医院感染管理项核心制度.docx

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1、医院感染管理19项核心制度一、医院感染管理责任制度为贯彻执行原卫生部医院感染管理办法和安徽省实施医院感染管理办法细则，保证我院各项医院感染管理制度落实到位，维护患者就医安全和医务人员的职业防护，特制定医院感染管理责任制度。(一) 院长为本院医院感染管理的第一责任人，分管院长为本院感染管理直接责任人医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，要切实履行领导责任，避免医院感染暴发在本院发生。分管院长作为医院感染管理直接责任人，将医院感染管理工作纳入医疗质量管理的核心内容和科室综合目标考核之中，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项制度的落实。(二) 医院感染管理科负

2、责人为医院感染管理直接责任人医院感染管理科对全院医院感染管理工作进行检查、反馈、指导、改进。医院感染管理科具体负责医院感染预防和控制方面的管理及业务工作。对各科室、各部门医院感染管理制度落实情况进行指导；对医院感染发生情况、可能存在的危险因素进行调查、分析、报告、改进；医院感染暴发立即报告、调查分析、积极控制、协调处理；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废弃物管理进行指导；组织全院医务人员进行医院感染管理知识培训工作，进行职业防护指导；对传染病的医院感染控制进行指导；负责消毒药械储存、使用的指导；参与抗菌药物管理。(三) 医务科：1、将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，

3、督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。2、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。3、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。4、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。(四) 护理部：1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%。2、负责组织护理人员参加医院感染相关知识培

4、训。3、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。5、加强对消毒供应中心（室）、手术室、ICU、血液透析、新生儿科等重点部门医院感染管理。(五) 药事管理委员会、药剂科：1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用指导原则和安徽省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况。2、开展合理用药培训，提供抗菌药物

5、使用信息，加强对耐药菌使用抗生素管理，对不合理用药及时提出改进意见。3、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查。4、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。5、对多重耐药菌感染患者应定期和医务科、医院感染管理科、护理部等多部门实施联合督查。(六) 检验科：1、负责开展医院感染微生物的常规监测工作。2、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果。3、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。4、正

6、确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。(七) 设备管理部门：1、设备科科长为一次性医疗用品和消毒剂管理的第一责任人，根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查。2、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、

7、换货处理。3、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。(八) 总务后勤部门：1、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案；2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。3、加强营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求；4、负责按时更换手术室的初效、中效、高效过滤器并做好记录。5、负责对全院空调进行清洗维护并做好记录。(九)临床服务中心：1、后勤外包公司负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作，严格执行安徽医科大学附属巢湖医院医疗废

8、物管理承诺书和安徽医科大学附属巢湖医院医疗废物管理制度的相关规定。临床服务中心定期督查，医院感染管理部门每季度督查。2、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。(十) 临床科室医院感染管理小组职责：临床科室科主任为本科室医院感染管理第一责任人；护士长为本科室消毒隔离管理第一责任人。1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际制定本科室相关制度并落实到位。2、督促床位医师及时填写住院患者医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类医院感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。 3、负责本科室医院感染的监测、登记、

9、报告和控制工作，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。4.督促本科室人员严格执行落实无菌操作技术规范，督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况，研究存在问题，并及时采取有效控制措施。5.指导本科室合理使用抗菌药物；力争抗生素使用率在50%以下；使用抗生素患者的病原学送检率达标。6.发现医院感染病例时，督促本科室医师及时留取标本作病原学检查、药敏试验并做好上报工作；发现医院感染暴发流行时，及时向医院感染管理科报告，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。7.按照医院感染管理质量控制与持续改进工作手册标准，及时记录本科室感染控制方面的问题、整改措施

10、以及整改效果评价。8.配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测和环境卫生学及消毒灭菌效果监测等工作。9.严格消毒剂的使用管理，并做好相应记录。10.组织本科室预防控制医院感染知识的培训工作。11.保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的管理。(十一) 医务人员的职责：1.医务人员为医院感染管理执行具体工作的直接责任人。2.贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。3.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。4.掌握医院感染诊断标准，对医院感染病例能及时做出诊断。5.发现医院感染病例，及时送病原菌检验以及药敏试验，并按规定进行报告。6.发现有医院感染流行趋

11、势或暴发时，应按规定及时报告。7.积极参加医院组织的医院感染知识培训。8.遵循手卫生管理，加强医院感染等职业卫生防护，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。9.严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。 10.保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的管理。附罚则：各级医院感染管理人员要切实履行自己在医院感染管理中职责，若有违反，有下列情形之一者，对主要负责人和直接责任人在职称晋升、评先、评优等方面实施“一票否决”，并根据情节轻重给予降级或者撤职的行政处分：（1）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范。（2）未指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作。（3）违

12、反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范。（4）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范。（5）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证件进行审核。（6）发生因医疗废物管理不当导致传染病传播或者环境污染事故，或者有证据证明可能发生传染病传播或者环境污染事故。（7）造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的。二、医院感染培训制度为提高全院医务人员医院感染管理意识，有效主动地预防和控制医院感染，保证医疗安全；保障自身的职业安全。特制定医院感染培训制度。医院感染管理科会同教育科对医院感染三级管理组织成员、全院医务人员、工勤人员进行医院感染管理相关知识的培训。培训内容：医护人员：医院感染管理办法、医院感染

13、管理组织建设、医院感染管理责任制度、医院感染病例监测、报告与控制制度、医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度、抗菌药物合理应用管理制度、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量制度、消毒隔离制度、消毒药械管理制度、一次性医疗用品管理制度、无菌技术操作规范、生物安全管理制度、医疗废物管理制度、医务人员职业卫生防护制度、医院感染质量控制与考评制度、手卫生管理制度、多重耐药菌医院感染预防与控制制度等和医院感染管理的相关法律、法规、规范等。培训时间：除上述指定要求外，对全院工作人员参加院感专业知识培训作如下规定：1、医院感染管理专职人员每年至少参加一次省级以上专业培训，每年不少于15学时。2、

14、医院感染管理组织（三级网络）成员以及来院工作3年以下（包括3年）的医护人员每年需接受不少于9学时专业培训（全年至少参加3次培训）。3、医务人员接受医院感染管理相关知识培训，每年不少于6学时（全年至少参加2次培训），新上岗人员、进修生、实习生岗前培训不少于3学时，考试合格方可上岗。4、医务人员外出进修学习、产假、病事假在一年以内（半年以上）的医护人员至少参加一次专业培训。5、行政后勤人员每年至少参加一次专业培训。6、特殊岗位的从业人员（如内镜中心）需根据国家相关规范要求进行培训取得上岗证后方可上岗。三、重点部位的医院感染管理制度（一）下呼吸道感染1、建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并

15、落实。2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，每日开窗通风至少3次（每次15-30分钟），定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。4、积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程。5、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换（一般情

16、况下每周更换12次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。6、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换。7、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。8、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。9、医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤有破损必须戴双层

17、手套），对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。10、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。（二）泌尿道感染1、建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并落实。2、严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行。3、选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管（尽可能避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉。4、维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅。5、采集尿标本作培养时，应在导尿管

18、远端接口处用无菌空针抽取尿液。6、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水或1000mg/L碘伏清洗尿道外口，鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上；每周更换导尿管，若阻塞应立即更换。7、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。8、严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。（三）手术部位感染1、建立控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并落实；2、手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。3、出入手术室应当严格遵循手

19、术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换。 4、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。5、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。6、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口

20、、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施。7、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。8、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤。9、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。10、遵循抗菌药物临床使用指导原则和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。（四）导管相关性血流感染1、建立控制导管相关性血流感染的规章制度和技术操作规程并落实。2、严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用，并尽早

21、拔除。一次性使用导管不得重复使用；3、医务人员应掌握有关血管内导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的使用、插入方法、维护以及相关感染的控制方法，接受相关知识培训，操作中严格执行无菌操作规程和手卫生，接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。4、严格消毒穿刺部位的皮肤。选择合适的导管，尽量使用单腔导管和抗微生物药物包裹的导管；中心静脉插管应尽量选用锁骨下静脉，外周静脉插管应尽量选用上肢静脉。5、妥善固定导管，妥善处置穿刺部位皮肤，保持局部皮肤清洁，当覆盖纱布或覆膜变湿、污染时应及时更换；6、三通锁闭保持清洁。输液管更换频率不宜过勤，除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时才更换。7、开展

22、导管相关性血流感染的监测（发病率、病原菌及其耐药性）、分析与反馈。密切观察病情，一旦出现感染征象，应立即拔除导管，严禁原位更换导管。8、积极治疗和处理患者原发感染病灶。（五）胃肠道感染1、建立控制胃肠道感染的规章制度和技术操作规程并落实。2、按卫生学标准制定食物采购、保管、烹调和往病房输送、分发的相关制度，严格管理并落实；乳汁污染是引起新生儿腹泻的重要因素，应注意无菌操作收集和储存乳汁。3、肠道疾病流行期间（每年5月1日10月31日）应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养（至少间隔24小时以上）

23、阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离。4、工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离食物处理或与病人直接接触的岗位；当临床症状消失和2次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性后，再回原岗位工作。5、实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程；胃肠减压管、鼻饲管等应一人一用一消毒。6、严格执行手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。7、合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用。加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻即应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻。8、加强病人粪便等排泄物管理

24、。病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。（六）皮肤软组织感染1、疖、痈、蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎 锻炼身体，增强体质，及早治疗糖尿病等。注意个人卫生，常洗头、洗澡，衣服宽松，减少皮肤摩擦和刺激。积极治疗皮肤病，减少抓破损伤。注意皮肤出现的浅表伤口，防止继发感染。及时处理体表软组织的损伤，积极治疗原发病，如扁桃体炎、龋齿及手足癣感染。对住院的危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止褥疮产生。 2、新生儿皮下坏疽 新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换其体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源

25、。 3、褥疮 预防方法有：1、避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处和支持身体空隙处；2、尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；3、增进局部血液循环，对于易发生褥疮的病人应经常检查受压部位；4、增加营养摄入，增强体质。 4、烧伤感染(1)加强感染监控 有效的监控措施包括对有细菌定植的病人的病情进行监控，做到及时送创面分泌物培养；环境卫生学监控。成立感染监控小组，及时地发布细菌感染发生状况和药敏结果；临床治疗及时分析评估，以指导临床合理用药。 (2)严格无菌隔离措施 准备有消毒隔离条件的病房，最好是单间，做好床旁隔离，减少或防止细菌的入侵；静脉输液时，避免或尽量远离创面做静脉切开；注意妥善保护创口

26、，及时更换渗湿的敷料；采用屏障护理技术，防止经污染物传播病原菌；消除来自饮食中的潜在病原菌 ；病房器具专用；工作人员接触病人前后严格执行洗手、换衣、戴手套制度；实行终末消毒制度。四、重点部门的医院感染预防与控制制度（一）感染疾病科感染疾病科门诊应达到以下要求：1、设置独立的挂号收费室、呼吸道(发热) 、结核病、肝病和肠道疾病等患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间、处置室和抢救室等。 2、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施,安装非手触式水龙头。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后,应严格执行手卫生管理,必要时戴手套。 3、安排

27、专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作,及时、准确报告传染病,并规范记录内容。 4、根据病原体传播途径,采取相应的消毒隔离措施,为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。 5、保持室内清洁卫生,加强诊室通风,常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒,遇污染时及时消毒。 6、按照医疗废物管理条例规范处置医疗废物。感染疾病科病房应达到以下要求：1、感染疾病科病房的设置应相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出。2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确。3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病

28、人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置。4、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。5、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。7、保持病室清洁卫生，加

29、强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。8、严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。必须留陪时，应由床位医师签署书面“同意”意见，必要时穿隔离衣等。9、认真做好消毒效果监测工作。10、认真执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则和安徽医科大学附属巢湖医院抗菌药物实施细则。（二）血液净化中心1、血透室的布局应符合医院感染管理的相关要求，并配备符合手卫生规范的基本设施。2、工作人员进入血透室时应穿工作服、换工作鞋。对患者进行有创诊断和治疗操作时应戴口罩及工作帽，必要时戴手套。对不同患者进行操作，必须更换手套。3、医务人员应严格遵守无菌技术操作规范和手卫

30、生规范，按医务人员手卫生规范要求配备手卫生设施，避免相关感染的发生。4、工作人员应严格执行标准预防原则，避免发生职业暴露。5、新病人首次透析前，常规检查乙肝标志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）、丙肝抗体（抗HCV）、艾滋病毒抗体及梅毒螺旋体抗体。对于HbsAg、HbsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙型肝炎疫苗的接种。对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV、RNA及肝功能指标的检测。维持性血液透析的患者应每半年进行一次上述经血传播疾病标志物复查，慢性乙型肝炎感染患者可每年进行上述感染指标的复查。急诊透析病人没有上述检测结果时，应在透析前留取血标本进

31、行上述监测，使用急诊透析机，透析结束后进行终末消毒，透析器和管路须一次性使用。6、透析区应划分普通病人治疗区和隔离病人治疗区。感染病人应实施隔离分区或分机透析，所用物品及护理人员相对固定。7、血透室必须对每一台透析机进行编号，患者使用的透析机最好相对固定，并作好记录。8、血透室所有的医疗废水（包括排出的透析液）应排入医院污水处理系统。9、医疗废物按要求处理。10、透析区应保持空气新鲜，配备空气消毒设备，每日进行有效的空气消毒。地面、台面和物体表面每日下班后湿式打扫，如遇污染随时消毒。每季度作空气、物表、医务人员手，每月对透析用水进行细菌培养，发现问题及时解决。11、工作人员应每年检测经血传播疾

32、病的各项指标。必要时进行预防接种。患乙型肝炎或携带HBsAg及丙肝抗体阳性的工作人员应调离血液透析室。12、每次透析结束应更换床单、被套，对透析区内所有物品表面及地面进行清洁或消毒。13、透析器复用应严格按照卫生部血液透析器复用操作规范执行。14、发生医院感染暴发、聚集时应根据医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范的相关规定进行处置、上报。15、购入及应用的消毒剂应符合国家相关要求并正确使用。16、对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书；每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液的残留量，确定在安全范围内；透析机使用后进行有效的水路消毒，水路中消毒液残留量必须

33、小于允许值。17、严格执行一次性物品使用的规章制度；弃去的透析器、血路管、穿刺针要按照规定进行登记，严格按照医疗废物管理制度执行。18、透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲、隔日使用需要重新消毒。浓缩透析液在有效期内使用；肝素、促红素等药物现配现用。19、血透室细菌污染相关监测表-1：血透室细菌污染相关监测监测项目监测频次正常值透析用水每月透析用水供水管路上细菌数200cfu/ml透析液每月透析液进入透析器前细菌数200cfu/ml医务人员手每季度细菌数10cfu/c透析室空气每季度细菌数4cfu/（5min直径9cm平皿）物体表面每季度细菌数10cfu/c（三）产科1、布局合理，严

34、格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。2、产房相对独立，周围环境清洁、无污染源；应与母婴同室相邻近，便于管理。3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。5、配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表

35、面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。6、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。7、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。8、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。9、医务人员严格遵循标准预防，做好职业防护。（四）母婴同室1、每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6

36、.5平方米，每张婴儿床位使用面积0.5-1平方米；2、母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。3、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触；遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头；哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。5、婴儿沐浴室的温度应保持在25左右，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。6、感染婴儿使用一次性尿布，用后按照感染性废物处置，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。7、

37、严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者、陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。（五）新生儿病房1、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管理。2、每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍；有陪护病室应当一房一患，净使用面积不低于12平方米。3、病房(室)入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。4、新

38、生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清洁、消毒，勤换勤洗，保持臀部干燥。5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存。6、配奶器具必须保持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一消毒。7、新生儿病房（室）室温应保持在22-24，相对湿度为5565%；保持室内空气清新，每日通风不少于2次，每次1530分钟。按类环境要求配备空气消毒装置，坚持每日清洁消毒制度，地面湿式清扫。8、传染病或疑似患儿应安置在隔离病房，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末

39、消毒。 （六）重症医学科1、独立设置，位置适宜，布局流程合理，内设治疗室（区）监护区、医护人员生活办公区和污物处理区。各区域划分明确，严格管理，必须配备非手触式流动水洗手、速干手消毒剂等设施。2、监护区以设置单间病房为宜，或至少配备2个以上单间病房，根据需要配备负压病房；若为大病房每床使用面积不少于9.5平方米，并以床幔相隔。配备空气净化装置，保持环境整洁，空气新鲜，通风和采光良好。3、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染。4、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者

40、暂不得进入。严格执行无菌技术操作规程和手卫生。有条件的，治疗区可配备净化工作台。5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。6、加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。8、不设陪客。严格探视制度，探视仅限制1人。特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。（七）手术室、麻醉科1、手术室的管理人员

41、、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。2、建筑布局应当符合功能流程和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。4、手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：（1）配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。擦手毛巾一人一用一灭菌

42、，戴手套前后应洗手及手消毒。（2）手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。（3）手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5m。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。（4）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。（5）手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性；（6）接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。5、医

43、务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：（1）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。（2）实施外科洗手的人员，洗手后只能触及无菌物品和无菌区域。（3）在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。（4）严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中

44、应当关闭，尽量减少人员的出入。（5）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术部工作。6、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。（3）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。（4）获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。

45、（5）进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。（6）病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。（7）手术部工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。7、手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。8、患者手

46、术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照传染病防治法有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。9、实施器官移植或骨髓移植等手术，需要在一级特别净化手术室进行。净化手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级应符合医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333-2002）的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。10、洁净手术部的管理应当达到以下基本

47、要求：（1）进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服。（2）洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。（3）医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。（4）洁净手术室温度应在2025；相对湿度为40%60%；噪声为4050分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（、级8Pa；、级5Pa；洁净区对非洁净区10Pa）。（5）洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启。（6）洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟。（7）洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录。（8）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独