最新：食管癌光动力治疗临床应用专家共识（最全版）.docx

《最新：食管癌光动力治疗临床应用专家共识（最全版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新：食管癌光动力治疗临床应用专家共识（最全版）.docx（15页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、最新：食管癌光动力治疗临床应用专家共识（最全版）光动力治疗（photodynamic therapy , PDT）是恶性肿瘤治疗的一 种新方法，在临床应用中已取得了许多成果，具有独特的不可替代的优势, 而且与手术、放疗和化疗等肿瘤的传统治疗方法有良好的增敏协同作用。 其机制是：光敏剂在机体组织内注射后，经过一段时间循环后，在肿瘤组 织内选择性富集，此时对肿瘤局部予以一定波长的激光照射，激发氧分子, 从而产生活性单线态氧和自由基，破坏肿瘤细胞，引起肿瘤组织的坏死, 进而到达治疗肿瘤的目的1 1决定PDT组织选择性的两大要素：激光照射时间窗和特定波长的激光。激光照射时间窗选择:选择光敏剂在肿瘤组织

2、内浓度相对较高，而 在正常组织内浓度相对较低的时段；激光波长的选择：选择630 nm的激光进行照射。因此，PDT对正常组织损害小，毒副反响少，可重复治疗。PDT还可联合手术治疗，消灭隐性肿瘤病灶，从而提高疗效。对于 面部、皮肤、外阴等器官，具有保护容貌和重要器官功能的作用。因其具 有较好的组织选择性、高效、低毒的优点，对于高龄或不能耐受手术、放 疗及化疗的患者尤其适用2 L在食管、支气管、膀胱等腔内肿瘤的治疗 中均取得了较好疗效，已在欧美等国的权威机构获得批准3 ;在肝脏、 肺（周围型肺癌或转移瘤）、脑、乳腺等部位实体瘤中，国内有报道利用 组织间照射的方法，同样取得了良好的疗效4L随着技术的开

3、展，新型 激光初次照射 患者常规行胃镜检查，取左侧卧位，咽部麻醉后插 入胃镜，观察食管腔内情况，确定病变的部位和大小，假设食管管腔狭窄致 胃镜不能通过，先行探条或球囊适当扩张6 ,或更换超细胃镜，将病变置于视野中央，由活检孔插入柱状光纤，使光纤尽量贴近病变位置进行照 射 根据病变的范围采用不同的柱状光纤（弥散端长度2.5 4.0 cm）, 照射范围需超过病灶边缘0.5 cm，使其充分覆盖病灶。治疗结束后观察有 无活动性出血及其他异常，如无异常那么退镜。术后监测生命体征，常规应 用抗生素及激素减轻炎症反响5 - 7 d 61照射光剂量为300400 mW-cm - 2 ,照射时间为750 1 2

4、00 s ,柱状光纤设定能量密度为 225 480 Jem - 2O522复照 初次激光照射后,24 h需进行复照者，复照前需清除坏死组 织，坏死组织的清除对于光动力治疗的临床疗效极为重要。复照要根据肿 瘤大小和部位的不同而确定照射剂量，根据具体病灶情况适当降低或升高。6、疗效评价参考肿瘤光动力治疗疗效评价标准2014共识-食管癌（第一版） 22早期食管癌和癌前病变的PDT疗效评价以内镜及病理为主，辅助超声内镜，通过测量肿瘤浸润的深度进行 判断，疗效评价标准中仅设完全缓解(complete response , CR)和疾病 进展(progression disease , PD) , CR为

5、活检均阴性，PD为任意一点 活检阳性。6.1 中晚期食管癌姑息治疗PDT近期疗效评价以实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors , R ECIST标准)为基础23 (见附录1),内镜下测量管腔直 径和稀钢造影综合判断肿瘤大小和管腔狭窄的最小直径，也可以辅助超声 内镜、吞咽指数进行判定。内镜可通过的中、晚期食管癌以内镜下测量管 腔狭窄段最小直径作为评价指标，不需要吞咽困难评分作为辅助评价指标。 内镜无法通过的中、晚期食管癌狭窄段最小直径的测量，以内镜下测量或 食管造影测量管腔最小直径作为主要评价指标，以食管癌吞咽困难评分标 准(

6、Stooler吞咽困难分级)作为辅助评价指标22 - 23 (见附录2)。 食管癌姑息治疗PDT近期疗效评价观察时间为：治疗后4周；重复治疗 时间为812周；评价标准中仅设局部缓解(partial response ,PR)、 病情稳定(stable disease , SD) s PD ,不设 C R o具体判定标准如下：治疗前后分别测量狭窄段最小直径，P R为 治疗后最小直径增加之30%; PD为治疗后最小直径缩小420%; SD为治 疗后最小直径变化在PR和PD两者之间(内镜下观察食管腔直径方法: 以活检钳为参照标准,充分充气后3060 s内，通过活检钳测量狭窄直 径;食管造影中的硫酸钢

7、浓度以2g mL-1为标准，如果怀疑伴有食管屡, 可用碘造影代替）。治疗前后记录吞咽困难评分，PR为治疗后评分降 低1分;PD为治疗后评分增加21分;SD为治疗后评分变化在PR和 PD两者之间。7、术中与术后并发症及其防治PDT术中及术后并发症的发生，与病灶大小、形态、所在部位及其 与周边组织器官的解剖关系密切相关，并且与PDT参数设置、肿瘤坏死 组织清除方法等有关。在进行PDT前，应充分评估患者一般情况、局部 肿瘤情况，制定相应的方案以到达最大治疗效果，从而将风险降至最低。7.1 光过敏反响光过敏反响发生率5% 28%。临床主要表现为皮肤被紫外线照射 后出现的暴露部位晒伤样改变，如红斑、丘疹

8、、风团，伴有瘙痒或灼痛, 重者可能出现糜烂、渗出、水疱等，后期可能出现色素沉着。对患者进行避光宣教尤为 重要，是整个治疗中不可或缺的一局部。一旦发生光过敏反响，应立即避 开阳光，冷水湿敷发热红肿的部位，不必紧张，轻症患者可自行缓解；对 于出现皮疹者，可口服抗过敏药物，局部涂抹含激素类的药膏；对于明显 肿胀、出现水疱者，为严重的光毒性反响，需静脉使用激素类药物、口服 抗过敏药，防止接触阳光。7.2 胸骨后疼痛胸骨后疼痛为食管癌PDT的常见并发症,30% 40%的患者术后 出现胸骨后疼痛。疼痛的原因早期是治疗区域组织反响性充血水肿，后期 那么可能是肿瘤组织坏死脱落后合并感染所致。对面积比拟大的病灶

9、，PDT 后常规给予皮质醇激素以减轻水肿反响。止痛药物可根据患者疼痛数字评 价量表(numerical rating seal , N RS)评分给予不同阶梯的镇痛药物。7.3 发热常为低热，与肿瘤组织坏死引起的全身炎症反响有关,一般无需特 殊处理，必要时给予对症处理，如物理降温、口服解热镇痛药等。假设发热 持续不退，那么应考虑是否合并感染，查血常规等实验室指标，必要时使用 抗生素治疗。7.4 穿孔与食管屡穿孔与食管瘦为PDT最为严重的并发症之一，在消化道肿瘤中， 以食管癌最为多见。当肿瘤侵犯食管壁全层时，易导致肿瘤组织完全坏死 脱落，发生穿孔，术前需明确肿瘤的侵犯深度及其毗邻关系。在激光照射

10、 后密切观察该不良反响的发生情况，一旦发生穿孔，立即禁食水，建立全 胃肠外静脉营养，予以抗感染治疗，必要时可以考虑放置食管覆膜支架、 放置胃肠营养管或经皮胃（空肠）造屡。7.5 出血在PDT后，伴随肿瘤的变性坏死过程而并发的血性渗出为正常现 象，因肿瘤侵犯大血管,PDT可能会导致大血管破裂，需谨慎。一旦出血， 需密切监测生命体征，采取侧卧位，保持呼吸道通畅，建立有效的静脉输 液通道，使用止血药物，如注射用血凝酶等，可采取内镜止血或介入止血 治疗等，必要时手术。7.6 食管瘢痕狭窄食管癌行PDT后局部瘢痕狭窄的发生率较高，目前认为与PDT治 疗后组织损伤引起炎症反响，继而局部发生纤维化有关。屡次

11、光动力治疗 及既往接受放疗、化疗者发生率增加。根据患者具体情况，可行食管扩张 术或放置食管支架缓解狭窄病症。7.7 其他食管中下段与心脏相邻，管壁薄、透光性好。该部位进行光动力治 疗时，激光可涉及心脏及其包膜，可能导致患者心律失常、心功能衰竭、 心包积液等并发症。此并发症罕见，术前应评估心功能，告知患者及家属 可能的风险与意外。一旦出现有临床意义的心律失常和/或心力衰竭，应立 即停止治疗，密切心电监测和床边心电图检查，积极对症治疗，请心内科 会诊。如果出现心包积液等，密切观察，积极治疗，必要时行心包穿刺引 流。8、PDT与其他疗法联合应用PDT与放疗PDT与放疗联合具有协同作用，对于放疗后局部

12、未完全缓解或局部 复发的患者，8 12周后可考虑行PDT,可以显著提高C R和OS。对 于放化疗失败的患者，PDT作为一种补救性治疗，是临床一种很好的治疗 方案24 1 又寸于 ECOG (eastern cooperative oncology group ,ECOG) 评分22 ,不能耐受手术、放疗或高龄患者，PDT可作局部治疗的首选治 疗方法之一 25 - 26 1PDT与化疗PDT与化疗联合能显著提高疗效,具有协同作用。作用机理：肿瘤细胞对光动力疗法致敏；干扰幸存肿瘤或基质细胞中光动力效应所引 起的细胞保护性分子反响。PDT的显著特点是微创性和选择毒性，但与化 疗联合使用会带来非选择毒

13、性。肿瘤的乏氧是影响化疗及光动力疗效的原 因之一，纳米光敏剂及新型光敏剂的问世有望克服这一难题27 - 29 L8.1 光动力治疗与其他药物的联合作用尽管PDT与化疗或放疗相比具有副作用低及耐药性低和良好的组 织选择性等优点，但与光敏剂(photosensitiser, PS)相关的一些限制阻 止了 PDT在肿瘤领域的广泛应用。Li等30 研究发现双氢青蒿素 (dihydroartemisinin , DHA)通过抑制 NF-kB /HIF-1a /VEGF 通路， 对PDT具有协同作用，明显提高肿瘤细胞的敏感性。二甲双服是一种有 效的降糖药，可以改善肿瘤的氧合才是高缺氧引起的光动力治疗效率3

14、1 1 Jenni等32 通过细胞研究说明，叶酸能提高PS靶向性，30 min照 射后80%的细胞死亡，光毒性是非靶向PS的4倍。相信随着新光敏剂 酥菁锌(zinc phthalocyanine , ZnPc) 33 口卜咻钠34- 35 、四苯 基细菌叶绿素(tetraphenyl bacteriochlorin , TCTB) 36 的研究在临 床中的应用，PDT将成为肿瘤治疗的重要方法。8.2 PDT与免疫治疗PDT除可通过活性氧直接杀伤肿瘤细胞外，还可诱导多种抗肿瘤作用。特别是PDT后肿瘤细胞的大量死亡引发免疫应答，包括免疫效应细胞的重新分布和激活、细胞因子的表达和分泌、记忆T淋巴细胞

15、的转化。免疫检查点阻断治疗可增强抗肿瘤作用37 LPDT与树突状细胞 肿瘤免疫治疗(cancer immunotherapy ,CIT) 成功的一个关键因素是树突状细胞(dendritic cells , DC)抗原表达的程 度。树突状细胞吞噬肿瘤部位的肿瘤相关抗原(tumor-associated antigens , TAA),并迁移到肿瘤引流淋巴结，激活T细胞38 1 Liu等 39 利用肿瘤和树突状细胞融合获得的混合细胞的细胞膜 (cytomembranes , FMs)与母癌细胞具有相同的肿瘤自定位特性。在双 侧荷瘤小鼠模型中，FMs包覆纳米热敏剂可引起持久的免疫反响，抑制 原发肿瘤

16、在纳米热敏剂诱导的PDT后的复发。8.2.1 PDT与PD-L1 /PD-1 PDT损伤血管内皮细胞,改变肿瘤微环境 的免疫状态，提高免疫检查点的抑制效果。PDT能够显著提高PD-L1 /PD-1对血管生成的抑制作用，通过产生局部和全身的抗肿瘤反响来消除 原发性肿瘤和播散性转移40 1综上为光动力在免疫治疗的联合应用提 供理论依据。光动力设备及光敏剂，如纳米光敏剂的应用，PDT取得了更大的开展空间 5L PDT已经成为肿瘤治疗的重要手段之一 6 ,在食管癌和贲门癌 的治疗中均取得了较好的效果，对此国内外学者进行了报道7 - 10Yoon等11 对20例食管癌吞咽困难的患者(9例IV级吞咽困难)

17、进行 研究，PDT4周后，90%患者吞咽困难评分显著改善，从(2.750.91)分 提高到(1.050.83)分(P80%属于达成共识。2、适应证根治性治疗适应证根治性光动力治疗是指经光动力治疗后病变完全缓解的一种治疗 方法。适应证：食管癌的癌前病变，如：食管黏膜上皮内瘤变；早期食 管癌T1N0M0患者；手术或放疗后局部复发的，或者经过内镜下微创 治疗后局部复发的表浅肿瘤。2.1 姑息治疗适应证18-19姑息性光动力治疗是指经光动力治疗后改善患者生存质量的一种治疗方法。适应证：不适宜手术、放化疗的患者及老年食管癌患者；放化疗后或术后肿瘤复发食管梗阻者。3、禁忌证对光敏剂过敏患者；患有严重或未控

18、制的心血管疾病及肺部疾 病，或各种原因导致的生命体征不平稳者；明显的凝血功能障碍者； 原有血口卜琳病或伴随其他因光照而加重的疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌 炎等；食管癌合并食管静脉曲张者;食管癌合并食管气管痿或食管纵 隔屡者；溃疡型病灶并出血或估计病灶坏死后容易发生穿孔者;超声 内镜检查显示肿瘤侵犯食管全层，PDT后可能发生食管屡者；存在眼部 疾病，近1个月内需要接受眼科灯光检查的患者；计划在30 d内行手 术治疗者；喏期孕妇及哺乳期妇女慎用。4、术前检查与准备医生的要求实施PDT的医生必须取得我国执业医师资格证，经过光动力治疗 专业培训，熟悉光学剂量参数设置和计算，熟练掌握内镜操作技术。行PD

19、T 前必须熟知PDT使用的光敏剂与激光装置的说明，在PDT治疗过程中一 定要注意佩戴防护眼镜以保护眼睛。4.1 常规术前检查与准备临床资料内镜检查：2周以内的胃镜检查，必要时行染色及放大，有条件 者最好行超声内镜检查，明确肿瘤部位、大小、形态、梗阻情况及肿瘤浸 润深度等。影像学检查：钦餐造影：内镜不能通过的病灶，需要做钢餐 造影以明确肿瘤长度、梗阻程度及是否有食管屡等，尤其是局部晚期食管 癌无法正常进食者;CT或M RI检查：有助于了解肿瘤分期和治疗靶病灶 的侵犯范围、深度、毗邻脏器的关系和淋巴结转移情况等；骨扫描检查：明 确全身有无骨转移，必要时行全身PET- CT检查。实验室检查：血常 规

20、、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物等。功能检查：心电图、 超声心动图、肺功能检查等。4.1.1 手术室配备急救物品心电监护设备，吸氧、吸痰装置，备有简易呼吸球囊等。4.2 光动力设备调试激光操作者需要得到医院或上级单位的授权。在每次注射光敏剂前, 务必进行常规检查（外观检查、运行检查），并对激光硬件设备、光纤和配套附件等进行检查。光动力激光治疗前一定要先测试设备，以免治疗时 开机仪器失灵或激光输出参数未能到达治疗标准而无法进行正常的激光 照射治疗，导致注射过光敏剂的患者错失最正确光动力治疗激发照射时间。以雷迈科技PDT630 -A型半导体激光光动力治疗仪（PDT630 - A ,雷迈 科

21、技）为例，连接相应的光纤、脚踏和平安联锁开关，接通电源，插入钥 匙，正常开机，仪器自检。自检完成后设置治疗照射功率、时间和指示光， 将光纤末端插入功率探测窗口检测激光实际输出功率。激光治疗仪调试完 毕后待机使用。4.3 光敏剂滴注喜泊分（血口卜琳注射液，0 C以下保存） 用药前将冰冻药品置室 温避光融化，取原液在患者前臂做皮肤划痕试验，观察15 min ,皮试如 无红肿硬结等过敏现象,那么按照25 mg kg-1的剂量加入250mL 生理盐水中，在1h内滴注完毕，滴注过程中严密观察患者生命体征。滴 注结束后48-72 h,进行激光治疗。光敏剂输注过程中要注意避光。4.3.1 Photofrin

22、（冻干粉剂，低温避光保存） 按照2 mg kg-1的剂量 加入到5%葡萄糖溶液中，按2.5mg mL-1比例浓度配制溶液，并在1 h 内滴注完毕，滴注过程中严密观察患者的血压、脉搏，个别患者可能出现 血压偏低现象。滴注结束后48 h对肿瘤部位行激光照射治疗，72 96 h内行第二次激光照射治疗。光敏剂输注过程中要注意避光。4.4 胃镜等检查设备准备食管癌光动力治疗应在胃镜直视下完成，照射治疗前检查胃镜主机 是否正常运行，胃镜的送水、送气及吸引功能是否正常。4.5 患者准备常规准备 患者治疗前需禁食水8 12ho治疗前30 min ,皮下 注射阿托品0.5 mg以减少分泌物。对于有老年病，如高血

23、压和心脏病的 患者，或精神高度紧张者，建议静脉麻醉。建立静脉通路，心电监护仪监 测生命体征。治疗前对患者常规行胃镜检查，以明确肿瘤范围和大小，制 订相应的光动力治疗计划，确定治疗方案。4.5.1 签署知情同意书告知患者及其家属PDT的优缺点及可替代的治疗 方案，详细告知治疗的整个过程、术中及术后的风险及并发症。征求患者 及家属的知情同意。4.63避光宣教 告知患者需要避光的时间和方法20 - 21 L第1周：患者的皮肤和眼睛对紫外线十分敏感，需采取严格避光 措施，需留在暗室内，暗室内可使用一个60 W以下的黄炽灯泡的台灯, 佩戴墨镜，在确保平安距离2 m以上时，可适当观看电视”艮制使用电脑和手

24、机。第2周：患者眼睛对明亮的光线仍十分敏感，仍需继续佩戴墨镜, 皮肤对光线也是敏感的，仍需防止直接暴露于阳光下，但本周药物处于代 谢过程中，需逐渐增加室内光线照射亮度，直至恢复至正常室内照明状态。 本周在确保平安距离2 m以上时，可适当观看电视，仍限制使用电脑和 手机。第34周：患者皮肤对光线还有一定敏感性，需防止强烈阳光 直射和室内强光照明，患者可以在夜晚外出活动，如必须白天去户外，建 议其阴天出行，或避开光线最强时段，戴上墨镜（ 4%透光率）、手套、宽边帽、长袖衬衫、长裤和袜子。尽管普通室内光线无害，但天窗直接照 射的光线也应防止，需挂窗帘或躲在阴影内。30 d后：患者需进行光敏感试验，可

25、将手放在一个有直径2 cm 洞的纸袋内，阳光下照射10 min ,如果在24 h内出现皮肤肿胀、发红或 水疱,那么应继续避光2周后,再重新进行测试；如果在24 h内皮肤无上 述反响，可逐渐恢复接触阳光。可尝试第一天暴露于阳光下15 min ,如 无异常反响，可逐步增加暴露时间。初期建议避开阳光最强时段（10： 00 14: 00） , 3个月内禁止日光浴及眼部检查。5、操作步骤激光光敏剂产生光动力作用的强度由能量密度决定，能量密度 (J-cm-2)=功率密度(W-cm - 2 ) x照射时间(s) o治疗时应根据患者 的目标病灶调节输出功率，并由激光功率计检测光输出端的实际输出功率根治性PDT

26、早期食管癌和癌前病变进行PDT的目的是到达完全缓解，以保存正常食管的完整性，从而防止手术和放疗的创伤及副作用。患者行胃镜检 查，取左侧卧位，咽部麻醉后插入胃镜，观察食管腔内情况，必要时辅以NBI或内镜下染色以确定病变的位置和大小，由活检孔插入柱状光纤，照射时尽量使光纤贴近病变位置，根据病变的范围采用不同的柱状光纤(弥 散端长度2.54.0 cm),照射范围需超过病灶边缘0.5 cm，使其充分覆盖病灶。治疗结束后观察有无活动性出血及其他异常，如无异常那么退镜。术后监测生命体征，常规应用抗生素及激素减轻炎症反响57 d 6 I 功率密度为200250 mW-cm - 2 ,照射时间为750 1 200 s ,能量 密度为150300 J-cm - 2 ,可根据肿瘤范围适当补充照射剂量。5.1 姑息性PDT中晚期食管癌PDT的目的是缓解梗阻、控制病情和延长生命，可以按照如下操作进行。