医疗文件的书写与保管.ppt

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1、病案管理与护理文件的书写病案管理与护理文件的书写医疗文件的重要性及书写和保管要求医疗文件的重要性及书写和保管要求医疗文件的书写医疗文件的书写第一节第一节 医疗文件的重要性及书医疗文件的重要性及书写和保管要求写和保管要求重要性重要性：反反映映了了患患病病和和治治疗疗的的全全过过程程，为为医医疗疗、护护理理、教教学学、科科研研提提供供了了重重要要资资料料，为为病人再次入院的诊断、治疗提供依据病人再次入院的诊断、治疗提供依据为为疾疾病病的的调调查查、传传染染病病的的管管理理、流流行行病病的研究提供原始资料的研究提供原始资料反反映映了了医医院院的的医医疗疗、护护理理质质量量，是是法法律律上的证明文件，

2、医疗纠纷的判断依据上的证明文件，医疗纠纷的判断依据书写要求书写要求及时、准确、完整、内容简明扼要、医学术语及时、准确、完整、内容简明扼要、医学术语应用确切应用确切字体清楚、端正，不得涂改和剪贴字体清楚、端正，不得涂改和剪贴 眉栏、页码填写完整，记录者签全名眉栏、页码填写完整，记录者签全名实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员应即使审查修改并签全名员应即使审查修改并签全名 仅使用红、兰钢笔仅使用红、兰钢笔 第一节第一节 医疗文件的重要性及书医疗文件的重要性及书写和保管要求写和保管要求保管要求保管要求住院期间住院期间放放于于病病案案柜柜中中，病病人人和和

3、家家属属未未经经护护士士同同意意不不得得翻阅，病案也不得擅自携出病区翻阅，病案也不得擅自携出病区必必须须保保持持清清洁洁、完完整整，防防止止污污染染、破破损损、拆拆散散和丢失和丢失出院或死亡后出院或死亡后整整理理后后交交病病案案室室，并并按按卫卫生生行行政政部部门门规规定定的的保保存期限保管（不少于存期限保管（不少于15年。原则上永久保存）年。原则上永久保存）第一节第一节 医疗文件的重要性及书医疗文件的重要性及书写和保管要求写和保管要求第二节第二节 医疗文件的书写医疗文件的书写体温单体温单医嘱单医嘱单特别护理记录单特别护理记录单病室报告病室报告体温单的书写体温单的书写眉栏眉栏日期日期4042之

4、间之间T、P、R、BP的绘制的绘制物理降温物理降温脉搏短绌脉搏短绌35以下以下体重体重24h出入液量统计出入液量统计 药物过敏实验结果药物过敏实验结果医嘱医嘱医嘱：医生根据病人的需要，拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行医嘱的种类：长期医嘱临时医嘱备用医嘱（长期、临时）长期医嘱：有效时间24h以上，医生注明停止后失效临时医嘱：有效时间24h以内，或立即执行，仅执行一次，包括出院、死亡、转出、手术长期备用医嘱：有效时间24h以上，必要时用，医生注明停止后失效临时备用医嘱：有效时间12h以内，必要时用，过期未用自动失效（长期医嘱）（长期医嘱）开始日期执行时间长 期 医 嘱停止时间执行时间签开日期临

5、时 医 嘱 执行 时间日期时间月日时间月日时间签名签名签名签名签名 签名982-65pm夏文 内科常规护理2-65pm夏文查血钾、钠、氯 二级护理动脉血气分析 st 低盐饮食安定10mg im sos 维生素c200mg po tid杜冷丁100mg im sos 10%GS500ml ivgtt qd2-710pm赵敏X胸片2-89am赵敏 安定5mg po prn9am李萍5pm陈群（临时医嘱）临时医嘱）5pm陈群5pm陈群9pm陈群10pm李萍（备用医嘱）备用医嘱）（未用）（停止医嘱）停止医嘱）2-9 8am 赵敏2-9 8am 赵敏医嘱单医嘱单8am李萍8am李萍医嘱单的处理（备用医嘱

6、）开始日期执行时间长 期 医 嘱停止时间执行时间签开日期临 时 医 嘱 执行 时间日期时间月日时间月日时间签名签名签名签名签名 签名982-65pm夏文内科常规护理2-65pm夏文查血钾、钠、氯5pm陈群级护理动脉血气分析 st5pm陈群维生素c200mg po tid安定10mg im sos（未用）10%GS500ml ivgtt qd2-79pm赵敏X胸片9pm陈群982-89am赵敏9am陈群安定5mg po prn982-9安定5mg po9am李萍医嘱单的处理（重整医嘱）开始日期执行时间长 期 医 嘱停止时间执行时间签开日期临 时 医 嘱 执行 时间日期时间月日时间月日时间签名签名

7、签名签名签名 签名982-65pm夏文5pm陈群内科常规护理2-98am赵敏8am陈群2-65pm夏文查血钾、钠、氯5pm陈群级护理2-98am赵敏8am陈群动脉血气分析 st5pm陈群低盐饮食维生素c200mg po tid2-98am赵敏8am陈群安定10mg im sos9pm陈群10%GS500ml ivgtt qd2-98am赵敏8am陈群982-89am赵敏9am李萍安定5mg po prn2-89am赵敏重整医嘱9am陈群 98 5pm 5pm 低盐饮食2-6 夏文 陈群98 9am 9am 安定5mg2-8 赵敏 李萍 po prn处理医嘱注意事项处理医嘱注意事项医医生生签签全

8、全名名方方有有效效，一一般般不不执执行行口口头头医医嘱，如需执行，需复述、确认后执行嘱，如需执行，需复述、确认后执行每班、每日查对，每周总查对每班、每日查对，每周总查对有疑问须核对有疑问须核对未执行的临时医嘱要交班未执行的临时医嘱要交班另另一一种种处处理理医医嘱嘱的的方方法法特别护理记录单特别护理记录单适用对象适用对象：危重、大手术危重、大手术后、特殊治疗后后、特殊治疗后 记录内容记录内容：见表见表 记录方法记录方法：眉栏用蓝钢笔填写眉栏用蓝钢笔填写白白班班用用蓝蓝钢钢笔笔，夜夜班班用用红红钢钢笔笔各各班班交交班班前前，须须将将病病人人的的病病情情动动态态、治治疗疗和和护护理理措措施施做做一一

9、简简明明扼扼要要的的小小结结，并并签签全全名名24h出出入入液液量量应应于于次次晨晨总总结结，并填写在体温单的相应栏内并填写在体温单的相应栏内病室报告病室报告书写要求书写要求：认真负责，深入病房，了解情况，掌握病情动态和治疗方案白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔 书写要求书写要求：填写栏目所列各项按顺序交班对新入、转入、手术、分娩及 危重病人的诊断下用红笔注明：“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、危重病人作特殊红色标记“交班顺序交班顺序：离去的病人：出、转、亡新进的病人：新入、转入重点病人：手术、分娩、危重、有异常情况的交班内容交班内容新入院和转入的病人新入院和转入的病人报告入院时间，主诉发病经过和主要症状、体征，给予的治疗和护理措施及效果等手术病人手术病人报告施行何种麻醉、何种手术，手术经过，清醒时间，回病房后的情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输血、输液及镇痛药的应用等产妇产妇报告产式、胎式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况危重病人危重病人报告生命体征，神志，病情动态，特殊的抢救治疗，护理措施和效果等老年、小儿、生活不能自理的病人老年、小儿、生活不能自理的病人报告生活护理情况如口腔护理、褥疮护理及饮食护理等预手术、预检查和待行特殊治疗的病人预手术、预检查和待行特殊治疗的病人报告须注意的事项，术前用药及准备情况