嘱及及病情控控制冲洗洗速度，速速度一般般为60080滴/分钟，不不宜过快快，以防防患者尿尿意强烈烈、膀胱胱收缩，迫迫使冲洗洗液从导导尿管溢溢出尿道道外。4、如是是滴入治治疗用药药，须在在膀胱内内保留330分钟钟后再引引流出体体外。鼻饲法操操作规程程【目的】通过胃管管供给不不能经囗囗进食病病人营养养丰富的的流质饮饮食,保证病病人能摄摄入足够够的蛋白白质与热量、水水分和药药物。适适用于昏昏迷、口口腔疾患患、某些些术后或或肿瘤、食食管狭窄窄、食管管气管瘘瘘者、拒绝绝进食者者、早产产儿和病病情危重重的婴幼幼儿【评估】1、病人人年龄、病病情、意意识状态态、耐受受及合作作程度。2、病人

44、人鼻腔状状况：鼻鼻腔是否否通畅，有有无炎症症、息肉肉或鼻中中隔偏曲曲等。3、病人人是否有有以往插插管的经经验和知知识。4、病人人心理状状态（有有无焦虑虑、紧张张）等。5、环境境：安静静、清洁洁、安全全。【准备】护士按要要求着装装、洗手手、戴囗囗罩。物品 1、插插管用物物：治疗疗盘、鼻鼻饲管包包（内盛盛胃管、镊镊子、弯弯盘、治治疗巾、纱纱布、石石蜡油）、注注射器、治治疗碗内内（放温温开水或或冷开水水）、胶胶布、棉棉签、别别针、听听诊器、橡橡胶圈、治治疗卡、笔笔、手。2、鼻饲饲用物：注射器器（5001000ml）、纱纱布、无无菌持物物钳、鼻鼻饲饮食食。3、拔管管用物：弯盘、纱纱布、无无菌持物物钳、

45、一一次性手手套、治治疗卡、笔笔、必要要时备松松节油、棉棉签等【操作流流程】接到医嘱嘱转抄治治疗卡并并核对。备备齐用物物并放置置合理。携携用物至至床旁，核核对并向向神志清清醒的患患者解释释鼻饲法法的目的的（你好好！请问问你叫什什么名字字？根据据病情，今今天要为为你插鼻鼻饲管：鼻饲管管是从鼻鼻腔插入入胃内，以以便给你你胃內注注射营养养物质，插插管过程程中可能能有些不不适，请请你配合合一下好好吗？）；若是婴婴幼儿及及昏迷患患者向家家属解释释。松开开被尾协协助病人人取坐位位或仰卧卧位，选选择一侧侧通畅的的鼻孔，用用棉签蘸蘸冷开水水擦净鼻鼻孔。备备胶布。开开鼻饲管管包，备备一次性性注射器器，戴手手套，颌

46、颌下铺治治疗巾，查查胃管是是否通畅畅，测量量插管的的长度（成成人自前前发际至至剑突或或鼻尖至至耳垂至至剑突约约45-55ccm，婴婴幼儿为为14-18ccm），用用液体石石蜡润滑滑胃管前前端，左左手持纱纱布托住住胃管，右右手持镊镊子夹住住胃管前前端沿一一侧鼻孔孔缓缓插插入，到到咽喉部部（144-166cm），嘱嘱患者做做吞咽动动作（xxx，请请你像吃吃东西一一样做吞吞咽动作作），同同时将胃胃管送至至45-55ccm处。若若为昏迷迷患者，插插管前应应将患者者的头向向后仰，当当胃管插插至会厌厌部时（14-16cm），将患者的头托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，然后将胃管沿咽后壁滑行，缓缓插入至预定长度。插管时出现恶心不适应休息片刻，嘱患者深呼吸，随后再插入，插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误人气管，应立即拔出，休息片刻后重插。检查胃管是否在胃内方法有三种：（1、胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；2、置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过过水声；3、当病病人呼气气时，将将胃管末末端置于于水杯液液体中，无无气泡逸逸出）。用用胶布将胃管固固定于一一侧鼻翼翼及颊部部。鼻饲前回回抽胃液液检查胃胃管位置置：以一一手反折折胃管末末端加以以固定，另另一