护理文书书写与医疗文件管理制度ppt课件.ppt

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1、护理文书书写与医疗文件管理制度代旭目录护理记录单存在的问题和管理要求书写护理病历的原则病历保管总体要求体温单和护理记录单的书写规范要求（一）护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）、四川省护理文件书写规范（试行）等规定执行。（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。要求（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。（六）住院期

2、间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。要求（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。（十一）病人及家属提出封存病历时，医务人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属一、基本概念1、何、何为病病历

3、：是指医：是指医务人人员在医在医疗活活动中中形成的文字、符号、形成的文字、符号、图表、影像、切片等表、影像、切片等资料的料的总和，包括和，包括门（急）（急）诊病病历和住院和住院病病历。2、何、何谓病病历书写：是指医写：是指医务人人员通通过问诊、查体、体、辅助助检查、诊断、治断、治疗、护理等医理等医疗活活动获得有关得有关资料，并料，并进行行归纳、分析、分析、整理形成医整理形成医疗活活动记录的行的行为。一、基本概念3、何、何谓护理病理病历：是指：是指护理人理人员在在护理活理活动的的过程程中所形成的文字、符号等中所形成的文字、符号等资料。料。4、何、何谓护理理记录：是：是护理人理人员对患者病情患者病

4、情观察和察和实施施护理措施的原始文字理措施的原始文字记载，是，是对患者住院疾病的治患者住院疾病的治疗、护理、理、转归、预后的真后的真实反映。其反映。其书写写质量反映量反映医院医院护理理质量，也反映量，也反映护理人理人员执行行护理工作核心制理工作核心制度依法行医，度依法行医，规范范临床床护士行士行为和和护理理质量水平，是量水平，是充分体充分体现护理学科的理学科的专业内涵以及学科的内涵以及学科的发展展趋势。一旦一旦发生医生医疗纠纷或医或医疗事故事故时，具有法律依据的作，具有法律依据的作用。用。一、基本概念5、护理病理病历主要包括哪些内容：主要包括哪些内容：主要包括：体温主要包括：体温单、医嘱、医嘱

5、单（长期、期、临时）、护理理记录单（入院（入院护理理评估估单、护理理记录单）、手）、手术护理理记录单。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则医医疗事故事故处理条例理条例病病历书写要求写要求二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1、护理病理病历书写写应当客当客观、真、真实、准确、准确、及及时、完整、避免、完整、避免编造。造。2、书写写时每每项记录字、行之字、行之间不得留有空不得留有空格。格。3、书写写应当使用中文和当使用中文和规范医学范医学术语，通，通用的外文用的外文缩写。写。4、护理病理病历书写写应当：文字工整、字迹清当：文字工整、字迹清晰、表述准确、晰、表述准确、语句通句通顺、标点正确点正确二、

6、书写护理病历遵循的原则和管理原则4、书写写护理病理病历，由具有，由具有护士士职业资格并格并经过注册的注册的护士按照士按照规定的内容定的内容书写，写，书写完写完毕后，必后，必须清楚地清楚地签署自己的全名，署自己的全名，盖章无效。盖章无效。5、进修修护士士应当由接收当由接收进修的医修的医疗机构根机构根据其据其胜任本任本专业工作的工作的实际情况情况认定后才定后才能能书写写护理病理病历。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则6、因、因抢救急危患者，未能及救急危患者，未能及时书写病写病历的，的，有关有关护理人理人员应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。7、对按照有关按

7、照有关规定需取得患者定需取得患者书面同意方面同意方可可进行的医行的医疗护理活理活动（如特殊治（如特殊治疗有有创的的护理操作）理操作）应当由患者本人当由患者本人签署同意署同意书。患者不具。患者不具备完全民事行完全民事行为能力能力时，应当由法定代理人当由法定代理人签字。字。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则8、因、因实施保施保护性医性医疗措施不宜向患者措施不宜向患者说明明情况的，情况的，应当将有关情况通知患者近当将有关情况通知患者近亲属，属，由患者近由患者近亲属属签署同意署同意书，并及，并及时记录。患者无近患者无近亲属的或者患者近属的或者患者近亲属无法属无法签署署同意同意书的，由患者的法定代理人

8、或者关系的，由患者的法定代理人或者关系人人签署同意署同意书。9、严禁涂改、禁涂改、伪造、造、隐匿、匿、销毁或者或者抢夺病病历资料。料。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则10、书写内容要真写内容要真实，应用用规范医学范医学术语。避免使用自避免使用自编缩略略语，如，如“地米地米”、“氢可可”、“庆大大”等。等。11、眉、眉栏填写要完整，各填写要完整，各项内容按要求逐内容按要求逐项填写，不得有空填写，不得有空项、漏、漏项。12、日期和、日期和时间记录：日期：公元日期：公元纪年年时间：北京：北京时间24小小时 如：如：01：00二、书写护理病历遵循的原则和管理原则13、书写写护理病理病历一律采用中一

9、律采用中华人民共人民共和国法定和国法定计量量单位及相位及相应外文外文编写：写：长度用米（度用米（m）、厘米（）、厘米（cm）、毫米（）、毫米（mm）、微米（）、微米（m）表）表示；示；容量用升（容量用升（l）、毫升（）、毫升（ml）表示；）表示；重量用千克（重量用千克（kg）、克（）、克（g）、毫克（）、毫克（mg）、微克（）、微克（g）表示；）表示；血血压用毫米汞柱（用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。）表示。14、护理病理病历必必须严格管理，保持其准格管理，保持其准确性、完整性、真确性、完整性、真实性，性，应纳入病案入病案资料一并保存（料一并保存（归档）。档）。三、体温单书写规范和质量控制

10、体温单为表格式，主要体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸病人体温、脉搏、呼吸曲线等，住院期间体温曲线等，住院期间体温单排列在病历最前面。单排列在病历最前面。三、体温单书写规范和质量控制（一）体温（一）体温单书写内容写内容1、眉、眉栏填写：内容包括：科填写：内容包括：科别、患者姓名、患者姓名、年年龄、性、性别、入院日期、床号、住院号、入院日期、床号、住院号 三、体温单书写规范和质量控制2、顶栏填写：、顶栏填写：（1）、住院日期：每页第）、住院日期：每页第一日填写格式为年一日填写格式为年-月月-日日（如（如2017-02-12）。其余）。其余6天只填写日

11、期；如遇新的月天只填写日期；如遇新的月份，应写月份，应写月-日；遇新的年日；遇新的年度应填写年度应填写年-月月-日日（2）、住院日数：自入院）、住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。至出院日。（3）、手术（产）后日数：）、手术（产）后日数：以手术（产）后第以手术（产）后第1日，以日，以阿拉伯数字连续填写至手术阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第（产）后第14日为止。日为止。若患者术后若患者术后14天内行第二天内行第二次手术，如第一次手术后第次手术，如第一次手术后第6天，第二次手术后天，第二次手术后3天，填天，填写写3/6。三、体温单书写规范和质量控制3、体温单

12、、体温单40-42之间填写内容包之间填写内容包括括 患者入院、转入、转出、转院、出患者入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，在相院、手术、分娩、死亡等内容，在相应时间内，纵向顶格用红笔填写应记应时间内，纵向顶格用红笔填写应记录在录在40-42之间，时间记录具体到之间，时间记录具体到分钟，以分钟，以24小时计，小时计，“手术、请假手术、请假”可不写具体时间。患者如外出拒测或可不写具体时间。患者如外出拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在体温单体温，在体温单40-42之间用红笔之间用红笔写写“拒测拒测”、“请假请假”、“外出外出”，前后两次体

13、温断开不连；患者请假离前后两次体温断开不连；患者请假离院，要履行相应的请假手续，护士方院，要履行相应的请假手续，护士方可在体温单上注明可在体温单上注明“请假请假”，患者未，患者未经批准，私自外出，应在相应时间栏经批准，私自外出，应在相应时间栏内写明内写明“外出外出”，护理记录单上记录，护理记录单上记录离院及返院时间，病人请假或外出，离院及返院时间，病人请假或外出，在其返院回病房时立即补测体温、脉在其返院回病房时立即补测体温、脉搏、呼吸并记录在体温单上，其前后搏、呼吸并记录在体温单上，其前后体温、脉搏不相连。体温、脉搏不相连。三、体温单书写规范和质量控制4、低、低栏填写：内容包括：填写：内容包括

14、：体重（体重（kg）、血）、血压（mmHg）、大便（次）、）、大便（次）、小便（小便（ml）、入量（）、入量（ml）、）、出量（出量（ml）、）、页码等。等。（1）体重、血）体重、血压记录：入院当天入院当天应有血有血压、体重、体重的的记录。并。并记入相入相应栏内，内，患者入院后患者入院后测量血量血压和体和体重的重的频率按医嘱要求率按医嘱要求执行，行，无医嘱每周无医嘱每周记录1次。入次。入院院时或住院期或住院期间因病情不因病情不能能测体重者，分体重者，分别在体重在体重栏内用内用“平平车”或或“卧床卧床”文文字表示。字表示。三、体温单书写规范和质量控制（2）大便）大便记录：每每24小小时记录一次，

15、以阿拉伯数字表示。一次，以阿拉伯数字表示。无大便无大便记“0”；大便失禁以；大便失禁以“”、人工肛、人工肛门以以“”表示。三天以内无大便者，根据医表示。三天以内无大便者，根据医嘱嘱进行行处理。理。处理后大便次数理后大便次数记录于体温于体温单内。内。灌灌肠以以“E”表示。如表示。如“0/E”表示灌表示灌肠1次次后无排便；后无排便；“1/E”表示灌表示灌肠1次后排便次后排便1次；次；“1 2/E”表示灌表示灌肠后排便后排便2次自解大便次自解大便1次。次。三、体温单书写规范和质量控制（3）小便）小便记录：每每24h记录1次，以阿拉伯数字表示。若次，以阿拉伯数字表示。若导尿，留置尿管用（尿，留置尿管用

16、（ml）表示。）表示。（4）输入液量入液量记录根据医嘱及病情需要根据医嘱及病情需要汇总填写填写24h静脉静脉输入液量。入液量。三、体温单书写规范和质量控制（5）入量和出量记录根据）入量和出量记录根据医嘱及病情需要汇总填写医嘱及病情需要汇总填写24h总入量、总出量。总入量、总出量。入量包括：药物、输液、入量包括：药物、输液、饮食量等，以饮食量等，以ml为单位。为单位。按医嘱及病情需要如实填按医嘱及病情需要如实填写写24小时总量，并记录在小时总量，并记录在相应时段栏内，如相应时段栏内，如27日晨日晨所统计的前所统计的前24小时量，应小时量，应记录在记录在26日时间栏内。日时间栏内。三、体温单书写规

17、范和质量控制5、体温、脉搏、呼吸、曲线绘、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制制（1）按规定每天为患者测量体）按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸温、脉搏、呼吸2次，将测量结次，将测量结果绘制在相应时间格内。果绘制在相应时间格内。（2）异常体温测量和体温曲线）异常体温测量和体温曲线绘制绘制新入、手术、转科、病危、新入、手术、转科、病危、一级护理和一级护理和 体温在体温在37.538.9之间者，每之间者，每天天4次，至正常次，至正常3天后改为每天天后改为每天测量测量2次。次。体温在体温在38.9以上者，每以上者，每4h测量测量1次，至正常次，至正常3天后改为每天后改为每天测量天测量2次。次。三、体温单书写

18、规范和质量控制（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制要求制要求1、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝“”表示；腋温以蓝表示；腋温以蓝“”表示；表示；肛温以蓝肛温以蓝“”表示。相邻两次体温表示。相邻两次体温之间用蓝线相连，若体之间用蓝线相连，若体 温在粗线上不温在粗线上不必连接。必连接。2、高热患者物理降温半小时后，将、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红以红“”表示，升高向上，降低向表示，升高向上，降低向下，用红虚线垂直相连，下一次体温下，用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连。经

19、物理应与降温前体温用蓝线相连。经物理降温处理后所测体温不变者，应在降降温处理后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红温前体温点外以红“”表示。表示。三、体温单书写规范和质量控制3、患者体温不升，低于、患者体温不升，低于35者，用者，用蓝墨水墨水笔在笔在35线下下顶格格竖写写“不升不升”。4、患者因病情需要患者因病情需要测量体温量体温24h超超过6次，次，给予物理降温后的体温，予物理降温后的体温，应记录在在护理理记录单。三、体温单书写规范和质量控制5、脉搏每小格为、脉搏每小格为2次，脉搏、次，脉搏、心率用红笔绘制。脉搏以红心率用红笔绘制。脉搏以红“”表示；心率以红表示；心率以红“”表示；相邻两次

20、脉搏表示；相邻两次脉搏或心率之间均用红线相连。或心率之间均用红线相连。6、脉搏与体温重叠时，先绘、脉搏与体温重叠时，先绘体温，再将脉搏用红体温，再将脉搏用红“”绘于体温外绘于体温外7、脉搏短绌病人测脉搏的同、脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，心率用红时必须测心率，心率用红“”表示红圆点表示红圆点表示脉表示脉搏，两次心率之间用红线相搏，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏曲线之间连，在心率与脉搏曲线之间用红直线相连。用红直线相连。三、体温单书写规范和质量控制9、（、（1）.呼吸用数呼吸用数字表示，用红笔在呼字表示，用红笔在呼吸栏相应时间内填写。吸栏相应时间内填写。（2）.使用呼吸机使用呼吸机患

21、者的呼吸以患者的呼吸以表示。表示。10、体温、脉搏、呼、体温、脉搏、呼吸、测量绘制应该在吸、测量绘制应该在相应时间栏。相应时间栏。四、医嘱书写规范和质控要求医嘱：是医医嘱：是医师在医在医疗活活动中中为诊治患者而下达治患者而下达的医学指令，是的医学指令，是护士士执行医嘱的依据。行医嘱的依据。医嘱种医嘱种类：医嘱分：医嘱分为：长期医嘱和期医嘱和临时医嘱。医嘱。长期医嘱：指有效期医嘱：指有效时间在在24h以上，需要定期以上，需要定期执行的医嘱。医生注明停止行的医嘱。医生注明停止时间后，医嘱失效。后，医嘱失效。临时医嘱：指有效医嘱：指有效时间在在24h以内，即刻以内，即刻执行行的医嘱，并在的医嘱，并在

22、15min内内执行，行，临时备用医嘱用医嘱（SOS），只），只执行一次。行一次。五、护理记录单书写规范和质控要求患者患者护理理记录是指是指护士根据医嘱和病情士根据医嘱和病情对患者在住院期患者在住院期间护理全理全过程客程客观动态的的记录。记录的的对象象:特特别护理、病危、一理、病危、一级护理、理、二二级护理、三理、三级护理患者患者。理患者患者。电子护理记录单电子护理记录单应用电子护理记录单应用简化并规范临床护理简化并规范临床护理记录书写，减轻临床记录书写，减轻临床护士书写护理文件的护士书写护理文件的负担，体现负担，体现“以病人以病人为中心为中心”的护理理念，的护理理念，做到把时间还给护士，做到把

23、时间还给护士，把护士还给病人，提把护士还给病人，提高临床护理质量和服高临床护理质量和服务水平务水平。五、护理记录单书写规范和质控要求记录内容：内容：1、眉、眉栏：姓名、性：姓名、性别、年、年龄、科室、床号、住院号、科室、床号、住院号、诊断、断、页码、年。、年。2、记录日期、日期、时间、执行医嘱（治行医嘱（治疗）情况，按）情况，按护理理级别巡巡视患者的患者的时间、病情、病情观察情况，察情况，实施施护理措理措施和效果、施和效果、护士士签名等。名等。3、记录频次原次原则上根据上根据护理理级别要求要求记录，患者病，患者病情情发生生变化化时应及及时记录。记录格式信息容量大，所格式信息容量大，所记录的信息

24、全面、集中、便于医的信息全面、集中、便于医护人人员在短在短时间阅读到大量信息。大幅度减少了文字的使用到大量信息。大幅度减少了文字的使用频率，避免重率，避免重复复书写，写，节省省记录时间。五、护理记录单书写规范和质控要求患者患者护理理记录质控要求：控要求：1、根据、根据护理理级别的医嘱及的医嘱及时建立患者建立患者护理理记录。记录客客观、准确、完整，、准确、完整，时间具体到小具体到小时、分、分钟。准确。准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧、血氧饱和度、和度、神志等。神志等。执行医嘱（治行医嘱（治疗）的）的时间和和执行人行人签名。名。2、患者接受特殊、患者接受特殊检查

25、、治、治疗、用、用药、手、手术前后有相前后有相应内容的内容的记录。3、使用使用贵重重药物治物治疗的患者，在治的患者，在治疗结束后，有患束后，有患者或患者家属者或患者家属签字字认可的可的记录。4、专科及其他内容科及其他内容栏，要求重点，要求重点记录患者病情的客患者病情的客观动态变化、如化、如专科科查体情况、用体情况、用药反反应等异常情况等异常情况五、护理记录单书写规范和质控要求5、手、手术患者，患者，应有手有手术前前护理准理准备和患者和患者评估估记录，手，手术后后应有有患者返回病室患者返回病室时间、麻醉方式、手、麻醉方式、手术名称、生命体征、名称、生命体征、创（伤）口局部敷料、引流以及各种引流液

26、色、口局部敷料、引流以及各种引流液色、质、量等、量等记录，记录频次次根据医嘱要求和根据医嘱要求和护理理级别来确定。来确定。6、准确、准确记录患者的入量，固体食物患者的入量，固体食物记录其重量，必要其重量，必要时折算含水折算含水量。量。7、准确、准确记录患者的出量，患者的出量，记录每次排尿的每次排尿的时间、量，、量，总结24h尿尿量量记录。8、出入量、出入量统计：格内填入：格内填入12h日日间小小结、24h总结，记录签名，入名，入量和出量量和出量转记到体温到体温单相相应栏内。内。护理记录存在问题1、记录内容过于简单 对病情变化的过程记录不详细。如意识、瞳孔、生命体征的变化，外科患者的排气排便情况

27、以及伤口渗血、引流管引流液体的色、量、性质及通畅情况；对诊断、治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用均缺乏详细记录。2、记录不及时 这导致了护士与医生的记录不一致，特别是危重患者的记录、死亡患者的抢救时间和具体死亡时间与医生记录不一致。护理记录存在问题3、护理记录存在错写、漏写现象 条例第二章第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历。护理记录中有错写的现象比较普遍，字迹潦草以至于无法辨认，从而影响护理记录的真实性，那是一种违法行为，是要承担相应法律责任的。如肠痉挛的病人医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射，护士在记录是错写为5mg等等护理记录存在问题4、护理记录内容缺

28、项医嘱漏签名和执行时间，如需取证时，漏签名将无法证明该医嘱是否执行过；入院时血压无记录，病情变化时无法律依据；患者发热实施物理降温后无降温标记；患者出现药物不良反应安医嘱处理后无病情观察记录。条例中规定因抢救急危重患者未及时书写病历的应在抢救结束后6小时内如实补记并加以注明。一旦病情变化或发生差错事故，护士的漏写就会留下难以辩驳的法律依据，一切解释说明都将是徒劳的护理记录存在问题5、护士工作责任心不强，未履行告知或告知不详（1）告知书告知了患者或家属的事项一定要有记录。如术前术后的饮食告知，应在临时医嘱单和护理记录单上记录并签名，如果术前要求禁食未按时告知，轻则延误手术和加重患者病情，重则危及

29、生命；术后饮食未及时告知可能导致一些术后并发症的发生。还有特殊体位告知，都应在医嘱单，护理记录单上记录。医嘱要求绝对卧床休息，如肾挫伤，脑外伤患者，护士虽已告知，但若无记录依据一旦酿成不良后果，那就是护士的差错，有理也会说不清。护理记录存在问题（2）我院设计的入院告知书，内有医院住院规章制度，是具有法律效应的，但有些护士因为忙或马虎，没有详细告知患者及家属双方签字。如患者用抗生素护士未观察半小时以上，患者擅自外出出现迟发性过敏休克；又如外出期间发生安全方面的问题如摔倒、交通意外、猝死及病情变化等情况，当发生这些医疗纠纷时拿不出有力证据则要承担法律责任，还会给医院的声誉和经济带来不良影响。护理记

30、录存在问题（3）导尿管留置后应详细告知患者及家属防止拉扯，以免尿道损伤或引起出血；需要严格控制滴数的药物，如升压药、胰岛素等应告知患者和家属不要自行调节速度，并且还要利用所学的医学知识开展健康宣教，同时要有记录，要让患者明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归的因素，从而避免不良的后果。护理病历的管理对策 1、强化法律意识 在法律日益健全的今天，护理人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法执业的素质。随着最高人民法院关于民事诉讼规定，医疗行为举证责任倒置原则的特别确认，如果护理记录仍缺乏法律敏感性，那么作为承担倒置责任的责任方，就没有有力的证据证明自己无过错，所以护理人员必须认真学习医疗卫

31、生相关的法律、法规、制度、规章，定期进行法制培训，增强护理人员的法律意识及证据意识，提高自我保护能力。护理病历的管理对策2、强化风险意识 我院根据卫生部和国家中医药管理局病历书写基本规范要求，制订了“护理记录书写标准及质量考核细则”，并经常组织护士学习，定期进行护理记录中相关法律问题知识讲座，通过举办护理记录书写培训班、“护理记录展览”等，强化正确的书写内容和格式，严格遵循做到什么写什么，观察到什么详细记录什么的原则，做到学法、知法、守法，依法对病人实施护理和记录。护理病历的管理对策3、强化学习意识 过硬的专业知识，敏锐的观察、分析、综合、判断能力是写好护理记录的根本保证。护士只有加强专业知识

32、学习，不断提高专科知识水平，拓展思维的深度和广度，才能保证和提高护理记录的质量。勤观察是写好护理记录的首要前提，护士主动深入病房，细致观察病情的严肃认真的工作态度和作风，是书写高质量护理记录的基础和保证。护理病历的管理对策4强化质量意识 护理管理者必须高度重视护理记录的书写质量，并将质量控制的重点放在护理记录的形式环节上。每位护士应做好质量保证工作，护士长负责转科归档前的护理病历进行质控，并不定期抽查运行病历把好出科记录质量关，以促进护理质量的提高。总之，客观、真实、准确、完整是书写病历记录的准则，我们应认真遵守，同时要更关注护理记录中与法律相悖的问题。护理人员只有在工作中严格自律，不断提升自身素质并按依法按规记录，才能适应新形势对护理记录提出的要求 护理病历的管理对策总而言之，规范医疗护理病历书写，能最大限度降低护理医疗风险，防范医疗护理纠纷。医疗护理纠纷的防范除了规范医疗护理病历书写外，还需要加强医疗法律、法规和各项规章制度的学习，需要专业知识和实践技能的不断提高，需要配备合理的人力资源，需要护理管理者的严格监督和检查。只有这样，才能切实做到减少或杜绝护理纠纷的发生。谢谢！