医疗护理文件的记录与书写.pptx

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1、泉州医学高等专科学校 陈细曲临床基本护理技术临床基本护理技术项目十七项目十七 医疗护理文件执行与记录医疗护理文件执行与记录1.医疗与护理文件医疗与护理文件 的记录、管理要求的记录、管理要求一、医疗与护理文件记录的重要意义一、医疗与护理文件记录的重要意义 1沟通信息沟通信息 2提供教学与科研资料提供教学与科研资料 3提供评价依据提供评价依据 4提供法律依据提供法律依据二、书写要求二、书写要求（一）记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。（一）记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。（二）文字简明扼要，应用医学术语和公认的缩写（二）文字简明扼要，应用医学术语和公认的缩写（三）文笔流畅，表述清楚

2、，字迹工整，书面清洁，用蓝钢笔（三）文笔流畅，表述清楚，字迹工整，书面清洁，用蓝钢笔或红钢笔书写，不得涂改或剪贴。或红钢笔书写，不得涂改或剪贴。（四）必须按照格式要求逐页填全各栏项目。（四）必须按照格式要求逐页填全各栏项目。（五）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文（五）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。书的责任。三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求（一）医疗与护理文件的管理（一）医疗与护理文件的管理1各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。原处。2必须保持护理文件

3、的清洁、整齐、完整，防止污染、必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、沾污、破损、拆散及丢失。沾污、破损、拆散及丢失。3患者与家属患者与家属 不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病房。料，不得擅自将医疗护理文件带出病房。4护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为：护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为：体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。案室长期保存。病区报告本保存病区报告本保存1年，医嘱本保存年，医

4、嘱本保存2年，以备年，以备查阅。查阅。住院期间病案排列顺序住院期间病案排列顺序1体温单体温单2医嘱单医嘱单3入院病历及入院记录入院病历及入院记录4诊断、治疗计划诊断、治疗计划5病程记录病程记录6会诊单会诊单 7辅助诊断检查报告单辅助诊断检查报告单 8护理记录单护理记录单9病案首页病案首页10住院证住院证11门诊病案门诊病案出院（转院、死亡）后病案排列顺序出院（转院、死亡）后病案排列顺序1病案首页病案首页2住院证（死亡者加死住院证（死亡者加死亡报告单）亡报告单）3出院或死亡记录出院或死亡记录4入院病历及入院记录入院病历及入院记录5诊断、治疗计划诊断、治疗计划 6病程记录病程记录7会诊记录会诊记录

5、8辅助诊断检查报告单辅助诊断检查报告单9护理记录文件护理记录文件10病案首页病案首页11医嘱单医嘱单12体温单体温单1.1.医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写一、体温单一、体温单（一）眉栏（一）眉栏（二）（二）4240横线之间横线之间（三）体温、脉搏、呼吸的记录（三）体温、脉搏、呼吸的记录（四）底栏各项（四）底栏各项二、医嘱单二、医嘱单医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。成医嘱前后的查核依据。（一）医嘱的内容（一）医嘱的内容 医嘱内容包

6、括：日期、时间、患者姓名、床号、医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应注护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应注明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治疗、明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。检查、术前准备及医生、护士的签名。（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类1长期医嘱长期医嘱医嘱有效期在医嘱有效期在24h以上，至医生注明停止后医以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。嘱方才失效。（1）定期执行的长期医嘱）定期执行的长期医嘱（2）长期备用医嘱）长期备用医嘱 需要时用，有效期在需要时用，有效期在24h以以上，须由医生开

7、写停止医嘱方为失效。上，须由医生开写停止医嘱方为失效。2 2临时医嘱临时医嘱 医嘱有效期在医嘱有效期在24h以内，须立即执行或在短时以内，须立即执行或在短时间内执行的医嘱，一般只执行间内执行的医嘱，一般只执行1次。次。（1）指定执行时间的医嘱）指定执行时间的医嘱（2）临时备用医嘱：需要时用，仅在）临时备用医嘱：需要时用，仅在12h内有效，内有效，只执行只执行1次，过期未执行则失效次，过期未执行则失效（3）需一日内连续执行几次）需一日内连续执行几次（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理 1处理原则：处理原则：（1）先执行，后转抄。）先执行，后转抄。（2）先急后缓。）先急后缓。（3）先临时后长期。）先临

8、时后长期。（4）医嘱执行者签全名。）医嘱执行者签全名。2医嘱的处理医嘱的处理（1）临时医嘱：护士先执行后在医嘱本标记栏）临时医嘱：护士先执行后在医嘱本标记栏内打铅笔钩，并写上执行时间、签名。内打铅笔钩，并写上执行时间、签名。（2）长期医嘱：由医生写在医嘱本上或直接开）长期医嘱：由医生写在医嘱本上或直接开写在长期医嘱单上，注明日期和时间。护士执行写在长期医嘱单上，注明日期和时间。护士执行后在医嘱本上打蓝钩并填写执行时间，在护士签后在医嘱本上打蓝钩并填写执行时间，在护士签名栏内签全名。名栏内签全名。（3）备用医嘱）备用医嘱 临时备用医嘱（临时备用医嘱（s o s）：仅在仅在12h内有效，只执行内有

9、效，只执行1次，过期未执行则次，过期未执行则失效。取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写失效。取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写“未用未用”二字，并在执行者栏内签全名。二字，并在执行者栏内签全名。长期备用医嘱（长期备用医嘱（p r n）每当必要时执行后，在医嘱记录单的临时医嘱每当必要时执行后，在医嘱记录单的临时医嘱栏内记录栏内记录1次，以供下一班参考。次，以供下一班参考。3停止医嘱的处理停止医嘱的处理先在相应执行单上将所停止的医嘱以红线划去，先在相应执行单上将所停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，签全名，在医嘱本该项医嘱前注明停止日期，签全名，在医嘱本该项医嘱前用红钢笔划钩，表示已执行；执行者栏内签全

10、用红钢笔划钩，表示已执行；执行者栏内签全名；再在长期医嘱单相应医嘱后填上停止日期、名；再在长期医嘱单相应医嘱后填上停止日期、时间，并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划钩，时间，并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划钩，表示已转抄。表示已转抄。4 4重整医嘱重整医嘱 医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱。医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线（红线重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线（红线上下均不得有空行），在红线下正中用蓝笔写上下均不得有空行），在红线下正中用蓝笔写“重整医重整医嘱嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间，再将红线以上有

11、效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄重整医嘱下。顺序排列抄重整医嘱下。抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名、日期。抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名、日期。当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱最后一当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱最后一行下面划一红横线，并在其下正中用蓝笔写行下面划一红横线，并在其下正中用蓝笔写“术后医嘱术后医嘱”、“分娩后医嘱分娩后医嘱”、“转入医嘱转入医嘱”等，以示前面的医嘱作废，然后再开写新医嘱，等，以示前面的医嘱作废，然后再开写新医嘱，同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销 注注 意意 事事 项项1医嘱必须经医生签名后方可生

12、效医嘱必须经医生签名后方可生效一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，确认无误后方可下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，确认无误后方可执行，并请医生及时补开医嘱。执行，并请医生及时补开医嘱。2严格执行查对制度严格执行查对制度3对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。4凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。记录上注明。三、出入液量记录三、出入液量记录（一）内容与要求（一）内容与要求1摄入量摄入量包括每日饮水量、食物中的含

13、水量、输液量、输血量以包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量以及针剂药液量。及针剂药液量。2排出量排出量主要为尿量，必要时须单独记录；其次为大便量、呕吐主要为尿量，必要时须单独记录；其次为大便量、呕吐量、呕血量、咯血量、咯痰量；胃肠减压抽出液量、胸量、呕血量、咯血量、咯痰量；胃肠减压抽出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出液量等。除大腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出液量等。除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。便记录次数外，液体以毫升为单位记录。（二）记录方法（二）记录方法记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横格上开始；记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横格上开始；

14、记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。7时至时至19时用蓝钢笔记录，时用蓝钢笔记录，19时至次晨时至次晨7时用红钢笔记录。时用红钢笔记录。12h做小结，在做小结，在19时记录的后面用蓝钢笔记录；时记录的后面用蓝钢笔记录；24h做做总结，在次晨总结，在次晨7时记录的后面用红钢笔记录，并将结果时记录的后面用红钢笔记录，并将结果分别填写在体温单相应的栏目内。分别填写在体温单相应的栏目内。四、特别护理记录四、特别护理记录特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情变化者。须严密观察病

15、情变化者。（一）记录内容（一）记录内容1病情动态病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等生命体征、病情变化、症状、主诉等2入出液量入出液量3药物治疗与护理措施：注明用药剂量、方法药物治疗与护理措施：注明用药剂量、方法、时间及治、时间及治疗护理后的反应疗护理后的反应4病情小结病情小结（二）记录方法（二）记录方法1.用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。2.上午上午7时至下午时至下午7时用蓝笔记录，下午时用蓝笔记录，下午7时至次晨时至次晨7时时用红笔记录。用红笔记录。3.入了液量每入了液量每12小时用蓝笔作一小结，每小时用蓝笔作一小结，每24小时用红小时用红笔作一总结，并记

16、录于体温单上。笔作一总结，并记录于体温单上。4.特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久保存。保存。五、病区值班报告五、病区值班报告病区值班报告由办公室护士或值班护士对病区病区值班报告由办公室护士或值班护士对病区内病人在本班的动态（指病人流动情况、新内病人在本班的动态（指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等），所做的书病人、危重病人的病情变化等），所做的书面交班。面交班。病区值班报告保存一年。病区值班报告保存一年。（一）书写要求（一）书写要求1必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌

17、握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。写。2日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。3姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。人的报告之间空一行。（二）书写顺序及内容（二）书写顺序及内容1填写眉栏各项填写眉栏各项 2减员：出院、转院及转科、死亡减员：出院、转院及转科、死亡 3增员：入院、转入（注明入病区时间，由何科、何增员：入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。院转入）。4本班重点病人：手术、分娩、危重、异常情况，病本班重点病人：手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。情突变或特殊治疗的病人。5预备工作交待预备工作交待 6页数、签名。页数、签名。