临床常用护理技术操作规程及评分标准排版.doc

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1、 目录第一部分 常用护理技术操作规程 . 1鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程 . 1肌肉注射并发症-断针处置流程 . 2简易人工呼吸气器使用技术操作规程 . 4口腔护理并发症窒息护理处置流程. 7密闭式静脉输液技术操作规程 . 9输液并发症急性肺水肿处置（护理）流程 . 12T管引流护理操作规程 . 13膀胱冲洗操作规程 . 16鼻饲法操作规程 . 18穿脱隔离衣法操作规程 . 21动脉血标本采集操作规程 . 29肛管排气法操作规程 . 31会阴冲洗技术操作规程 . 41静脉留置针输液技术操作规程 . 45静脉注射技术操作规程 . 50口鼻吸痰技术操作规程 . 53口服给药技术操作规程 . 5

2、6口腔护理技术操作规程 . 58静脉输液泵/输注泵使用技术操作规程 . 60密闭式静脉输血技术操作规程 . 63女患者导尿技术操作规程 . 66皮内注射技术操作规程 . 69皮下注射技术操作规程 . 72气管切开伤口护理技术操作规程 . 74生命体征监测技术操作规程 . 78外科换药技术操作规程 . 80卧床患者更换床单技术操作规程 . 83胃肠减压技术操作规程 . 861 无菌技术操作规程 . 88心电监测技术操作规程 . 90徒手心肺复苏技术操作规程 . 91心脏电除颤技术操作规程 . 94新生儿复苏技术操作规程 . 96胸腔闭式引流护理技术操作规程 . 99 血糖监测技术操作规程 . 1

3、01 压疮的预防技术操作规程 . 103 氧气雾化吸入技术操作规程 . 106 氧气吸入技术操作规程 . 108 真空负压静脉采血技术操作规程 . 111 轴线翻身技术操作规程 . 114 自动洗胃机洗胃技术操作流程 . 116 第二部分 常用护理技术操作评分标准 . 120 鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分标准 . 120 肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分标准 . 121 简易人工呼吸器使用技术操作评分标准 . 122 口腔护理并发症窒息护理技术操作评分标准 . 123 密闭式静脉输液技术评分标准 . 124 输液并发症-急性肺水肿处置流程（护理）评分标准 . 125 “T”管引流技术操

4、作评分标准 . 126 膀胱冲洗技术操作评分标准 . 127 鼻饲技术操作评分标准 . 128 穿脱隔离衣操作评分标准 . 129 床上洗头技术操作评分标准 . 130 大量不保留灌肠技术操作评分标准 . 131 动脉血标本采集技术操作评分标准 . 132 肛管排气法操作评分标准 . 133 患者约束使用技术操作评分标准 . 134 护士礼仪考核评分标准 . 1352 会阴冲洗技术技术操作评分标准 . 136 肌内注射技术操作评分标准 . 137 静脉留置针输液技术操作评分标准 . 138 静脉注射技术操作评分标准 . 139 口鼻吸痰技术操作评分标准 . 140 口服给药技术操作评分标准 .

5、 141 女患者导尿技术操作评分标准 . 145 皮下注射技术操作评分标准 . 147 气管切开伤口护理技术操作评分标准 . 148 生命体征监测技术操作评分标准 . 149 外科换药技术操作评分标准 . 150 卧床患者更换床单技术操作评分标准 . 151 胃肠减压技术评分标准 . 152 无菌技术操作评分标准 . 153 心电监测技术操作评分标准 . 154 心脏电除颤技术操作评分标准 . 156 新生儿复苏技术操作评分标准 . 157 胸腔闭式引流护理技术操作评分标准 . 158 血糖监测技术操作评分标准 . 159 压疮的预防技术操作评分标准 . 160 氧气吸入技术操作评分标准 .

6、161 线轴翻身技术操作评分标准 . 163 3 第一部分 常用护理技术操作规程鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程【评估】1.鼻饲操作评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。2.发生误吸时评估：1）了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往病史等）2）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度3）患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲液残留物情况。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：1.已配置好的鼻饲液200ml(38-40)、治疗盘、注射器(20ml)2具

7、、听诊器、治疗巾、弯盘、纱布数块、温开水200ml。2.吸痰用物：中心吸痰装置或负压吸痰器、吸痰管、生理盐水、无菌纱布、无菌手套、（必要时备开口器、压舌板、舌钳等）。环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。体位：鼻饲时半坐位或抬高床头30角，误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）。【方法】评估：到病房核对评估患者解释检查鼻腔情况回治疗室洗手戴口罩准备好鼻饲用物推车至病房核对（反问式方1 法）调整患者体位（半坐位或抬高床头30角）取下胃管，放于患者枕上铺治疗巾，放弯盘检查胃管长度及固定情况，检查有无胃潴留情况，检查胃管是否在胃内（有三种方法）注入温水30-50ml

8、注入鼻饲液鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋立即停止鼻饲通知医生按评估要求立即进行评估给患者头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）扣拍背部，安抚患者将床头放平连接吸引装置，调节负压、负压吸引取吸痰管戴手套连接吸痰管尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物气管切开者可经气管套管内吸引 如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、气管插管、加压給氧、心电监护等急救措施遵照医嘱给予抢救用药观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理协助正确体位再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲手消记录（病情-处理-转归过程）。【注意事项】1.吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。2.从气管套管内吸引时，开始和结束时应加大

9、氧流量再分离呼吸机导管，一次吸引时间不可超过15秒，连续吸引不超过3次，如需继续吸引，应间隔2-3分钟。3.吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度，观察吸出物的颜色、性状、量。肌肉注射并发症-断针处置流程【评估】1.发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质。2 2.发生断针时：1）使用中注射器、针头损坏情况。检查针头刺入体内的长度，及断针针体有无完全埋人体内。2）注射部位或局部皮肤情况。再次检查注射部位是否正确；患者局部皮肤有无炎症、硬结、瘢痕；针尖有无刺及骨质。3）药液剂型及注射药量。评估药液性质（水性、油性、胶体等）、浓度及刺激性；再次核对医嘱以备评估注射入患者

10、体内的剂量。4）了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其有无惊慌、紧张等不良情绪。【准备】护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品：治疗车、快速手消毒、治疗盘内（棉签、安尔碘 、75%酒精、弯盘、抽吸好药液）、无菌持物钳、护理记录单；治疗车下层：污物桶、锐气盒。你环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者。体位：肌肉注射体位，注意保暖。【方法】核对医嘱检查药物及灭菌物品注射前再次核对协助患者取体位正确选择注射部位快速手消消毒手注射部位皮肤消毒方法正确排气手法正确注射部位定位准确进针注射过程中，发生针头折断（记录时间，评估剩余药液）通知医生医务人员应保持镇静评估患者局部及全身情况同

11、时稳定患者情绪嘱患者保持注射体位不动，勿移动肢体或做肢体收缩动作固定局部组织，防止针头断端在患者体内移位迅速用无菌止血钳将断端针体夹出3 按消毒原则处理创面如断端针体已完全埋入体内协助医生在X线下通过手术将针体取出再次核对药物确认注入药量评估断针针体，确保患者体内无残留保留断针针体，以备再次评估上报协助患者取舒适卧位，整理床单元做好病人心理护理洗手记录（事件经过及处理过程）清理用物上报科室护士长，协助不良事件上报。【注意事项】1.评估环境，确保环境安全，温、湿度适宜。2.如肌肉注射过程中发生针头折断，嘱患者保持注射体位不动。3.夹取针头断端应使用无菌止血钳。4.如断端针体已完全埋入体内，应立即

12、通知医生。5.注意注射药物的配伍禁忌。简易人工呼吸气器使用技术操作规程【评估】1、患者年龄、病情、体位、意识状态、配合程度。2、患者呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿等。3、简易人工呼吸器的完好性与环境清洁、安全、无有害气体。【准备】护士：着装整洁，洗手，戴口罩。物品：简易人工呼吸器（不同型号的面罩）、氧气装置、手消、清洁纱布、护理记录单、吸氧装置（湿化瓶、吸氧面罩或鼻导管）、听诊器，物品应处于应急状态，完好率100%。4 环境：清洁、安全、空气流通，无有害气体。体位：去枕仰卧位，头后仰。【操作流程】听到抢救呼叫携用物至床旁呼唤姓名评估病人（呼吸及缺氧状况、呼

13、吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿、环境清洁安全、无有害气体等）看时间解开患者衣领衣扣及裤腰同时告知患者及家属（请家属协助将床往后移）头侧向一侧清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物取下活动义齿呼吸道梗阻或是舌后坠者置口咽通气管取仰卧位将枕头垫于患者肩下，抬起下颌检查简易人工呼吸器的性能连接面罩呼吸气囊及氧气调节氧流量5-10升/分（氧浓度40%-60%）一手握住呼吸器活瓣处用“CE”手法将面罩置于患者口鼻部并用拇指与食指紧扣面罩，以保持密合其他手指托下颌 一手挤压呼吸气囊放松有节律地反复进行（频率16-20次/分，注入空（氧）气500-1000ml，呼吸比为1:1.51:2）观察患

14、者缺氧情况及胸廓起伏情况遵医嘱停用取下简易呼吸器擦净患者面部遵医嘱予以氧气吸入整理衣裤及床单元协助患者取舒适体位告知安慰患者及家属。整理用物：面罩、球囊清洗后用75%乙醇消毒吹干备用（如为传染病患者，应将各组合配件拆开经消毒液浸泡清洁水冲净消毒液后吹干装好检测各组件完好性定点放置、定时检查）洗手记录。【评价】1、患者体位适宜，呼吸道通畅。2、面罩紧扣口鼻，不漏气。5 3、挤压呼吸气囊节律、频率规范。4、与患者及家属沟通好。【注意事项】1、勿在有毒气体环境中使用。2、使用简易人工呼吸器前必须清除呼吸道异物及分泌物。3、观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致。4、观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化。5、

15、安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平。6、观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。7、慢阻肺、呼吸窘迫综合症吸呼比为1:2-3，呼吸频率、潮气量均可适当少些。8、经由透明盖，观察单向阀是否正常运作，经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色变化，在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状，密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度。9、在无氧源的情况下，必须卸下储氧袋。10、简易人工呼吸器属抢救物品，保证性能完好，完好率100%处于应急状态。【理论提问】1、挤压呼吸气囊的频率是多少？答：频率16-20次/分，注入空（氧）气500-100ml（8-10ml/kg）。2

16、005CPR国际指南指出：人工呼吸潮气量（无氧状态下挤捏球囊的1/2，约800ml，有氧状态下挤捏球囊1/3，约500ml）。6 2、简易人工呼吸器使用的适应症有哪些？答：心肺复苏：各种疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各种大型的手术中；转运危重患者时；在意外事件中的应用（突然氧气供应中断或压力过低、停电、呼吸机故障无法正常运作时）。3、怎样检测简易呼吸器？答：球体测试：取下单向阀和储气阀，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状。进气阀测试：将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下。如果发觉球体慢慢地向下漏气，请检查进气阀是否组装正确。储气阀和储气袋测试：在患者接头处接上储气袋

17、。挤压球体，鱼（鸭）嘴阀会张开，使得储气袋膨胀，如储气袋没有膨胀，请检查是否组装正确、或储气袋漏气。储氧安全阀测试：将储氧阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，将接头堵住，压缩储氧袋气体自储氧阀溢出。如未能觉到溢出时，请检查安装是否正确。口腔护理并发症窒息护理处置流程【评估】1.患者神志、呼吸、意识情况及配合程度。2.引起窒息的原因（异物、：义齿、棉球、误吸：液体、痰液）。3.患者的基础疾病、吞咽功能；异物性质及所在位置。7 【准备】1.护士：按要求规范着装、洗手、戴口罩。2.物品：治疗盘、无菌弯盘一套（内有镊子、弯止血钳各一、压舌板2根、棉球）、手电筒、开口器、舌钳、口咽通气道

18、、还甲膜穿刺针头、吸引器一套、一次性吸痰管、吸氧装置一套、手套、血氧仪、0.9%NS250ml、手消液。3.环境：安静、光线充足。【方法】方法一：患者出现窒息（液体、痰液误吸）立即将患者头偏向一侧拍击背部用负压吸引器（非清醒患者使用舌钳、开口器）吸出痰液或液体手消给氧气吸入安抚患者、观察心率、呼吸、SP02整理用物洗手记录。方法二：患者出现窒息（义齿、棉球脱落）通知医生立即将患者头偏向一侧查看异物所在位置手消采用一抠：用中指、食指从患者口腔中抠出或用血管钳取出异物（非清醒患者使用舌钳、开口器）二转：即将患者翻转180拍击背部利用重力作用使异物滑落三压：让患者仰卧，用拳向上推压其腹部（如患者为坐

19、位，从身后将其拦腰抱住，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部）利用空气压力将异物冲出喉部手消给氧气吸入安抚患者观察心率、呼吸、SP02整理用物洗手记录。方法三：患者出现窒息（异物进入气管）立即开放气道给氧气吸入患者意识丧8 失置入口咽通气道通知医生、评估配合医生（用粗针头在环状软骨下1-2cm处刺入气管缓解呼吸困难或必要时行气管插管、气管切开）协助医生在纤维支气管镜下取出异物严密观察病情变化，监测生命体征、SP02遵医嘱给相应治疗给予患者舒适体位手消记录。【注意事项】1.对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好采取坐位；昏迷、

20、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。2.使用开口器时，开口器应套以保护套，从臼齿处置入口内，牙关紧闭的病人不可强行用开口器，以防误伤牙齿。3.口咽通气道（OPA）不应当用于清醒或半清醒的患者，患者存在正常的咳嗽或咽反射，切勿使用（OPA）。4.利用空气压力反复冲压腹部时，应避免腹腔内脏器，尤其是肝脏挤压伤。密闭式静脉输液技术操作规程【目的】1、纠正水电解质失调，维持酸碱平衡。2、补充营养，供给热量。3、输入药物，治疗疾病。4、增加血容量，维持血压。5、利尿消肿。【评估】9 1.输液的目的、药物作用及注意事项。2.患者病情、年龄、营养状况、意识状况及药物过敏时。3.心理状态及

21、配合程度。4.穿刺部位皮肤、血管及肢体活动程度。【准备】护士：着装整洁、洗手、戴口罩物品：治疗盘、根据医嘱备输液药物、输液器、输液贴、注射器 （根据药液选择） 压脉带、棉签、75酒精、安尔碘、消毒砂轮、锐器盒、排液缸、污物缸、手消液、治疗车、输液单、装污染压脉带的容器。环境：安全、整洁、光线适宜，适合无菌操作。体位：体位适宜，注意保暖。【操作流程】处置医嘱查对告知、评估患者洗手、戴口罩再次核对检查药物质量八对贴输液标签开启封口用75%的酒精消毒针头插入处按操作程序加药检查输液器的质量、有效期取出连接管插入液体瓶（袋）中。输液：携用物至床旁，确认患者，查对患者床头卡、手腕带解释协助患者取舒适体位

22、挂输液瓶（袋）排尽输液器内空气选择静脉，扎止血带（穿刺点上方6-8cm）嘱患者握拳用安尔碘棉签以穿刺点为中心环形消毒（直径大于5cm）撕开输液贴，取出，放于治疗盘内排尽头皮针内空气检查无气泡后，关闭调节夹再次核对患者姓名去除针套与皮肤呈1530角进针见有回血10 后，在顺静脉走向进针少许松压脉带打开调节夹嘱患者松拳用输液贴固定根据医嘱调节滴数取出压脉带放于污染容器内再次核对整理患者衣服及床单元，协助患者取舒适体位手消记录告知患者注意事项放好呼叫器回治疗室正确处置用物洗手巡视并及时更换液体记录。拔针：输液完毕携治疗盘到患者床边查对并解释松开固定针柄和头皮针延长管的胶布再快速拔针的同时，用覆盖针眼

23、处的敷帖在穿刺点上方顺血管方向按压至不出血为止将头皮针弃于锐器盒中再次核对协助患者取舒适体位，整理床单元手消记录回治疗室正确处置用物洗手。【注意事项】1.严格执行无菌操作及查对制度。2.根据病情药物性质和患者的合作程度，选择合适的静脉，避开关节处及静脉窦，注意保护和合理使用静脉，应由四肢远心端向近心端选择，不可在同一部位进行反复穿刺。3.根据患者病情、年龄、药物性质及心肺肾功能调节输液速度。4.对昏迷、小儿等不合作患者，选择易固定部位的静脉，并以夹板固定肢体。5.根据医嘱、治疗原则、病情缓急及药物半衰期，合理分配用药安排液体输入顺序，并注意药物间的配伍禁忌。6.密切观察有无输液反应，如有畏寒、

24、皮疹、心悸、胸闷等情况，应立即减慢输液滴数或停止输液，并通知医生及时处理。7.输液过程中注意观察穿刺部位情况及患者主诉，按时巡视，注意观察滴入是否通畅、针头有无阻塞、移位或脱出，输液管有无扭曲、11 受压。当穿刺部位出现疼痛、红肿、渗液时，及时拔出头皮针，并给予妥善处理。8.对需要24h持续输液者，应每日更换输液器，更换时应严格无菌操作。输液并发症急性肺水肿处置（护理）流程【评估】1.输注药液及当时输液速度；了解患者心理情况。2.患者病情、年龄、神志、呼吸频率、节律、咳嗽及咳痰情况，心率、心律及血氧饱和度。【准备】护士： 着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。物品： 治疗盘、氧气湿化瓶、20-30乙醇液、压脉带数根、急救药品及物品、听诊器。环境： 整洁、安全、安静，温、湿度适宜。体位： 端坐卧位（病情许可