医院感染十八项核心制度.docx

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1、.目录医院感染治理核心制度一、医院感染组织建设及其责任制1二、医院感染培训制度2三、医院感染病例监测、报告与把握制度3四、医院感染爆发及突发大事的监测、上报和把握制度4五、抗菌药物合理应用治理制度6六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度8七、医院消毒隔离制度10八、消毒药械治理制度11九、一次性使用无菌医疗用品治理制度12十、手卫生治理制度14十一、无菌技术操作标准15十二、生物安全治理制度16十三、医疗废物治理制度17精品十四、医务人员职业卫生防护制度18十五、医院感染质量把握与考评制度19十六、多重耐药菌医院感染预防与把握制度20十七、重点部门医院感染预防与把握制度22（1）

2、感染性疾病科门诊消毒隔离制度22（2） 产房消毒隔离制度22（3） 手术室消毒隔离制度23（4） 生儿病房消毒隔离制度24（5） 重症监护室消毒隔离制度26（6） 血液净化室消毒隔离制度27（7） CSSD 消毒隔离制度29（8） 口腔科消毒隔离制度30（9） 内镜室消毒隔离制度31（10） 导管室消毒隔离制度32（11） 检验科的医院感染治理33十八、重点部位医院感染预防与把握制度34（1） 下呼吸道感染预防和把握制度34（2） 泌尿道感染预防和把握制度35（3） 手术部位感染预防和把握制度35（4） 胃肠道感染预防和把握制度36（5） 皮肤软组织感染预防把握制度37医院感染组织建设及责任制

3、度一、建立健全医院感染三级网络组织，即：医院感染治理委员会、医院感染治理科、临床科室治理小组。二、院长作为医院感染治理的第一责任人，分管院长作为医院感染治理的直接责任人，负责组织、协调、监视有关医院感染治理各项规章制度的落实。三、感染治理委员会负责制订本单位医院感染预防和把握相关的规章制度并监视落实，制订感染治理工作规划和年度打算，确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危急因素以及实行的干预措施，制订发生医院感染爆发及消灭不明缘由传染性疾病或者特别病原体感染病例等大事时的把握预案。四、感染治理科负责医院感染预防和把握方面的治理和业务工作。履行对全院医院感染的各项监测、报告和把握工作

4、的监视职责，对全院医务人员进展相关学问的培训和指导。五、各临床科室成立医院感染治理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任为科室医院感染治理的直接责任人，制订本科室相关制度，并监视本科室部门医院感染治理各项规章制度的执行和落实。医院感染学问培训制度一、培训目的：1. 提高医院感染治理专职人员的专业水平；2. 提高医院工作人员对医院感染治理重要性的生疏，增加医院感染的防范意识，提高遵守、落实医院感染治理相关法律、法规和制度的自觉性，保障医疗安全，提高医疗质量。二、培训内容：1. 医院感染治理相关法律、法规、标准；省卫生行政治理部门颁发的有关标准和要求；2. 医院制定的相关制度、

5、措施等；3. 医院感染及医院感染治理的根本理论、根本学问、根本技能；4. 国内外医院感染治理的进展。三、培训要求：1. 专职人员每年每人参与全国性、全省性的培训班、学术会等不少于15学时。2. 各临床科室推选一名医师、一名护士担当兼职监控医师及护士， 具体监视本科室各项医院感染工作。由专职人员对他们进展业务指导及培训，每年集中培训不少于4次。3. 在医务部、护理部的帮助下，每年对全院医务人员进展有关医院感染学问讲座，每年集中培训不少于2次。4. 对上岗人员及工勤人员进展培训不少于3学时。四、培训组织及方式：1. 各科室由科室负责人负责科内的有关医院感染相关学问的学习， 由兼职监控医师及护士具体

6、实施。每月科室学习不少于一次，每年将依据科室学习记录及签名统计保证每位医务人员医院感染相关学问不少于规定学时2. 通过院报、医院感染治理通讯等进展有关学问的宣教。医院感染病例监测、报告与把握制度一、严格执行有关医院感染治理的规章制度和技术标准，加强医院感染的预防和把握工作。通过医院感染病例监测，分析医院感染的危急因素，并针对危急因素实施有效的预防与把握措施。二、通过医院感染病例监测，把握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染把握工作供给科学依据。应实行如下监测方法：1. 实行前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必需对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确

7、进展监测资料的填写、报告与评估。医院感染治理科必需每月对监测资料进展汇总、分析，每季度向院长、医院感染治理委员会作书面汇报，向全院医务人员反响，特别状况应准时报告和反响。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量不少于年监测病人数的 10%，漏报率应低于 10%。2. 在全面综合性监测的根底上开展目标性监测：依据医院感染危急因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染把握的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展 1-2 项。定期对目标性监测资料进展综合分析、反响利用，对其效果进展评价并提出改进措施。三、医院感染散发的报告与把握：当消灭医院感染散发病例时，经治医师应准时报告本科

8、室医院感染监控小组负责人，并于 24 小时内填写医院感染病例报告卡，报送医院感染治理科，医院感染治理科应对上报病例进展核实，并与临床医师、护士共同查找感染缘由，实行有效把握措施。医院感染的发病率应低于 10 %；一类切口手术部位感染率应低于 1.5%。医院感染爆发及突发大事的监测、上报与把握制度一、消灭医院感染流行趋势时，所在科室应马上报告医院感染治理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染治理科应于第一时间到达现场进展调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进展流行病学调查处理，实行有效措施，把握医院感染的爆发。二、医院经调查证明发生以下情形时，应当于 12 小时内向所在地的县级卫生行政

9、部门报告，并同时向所在地疾病预防把握机构报告：15 例以上疑似医院感染爆发；23 例以上医院感染爆发；三、医院发生以下情形时，依据国家突发公共卫生大事相关信息报告治理工作标准试行的要求，在2 小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防把握机构报告：110 例以上的医院感染爆发大事；（2） 发生特别病原体或者发病原体的医院感染；（3） 可能造成重大公共影响或者严峻后果的医院感染。四、发生的医院感染属于法定传染病的，应当依据中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生大事应急预案的规定进展报告和处理。五、发生特别病原体或者发病原体的医院感染时，除上述措施外， 医院应严格遵循标准预

10、防的原则，乐观查找病原体，加强消毒隔离和医 务人员职业防护措施；明确病体体后，再依据该病原体的传播途径实施 相应的消毒隔离措施，确保不发生的医院感染。六、消灭医院感染流行或爆发趋势时，临床科室必需准时查找缘由， 帮助调查，并执行把握措施。七、医院感染治理部门必需协同检验科微生物室人员准时进展流行病学调查处理，根本步骤为：1. 证明流行或爆发：对疑心患有同类感染的病例进展确诊，计算其罹患率，假设罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证明有流行或爆发；2. 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进展病原学检查；3. 查找引起感染的因素：对感染病

11、人及四周人群进展具体流行病学调查；4. 制定和组织落实有效的把握措施：包括对病人作适当治疗，进展正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人；5. 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进展描述；分析流行或爆发的缘由推想可能的感染源、感染途径或感染因素， 结合试验室检查结果和实行把握措施的效果综合做出推断；6. 写出调查报告，总结阅历，制定防范措施。八、主管院长或医院负责人接到报告，应准时组织相关部门帮助医院感染治理科开展流行病学调查与把握工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，实行得力措施，乐观救治患者。抗菌药物临床应用治理制度一、院长领导的医院药事治理委员会、医疗护理质量

12、治理委员会、医院感染治理委员会共同负责担当抗菌药物临床应用的治理。二、药事治理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与询问，监测药品不良反响，准时公布合理用药信息，保证药品购进质量，严格把握不良反响严峻、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。三、准时制定和更医院抗菌药物分级分类表，严把药品质量关。四、临床医师在抗菌药物的使用中必需比照分级分类表，明确副主任医师以上对全部药品有处方权；主治医师对限制使用和非限制使用药品有处方权；医师对非限制使用药品有处方权。遇特别状况可越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。五、每季度必需对临床使用金额前20位抗生素进展购药金额排序和用药频度排序，进展合理用药分析

13、、评价、监控，并进展宏观调控，防止过快产生细菌耐药。六、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应50%，监控评价率必需到达100%。七、培训临床药剂师，开展抗菌药物询问。八、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定， 侵害患者权益并造成严峻后果的临床医师要严峻查处，追究处方医师责任。临床应用中要求做到：一坚持合理应用抗菌药物的原则：1. 严格把握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，亲热观看药物效果和不良反响，合理使用抗菌药物。2. 严格把握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。3. 制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。4. 亲热观看病人有无正常菌群失调，准时调整抗

14、菌药物的应用。5. 留意药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。二各临床医生应把握抗菌药物的有关学问，在坚持上述原则的根底上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与治理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必需在病历中具体记录。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度一、消毒灭菌效果监测:(一)消毒灭菌器监测：必需对消毒灭菌器进展定期监测，并做好记录备查。灭菌合格率必需到达 100%，不合格物品不得进入临床使用。1. 压力蒸汽灭菌器的监测必需进展工艺监测、化学监测和生物监测； 预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进展 B-D 试验，合格方可进展正常灭菌。工艺监测应每锅进展，并具体记录

15、。化学监测应每包进展，手术器械、布类包尚需进展中心部位的化学指示卡监测。生物监测应每周进展，灭菌器使用前或修理后必需先进展生物监测，合格后才能使用；对拟承受的包装容器、摆放方式、排气方式及特别灭菌工艺，也必需进展生物监测，合格后才能使用。2. 过氧化氢等离子灭菌器的监测：物理监测：每灭菌批次进展；化学监测：每包；生物监测：应每天至少一次灭菌循环的生物监测，合格后才能使用。二使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求：生物学监测：消毒剂每季度监测一次，皮肤粘膜消毒剂细菌含量 10cfu/ml，其它消毒剂细菌含量100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次， 不得检出任何微生物。化学监测

16、由临床科室完成，使用中的含氯消毒剂浓度每日监测一次，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必需每日或使用前监测。三消毒灭菌物品监测：消毒物品每季度监测一次，不得检出致病微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。四紫外线消毒应进展日常监测和辐照强度监测：日常监测包括灯管应用时间、累计照耀时间、使用人签名；照耀强度监测：30W 灯管的辐照强度不低于 90W/cm2，使用中灯管不得低于 70W /cm2，每半年监测 1 次，不合格准时更换。五内镜消毒灭菌效果监测：各种消毒后的内镜如胃镜、肠镜、喉镜、纤支镜等应每季度进展生物监测，细菌总数20cuf/件，不得检出致病菌。灭菌内镜如腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、胆

17、道镜、关节镜等、 活检钳及灭菌物品，必需每月进展监测，不得检出任何微生物为合格。六血液净化系统监测：每月对入透析器的透析液进展监测。当疑有透析液污染或严峻感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、透析液配液口等，并准时进展监测。当检查结果超过规定标准值时，必需再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必需 100cfu/ml，不得检出致病微生物。每季度进展内毒素监测，不合格准时复查。二、环境卫生学监测：环境卫生学监测：包括对空气、物体外表和医护人员手的监测。一每季度对全院重点部门如手术室、重症监护病房 ICU、产房、生儿病房、血液透析室、供给室无菌区、治疗室等进展环境卫生学监测。当有医

18、院感染流行，疑心与医院环境卫生学因素有关时，应准时进展监测。三、结果反响与质量改进：一监控护士负责将监测资料准时收集，妥当保存备查。二当监测工程超标，科室监控护士要马上查找缘由，准时整改复查，专职监控人员追踪整改状况，有持续改进记录。三医院感染治理科将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入医疗质量检查。每季度通过院感通讯反响到临床，使各科室吸取阅历教训，以持续改进工作。四各科消毒或灭菌的器械或物品医院感染治理科依据需要进展采样监测。如：发生可疑医院感染爆发或流行，随时现场采样监测。五凡临床科室采样的相关工程操作必需标准，医院感染治理科不定期进展抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确性。医院

19、消毒隔离制度一、医务人员上班时衣帽干净，离开工作场所应脱去工作服；制止穿工作服进食堂等非工作场所。二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。四、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头柜、床头等，一床一抹布、用后彻底消毒。五、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，制止在病房、走廊清点。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。六、病人出院、转科或死亡后必需做好床单位终末消毒处理，床、椅桌及墙壁，应用消毒液擦洗。七、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理，对感

20、染病人实行相应隔离措施。八、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经翻开， 使用时间最长不得超过 24 小时。用过的物品与末用过的物品严格分开， 并有明显标签，严禁用过期物品。九、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进展无害化处理。十、医务人员必需遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必需灭菌；接触完整皮肤粘膜的器具和用品必需消毒。十一、病人使用的雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒。湿化瓶应为灭菌水，每日更换消毒。消毒药械治理制度一、医院感染治理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监视治理。二、医院感染治理

21、科负责对消毒药械的购入、储存和使用进展监视、检查 ，对存在的问题准时汇报医院感染治理委员会处理。三、选购部门应依据临床需要和医院感染治理委员会的对审核意见进展选购,查验所需证件,保证进货产品的质量。四、医院必需建立消毒、灭菌药械的选购和出入库登记制度并由专人负责。五、选购部门必需从持有有效的医疗经营企业许可证的经营企业选购二类、三类器械。六、选购消毒剂时，必需索取卫生部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价报告，同批号消毒剂的检验合格证/报告。七、使用部门应严格把握消毒灭菌药械的使用范围、方法、留意事项；把握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响因素等, 觉察

22、问题准时报告医院感染治理科。八、制止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。一次性使用无菌医疗用品治理制度一、医院所使用的一次性使用无菌医疗用品必需由设备科统一集中选购，科室不得自行购入。不得从非法渠道购进无菌医疗器械。二、选购一次性使用医疗用品，必需从取得省级以上药品监视治理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和含相对应的制造认可表的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性医疗用品应具有国家药品监视治理部门颁发的医疗器械产品注册证和含相对应的制造认可表。三、每次选购，选购部门必需严格进展质量验收，订货合同、发货 地点及货款汇寄账号应与生产企业

23、、经营企业相全都，并检查每箱包 产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标示和失效期等 中文标识。不得选购、使用无医疗器械产品注册证、无医疗器械产品合格证的无菌器械。四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次定货与到货的 时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉枯燥、通风良好的货架上，距地面 20cm，距墙壁5cm，距屋顶50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不干净等。不得使用小包装已破损、标示不清、过期、已淘汰的无

24、菌器械。七、使用时假设发生热源反响、感染或其它特别状况时，必需准时留取样本送检，按规定具体记录，报告医院感染治理科和医疗设备科。八、医院觉察不合格产品或质量可疑产品时，应马上停顿使用，并准时报告当地药品监视治理部门，不得自行作退、换货处理。待退、换货物、不合格物品应独立存放，并明显标识。九、一次性使用无菌医疗用品使用后，必需按医疗废物的治理要求并进展无害化处理，制止重复使用和回流市场。十、医院感染治理科必需履行对一次性使用无菌医疗用品的选购、治理和回收处理的监视检查职责。手卫生治理制度一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。二、全院必需配备手卫生设备和设施，必需用流淌水，提倡用洗手液洗

25、手。三、重点部门如 ICU、血透室、手术室、产房、消毒供给室、口腔科、集中供给室、生儿病室必需安装非手触式水龙头。四、洗手液的容器定期清洁和消毒。制止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必需在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。五、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品或设施应避开造成二次污染。六、每季度应对重点部门进展手卫生消毒效果的监测，当疑心流行爆发与医务人员手有关时，准时进展监测。七、全部医务人员必需把握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。八、医务人员正确把握洗手指征。九、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。十、医务人员正确把握手消毒指征。十一、医务人员手被感染性物

26、质污染以及直接为传染病病人进展检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流淌水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。附：不同环境下的手合格标准为： 类和类区 域5cfu/cm2； III 类区域10cfu/cm2；类区域15cfu/cm2； 且未检出致病微生物。无菌技术操作标准一、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停顿扫地，更换床单等工作，削减走动，防止尘埃飞扬。二、无菌操作前，工作人员要洗手或速干手消毒剂消毒，穿戴干净， 帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般状况下， 口罩应每 4-8 小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应准时更换。三、无菌物品必需与非无菌物品分开放置

27、，且有明显标志。无菌物品不行暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后挨次摆放。无菌包的有效期一般为 7 天，过期或受潮、污染应重灭菌。四、进展无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。五、进展无菌操作时操作者身体应与无菌区保持肯定距离。取放无菌物品时，应面对无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不行跨越无菌区，手不行接触无菌物。避开面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重灭菌。六、一套无菌物品只供

28、一位病人使用，以防穿插感染。生物安全治理制度一、微生物试验室应依据医院微生物试验室条件，不得从事高致病性微生物试验活动。二、成立微生物试验室安全治理组织，确定试验室负责人为生物安全治理的第一责任人。三、试验室从事试验活动应当严格遵守有关国家标准和试验室技术标准、操作规程。试验室负责人指定专人监视检查试验室技术标准和操作规程的落实状况。四、实行安全保卫措施，严防高致病性病原微生物被盗、被抢、丧失、泄漏，保障试验室及其病原微生物的安全。五、每年定期对工作人员进展培训，保证其把握试验室技术标准、操作规程、生物安全防护学问和实际操作技能，并进展考核。工作人员经考核合格的，方可上岗。六、其供给符合防护要

29、求的防护用品并实行其他职业防护措施。必要时，应当对试验室工作人员进展预防接种。七、试验室应当依照环境保护的有关法律、行政法规和国务院有关部门的规定，对废水、废气以及其他废物进展处置，并制定相应的环境保护措施，防止环境污染。医疗废物治理制度一、各科室产生的医疗废物应按医疗废物分类要求进展收集，由专人按规定的时间、指定的路线进展收集、运送。医疗废物严禁与生活垃圾混放。二、盛装医疗废物的包装袋及容器应有警示标识和警示说明，当盛装的医疗废物到达包装袋或容器的3/4时，即可封口。封口须严实，严禁撒漏。三、锐器应直接放入防渗漏、耐穿刺的利器盒中，密封后处置。利器盒严禁重复使用。四、具有传染性疾病病人的医疗

30、废物须用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生的生活垃圾均按医疗废物处置。五、医疗废物中病原体的培育基、标本和菌种、毒种保存液等高危急废物，在交集中处置前须就地消毒处理。六、医疗废物实行交接制度，交接登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等。登记资料至少保存3年。七、医疗废物临时贮存的时间不得超过2天。医疗废物移交后须准时对暂贮地进展清洁、消毒。八、各部门在收集转运过程中应确保医疗废物不流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。假设因上述状况造成相应后果的，依据卫生部医疗机构医疗废物治理方法对当事人进展惩罚。九、污水处理符合国家污水排放标准，按规定自行检测，并有记录。十、从事医

31、疗废物收集、运送、暂存及污水处理等相关工作人员应承受岗前培训，配备必需的防护用品。十一、医院法人代表为医疗废物治理的第一责任人；医院总务部门为落实制度的主要责任人；各科室主任及护士长为本科室的主要负责人； 医院感染治理治理科负责对全院医疗废物处置进展监视治理。医务人员职业卫生防护制度一、医院应为医务人员供给有针对性、必要的防护用品，为发生职业暴露的医务人员供给相关安康检查和预防治疗费用，以保障医务人员职业安全。二、医院感染治理科应对全院职工进展职业暴露与防护学问培训及相关技术指导。三、医务人员从事诊疗、护理工作时应当严格执行标准预防原则。进展可能接触病人血液、体液、排泄物和分泌物的诊疗和护理工

32、作时， 必需戴手套。假设手部皮肤存在破损时，必需戴双层手套。操作完毕脱去手套后，应马上洗手。四、在进展有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物飞溅的诊疗和护理操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，应带防护眼镜;在有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还应穿上有防渗透功能的隔离服或围裙。五、使用后的锐器应当直接放入耐穿刺、防渗漏的利器盒内进展安全处置；抽血时使用真空采血器。六、制止对使用后的一次性针头复帽；假设必需复帽，应承受单手复 帽法；制止徒手分类使用过的针头、刀片等锐器，防止锐器刺伤或划伤。七、严禁共用个人防护用品。避开使用过的个人防护用品与物体外表、衣

33、物或病房以外的人员接触。八、为不同的病人进展诊疗或开头另一项诊疗操作时，每次均应更换个人防护用品并洗手。九、使用过的个人防护用品应放入相应的废物袋中，并依据医院相关制度进展处置。十、对血透室、手术室、消毒供给中心等高危部门的医务人员及从事医疗废物处置的人员每年应承受一次安康体检，并进展免疫接种。十一、医务人员发生职业暴露后，应马上实施相应处理，并报告感染治理科。感染治理科针对职业暴露状况进展登记、并分析查找缘由， 组织对暴露级别进展评估，并对暴露人员进展相关治疗和观看。医院感染质量把握与考评制度一、建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。二、加强医院感染治理学问的全员教育，实

34、行院科二级教育，将集中培训和日常学习相结合。定期不定期进展笔试和口试，使医务人员预防、把握医院感染的技能和自觉性不断提高。三、临床科室医院感染治理小组每月进展一次院感工作质量自查和各项质量指标的统计，觉察问题准时订正，并有记录。四、制定医院感染质量把握标准，医院感染治理科每季度进展一次全面的院感工作质量检查，内容有科室医院感染治理小组活动状况、消毒隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作标准的执行、医院感染病例的监测上报、抗菌药物的合理使用、环境卫生学的监测、医疗废弃物的正确处置等。五、对院感重要部门如：集中供给室、内镜室、血液透析室、手术室、口腔科等单独立项检查。六、考评方法以现场检查，查看文字

35、资料、记录，检查病历为主。七、每季度将检查结果汇总，上报医院感染治理委员会，以及医务部、护理部等相关部门，对检查存在问题进展分析，提出改进意见，以书面或现场的形式反响科室。科室依据本科状况提出整改措施，医院感染治理科定期回访，了解整改状况，催促落实。八、医院感染治理科参与分管院长对临床科室进展的医疗质量检查， 觉察问题准时解决。九、医院感染治理科对医院感染监测中觉察的问题准时上报分管院长和医院感染治理委员会，分析缘由，提出改进意见，反响科室，指导改进，并通过医院感染通讯向全院医务人员反响。十、觉察医院感染流行趋势时，按相关制度实行有效措施，把握医院感染爆发。十一、医院感染治理科将每季度考核结果

36、，依据医院相关规定，实施奖惩，以促进医疗质量的提高。多重耐药菌医院感染把握制度一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告制度1. 临床科室各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，准时觉察、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。假设觉察多重耐药菌医院感染散发病例时，则须于24小时内填报医院感染病例报告卡至医院感染治理科。2. 检验科微生物试验室进展细菌培育、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，并建立登记制度，对多重耐药菌检测阳性患者予以登记，并马上报医院感染治理科。3. 医院感染治理科每天关注收集微生物试验室多重耐药菌检测结果，并在接到多重耐药菌感染病例报

37、告后通知临床科室，指导科室依据多重耐药菌医院感染把握制度进展病人诊疗和消毒隔离等工作。二、把握措施临床科室依据检验科报告结果，对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离，科室负责人负责落实病区内 MDRO 患者的接触隔离措施，监控医师和护士具体执行。1. 应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离。也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。当感染者较多时应保护性隔离未感染者。2. 设置隔离病房时应在门上粘贴接触隔离标识，把握无关人员进入。3. 进展床边隔离时，在床头卡上粘贴接触隔离标识，以提示医务人员以及家属实行床边隔离措施。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将感染

38、病人的诊疗护理操作安排在最终。4. 应尽量削减与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，全部诊疗尽可能由专人完成，包括标本的采集。5. 依据卫生部抗菌药物临床应用指导原则要求，严格执行抗菌药物临床应用的根本原则，正确合理使用抗菌药物，削减或延缓多重耐药菌的产生。6. 严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避开污染，削减感染的危急因素。7. 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循医疗机构医务人员手卫生标准。8. 在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液

39、、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等状况时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。重点部门和重点部位医院感染预防与把握制度一感染性疾病科门诊消毒隔离制度一. 感染性疾病科门诊应与一般门诊分开，病人在指定区域内活动， 不得互串病房或任凭外出。二. 各区配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触式水龙头，医护人员严格执行手卫生治理。三. 依据病原体传播途径不同，实行相应的隔离措施，为就诊的呼吸道病人供给口罩。四.保持室内清洁卫生，加强室内通风，常规每天两次对空气、医用物表、物体外表等进展清洁和消毒，遇污染准

40、时消毒。五. 病人用过的医疗器械、用品等均应马上清洗消毒，出院、转院、死亡后应进展终末消毒。六. 病人的排泄物、分泌物必需经消毒处理前方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进展有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。二 产房消毒隔离制度一、医务人员上班时应着产房专用服装、拖鞋，衣帽整齐，离开产房更换换外出服和外出鞋。二、产房一切清洁工作均以湿式清扫。每日用 500mg/L 含氯消毒溶液擦拭二次、地面每日用消毒液拖地二次，遇有特别污染用1000mg/L 含氯消毒液拖擦。三、每日用空气消毒机消毒不少于 2 次，每次 2

41、 小时，消毒机及滤网定期清洁。四、待产床、产床、平车每次使用后必需更换一切用品，用含氯消 毒溶液擦拭床单元。由工作人员对产房台面、仪器外表等进展终末处理。五、患有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等疾病的产妇应进隔离产房， 接生时应戴防护面罩，穿一次性隔离衣，用一次性产包。胎盘按医疗废物处理，医疗废物双层黄色垃圾袋包装，做好交接登记。六、接生时严格遵守无菌操作规程，按外科手消毒方法洗手、手消毒，穿无菌衣、戴手套，杜绝不刷手接生。洗手池每日清洁消毒，保持清洁。七、工作人员有严峻呼吸道感染，皮肤感染的，不宜接生或临时调离产房工作。八、 对全部生儿使用的物品，做到一婴一用一灭菌，不得共用。九、垃圾无混装，生活

42、垃圾用黑色塑料袋盛装，医疗废物分类收集用黄色医用垃圾袋盛装，准时做好交接记录。十、每季度对空气、物表、消毒剂及工作人员手进展监测，无菌物品每月监测，对不合格的应分析缘由并乐观实行措施，重监测直至合格。三手术室消毒隔离制度一、进入手术室必需更换手术室专用的手术衣、裤、鞋、口罩、帽子；穿无菌手术衣的医务人员限制在手术区域内活动，手术完毕脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应放入指定位置后前方离开。二、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应关闭，尽量削减人员进出。参观人员必需遵守参观制度。三、手术者应认真执行外科手消毒法，擦手毛巾一用一灭菌，严格执行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、戴无菌手

43、套前方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。四、手术室内物品必需保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。每日手术开头前和完毕后，对手术间各种设施、仪器等物体外表及地面承受湿式清扫。术中被血液或体液污染时准时用 500-1000 mg/L 有效氯消毒剂擦拭。五、手术室非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三次， 推车准时清洁。不同区域、不同手术间的保洁工具拖布、抹布应分开使用。六、手术间空气消毒机滤网定期清洗更换。七、全部进入限制区的物品、药品，均应撤除外包装后进展存放； 设备、设施外表清洁处理前方可进入。八、手术器械

44、及物品必需一用一灭菌，耐高温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌的物品应承受低温灭菌，应尽量避开使用化学灭菌剂浸泡灭菌，对需要消毒或灭菌后重复使用的手术器械及物品应由CSSD 回收，集中清洗、消毒、灭菌和供给。九、特别感染手术安排在感染手术间，尽量选用一次性医疗器械和用品，使用后用黄色医用垃圾袋双层密闭包装，专人回收；需重复使用者双层密闭包装并标明感染名称，由CSSD 单独回收处理。十、患者的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等麻醉用品一人一用一消毒或灭菌，枯燥或无菌保存，一次性用品不重复使用。湿化瓶用灭菌用水，每日更换。十一、有严峻呼吸道感染、皮肤感染者不宜上台手术，

45、工作人员外出必需更换衣裤、鞋。十二、医务人员必需严格遵守消毒隔离制度，无菌技术操作规程及手卫生标准。每季度进展消毒后空气、物体外表、医务人员手、消毒剂采样监测，无菌物品每月监测，并保存结果备查。十三、手术废弃物品应装入双层黄色塑料袋，锐利刀片、缝针放入锐器盒，封闭包装专人回收。四生儿病房消毒隔离制度一、生儿病房独立设置，布局合理，分生儿病房、生儿重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等。二、生儿病房每张床位占地面积不少于 3 ，床间距不少于 1m， NICU 每张床占地面积不少于一般生儿床位的 2 倍。三、工作人员进入病区须换室内工作服、工作鞋、戴工作帽、洗手， 非必要的个人用品不得带入生

46、儿病区，进入治疗室及进展各项操作时 应洗手、戴口罩。未穿工作服不能任凭在病房内走动。四、严格执行手卫生制度，任何人在接触患儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒剂；接触患儿血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作完毕后应马上脱掉手套并洗手。五、感染性疾病的生儿与非感染性疾病的生儿应分开安置。日常护理和诊治工作应遵循挨次是早产儿 -非感染性生儿 -感染性生儿。六、生儿病房空气要清爽与流通，每日通风不少于 2 次，每次 15-30 分钟；病房空气消毒每日不少于 2 次，每次 2 小时；空气消毒机过滤网每 1-2 月清洗消毒一次；并有记录。七、地面、桌面等物体外表应保持清洁，每日用 500 /l 含氯消毒剂擦拭，有血液等污染时 1000mg/L 含氯消毒剂进展局部消毒，作用30 分钟，再用清洁水擦拭干净，室内全部清洁用具拖布、抹布必需分区、分室固定专用。拖把